慢性肾炎的临床特点为起病隐匿,病程冗长,可以有一段时间的无症状期,尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿或管型尿,大多数患者有程度不等的水肿、高血压及肾功能损害。本病常呈缓慢进展性,治疗较为棘手,预后较差；若病情逐渐发展至慢性肾炎晚期,由于肾单位不断被毁损,使剩余的肾单位越来越少,纤维组织增生,肾萎缩,最终导致肾功能衰竭。教授从医30多年,在治疗慢性肾炎的实践中积累了丰富的临床经验,现介绍如下。
1 对病因病机的认识
教授认为,外邪侵袭是本病的主要诱发因素。外感之邪伤及脏腑,以致肺、脾、肾功能失调,导致水液代谢紊乱。如风邪外袭,肺失通调；湿毒浸淫,脾气受困；湿热内盛,三焦壅滞等。多数患者在患病期间或治疗中常因外感而使本病反复或加重。 脏腑虚损是本病的病理基础,其中以脾肾虚弱致病者较为常见。因饮食失调,劳倦太过,伤及脾胃；或生育不节,房劳过度,肾精亏耗。脾虚而后天之本不充,日久及肾,肾虚温煦滋养失职,必使脾气匮乏,两者常相互为患,不能截然分开。无论外邪伤及脏腑或脏腑本身虚损,均可致肺、脾、肾三脏功能障碍。若肺不通调、脾不转输、肾失开合,则可致膀胱气化无权,三焦水道不通,水液代谢障碍而发生水肿。脾主运化,肾主藏精,若脾失运化,肾失封藏,则精微下注,而成蛋白尿。脾失健运,则水液停聚,郁而化热,湿热伤及肾络；或肾阴不足,虚热上扰,肾络受损,则出现血尿。肾阴亏耗,水不涵木,肝阳上亢,则出现眩晕。水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物,其阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿,并使病情迁延不愈。
2 辨证论治
教授认为,慢性肾炎主要以正虚为本,邪实为标,应标本结合进行辨证治疗。正虚以肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚为多见；邪实以外感证、水湿证、湿热证、血瘀证及湿浊证常见。根据“实则泻之”、“虚则补之”的原则,或以扶正为主,或以驱邪为主,或标本兼治。
2.1 肺肾气虚证
本证多见于慢性肾炎普通型或急性发作期,临床以浮肿、蛋白尿、血尿为主要表现。证见面色萎黄,面浮肢肿,少气乏力,语声低微,肢体困倦,易感冒,腰脊酸痛,尿量减少,舌淡,苔白润、有齿痕,脉细弱。治法：补肺益肾。方以玉屏风散加减：黄芪18 g,白术15 g,防风12 g,女贞子15 g,黄精12 g,茯苓15 g,生地黄15 g。加减：若腹部胀满者,加大腹皮12 g、泽泻15 g、车前15 g,服药后小便仍不利者,加葶苈子12 g、牵牛子10 g；纳差者,加炒麦芽15 g；夜尿频繁者,加金樱子15 g、菟丝子12 g、山茱萸12 g；血尿者,加白茅根18 g、蒲黄10 g等。
2.2 脾肾阳虚证
本证多见于慢性肾炎肾病综合征,临床见大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症。证见面色白,浮肿明显,畏寒肢冷,腰脊酸痛或胫酸腿软,神疲,纳呆或便溏,男子性功能失常(遗精、阳痿、早泄)或女子月经失调,少尿,舌嫩淡胖、有齿痕,脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾。方以阳和汤加减：炙麻黄5 g,干姜12 g,干地黄15 g,肉桂3 g,白芥子6 g,黄芪18 g,茯苓15 g,泽泻15 g。加减：若脾虚明显者,重用黄芪30 g,加党参15 g；有腹水,可用五皮饮加减；若瘀血明显,加丹参15 g、泽兰12 g、益母草15 g。
2.3 肝肾阴虚证
本证多见于慢性肾炎伴严重高血压者。证见目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热,口干咽燥,腰脊酸痛,梦遗或月经失调,舌红,少苔,脉弦细或细数。治法：滋补肝肾。方以二至丸合六味地黄汤加减：生地黄18 g,山药15 g,山茱萸12 g,白芍15 g,泽泻15 g,茯苓18 g,女贞子15 g,墨旱莲12 g,何首乌15 g,天麻12 g,钩藤12 g。加减：伴肝阳上亢,头痛头晕、急躁、夜寐不安者,加天麻10 g、钩藤15 g等；男子遗精或滑精,女子白带增多者,加金樱子15 g、芡实15 g、石韦10 g；血尿者,加白茅根15 g、茜草根15 g等；咽痛者,加玄参12 g、板蓝根15 g等；大便干者,加大黄6 g。
2.4 气阴两虚证
本证位在肺肾,属临床无症状期,可仅见镜下蛋白尿、血尿。证见面色无华,少气乏力,易感冒,午后低热,或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽部黯红,舌质偏红,少苔,脉细或弱。治法：益气养阴。方以生脉散加减：太子参18 g,麦门冬12 g,龟甲(先煎)15 g,女贞子12 g,生地黄15 g,山茱萸12 g,黄芪18 g。加减：若咽痛日久、咽喉黯红者加沙参15 g、麦冬12 g、桃仁10 g、赤芍12 g；纳呆加砂仁6 g、木香12 g、枳壳12 g。
2.5 邪实证
外感风寒证用荆防败毒散加减；外感风热证用银翘汤加减；水湿证用五苓散或济生肾气丸或真武汤加减；湿浊证用藿朴夏苓汤加减；湿热证见皮肤疖肿、疮疡者选用五味消毒饮加减；湿热在上焦证用银翘散合千金苇茎汤加减；湿热在中焦证用黄连温胆汤加减；湿热在下焦证用八正散加减；血瘀证用桃红四物汤加减。
3 临证特点
3.1 注重健脾补肾
慢性肾炎病程长,在病机上多表现为本虚标实、虚实夹杂。其正虚主要有肺、脾、肾虚的不同,而以脾肾不足为关键,脾虚是慢性肾炎发病及病机演变的重要环节,肾虚是慢性肾炎演变与转归的必然结果。正如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满,皆属于脾。”《金匮要略》曰：“水之为病,其脉沉小,属少阴。”另外,脾肾亏虚,精微下注,则致尿浊；脾气亏虚,失却运化,水湿内停,湿邪郁久化热,湿热伤络,或脾肾亏虚,失其摄纳之职,则可见尿血。杨教授临证以补益脾肾为法,临床多选用四君子汤、肾气丸加减。若仅以气虚为主,常选太子参、党参、黄芪、山药、白术、薏苡仁、茯苓、泽泻等；脾肾气虚日久则导致阳虚,而见畏寒、大便溏泄,常选用仙茅、淫羊藿、肉桂等；若以肾阴不足为主,证见口干、五心烦热、舌红、少苔,多选女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸等。并嘱咐患者劳逸有度,以免造成脏腑虚损更甚。
3.2 重视清热利湿
湿热是慢性肾炎发病的一个重要因素。慢性肾炎多表现为水肿,《诸病源候论》所载“身体虚肿,喘息上气,小便黄涩”即是因虚致水,水湿郁而化热的湿热之证。另外,湿热壅滞上焦,肺卫失宣,故易外感；若湿热壅滞中焦,脾不健运,则神疲乏力、纳呆、腹泻腹痛；若湿热壅滞,脉络不通,则腰膝酸痛；湿热下注膀胱,则尿少而黄,或尿频、尿急、尿痛；湿热壅滞于肾,肾失封藏,精微下流,则导致尿浊；湿热灼伤脉络,则见尿血。若湿热水肿明显者,多选用疏凿饮子加减,药用泽泻、槟榔、茯苓皮、赤小豆；若外感兼有湿热者,多选用疏风清热利湿之品,药用金银花、连翘、黄芩、黄连、鱼腥草、板蓝根等；表现为腰痛、水肿者,多选用四妙散加减,药用苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓等；若表现为中焦湿热,证见腹泻腹痛、纳呆呕恶、口渴欲饮、肛门灼热、大便烂等湿热之象,多加用白头翁汤或葛根芩连汤加减,药选黄柏、苦参、白头翁等；当患者表现为尿频、尿急、尿痛,伴口苦口干不欲饮、舌红、苔黄腻,脉滑等一派湿热下注之象,可在原治疗基础上,加八正散加减,药用瞿麦、扁蓄、鱼腥草、车前、灯心草等清热利湿通淋；若湿热表现以尿浊为主者,临床多选用石韦、鹿衔草、车前等；若表现以尿血为主者,多选用栀子、车前、白茅根、茜草根等。
3.3 活血化瘀贯穿始终
瘀血是慢性肾炎的主要发病因素,贯穿于整个慢性肾炎的病程中,只是程度不同。一方面因虚致瘀,气为血帅,气行则血行,气虚则血滞,气血推行不利,血络必有瘀阻,正如《读医随笔·虚实补泻论》说：“叶天士谓久病必治络,其所谓病久气血推行不利,血络之中,必有瘀凝,故致病气缠延不去,疏其血络则病气可尽也。”若气虚日久阳虚,则见寒从内生,寒凝血脉而涩滞不畅；另一方面,湿浊、湿热阻遏气机,妨碍血行,也会导致瘀血,或湿热伤络,迫血外出,亦造成瘀血。瘀血在临床上常表现为面色晦黯或黧黑,腰部刺痛,肌肤甲错或麻木,舌黯有瘀斑,脉细涩。另外,水肿、尿血也与瘀血密切相关,正如《素问· 调经论》云：“瘀血不去,其水乃成……污秽之血为血瘀。”临床上,杨教授常选用当归补血汤合桃红四物汤加减。方中黄芪益气健脾；杜仲、桑寄生、黄精、女贞子、墨旱莲补肾养阴；桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血化瘀。若水肿显著者,加益母草、泽兰、丹参等,取其活血利水；若尿血者,可在方中加用田七、牡丹皮、琥珀末等,取其活血止血之功。
3.4 衷中参西
慢性肾炎稳定期免疫功能低下,并可导致感染,加重病情,临床可辨证选用有免疫增强作用的中药,如人参、黄芪、党参、甘草、白术、茯苓、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、仙茅等。
慢性肾炎急性发作期免疫功能常表现为亢进,此时选用黄芩、苦参、火把花根等,可抑制体液及细胞免疫反应,使病变减轻。另外,慢性肾炎患者多伴有高凝状态,可加重肾脏损害。研究表明,中药在改善血流变方面有极大的优势,不仅疗效确切,而且不良反应少,可长期使用。临证常选用的药物有：丹参、田七、桃仁、红花、毛冬青、当归等,均获得很好的治疗效果。另外,研究还表明,大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参等可抑制肾小球系膜细胞和系膜基质增生,改善患者体内高凝状态,清除自由基,防止钙超载,减轻肾脏损害等。杨教授在治疗慢性肾炎的过程中,常在汤药中重用黄芪、丹参；成药常选用大黄胶囊及各种冬虫夏草制剂,以共同起到延缓慢性肾衰的功效。若患者出现外感及其他感染,则补益药物应暂停,先解表或控制感染,等病情稳定再用补益药物。
4 典型病例
患者,女,25岁,职员,2007年12月初诊。患者2个月来无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿,伴有小便减少,曾在某院查尿常规：蛋白(+++)。诊为“慢性肾炎”,口服雷公藤等药物治疗,病情反复,为求进一步治疗,来本院就诊。现证：患者神清,精神疲倦,面色萎黄,少气乏力,颜面及双下肢中度浮肿,双侧腰部隐痛,劳累后尤甚,胃纳差,口干苦,小便黄,大便干,舌淡黯、边有齿痕,苔黄腻,脉沉细。查体：神志清楚,面色萎黄浮肿,营养较差,对答合理,双下肢中度浮肿,余无异常。尿常规示：蛋白(+++),24 h尿蛋白定量为2.8 g。血生化：尿素氮8.7 mmol/L,肌酐176 μmol/L。中医诊断：水肿(脾肾气虚,湿热瘀阻)；西医诊断：慢性肾小球肾炎。以“急则治其标”原则,治以益气利水消肿。西药以速尿20 mg,2次/d,口服1周。中药以四君子汤合五苓散加减。处方：黄芪15 g,白术15 g,茯苓12 g,党参15 g,猪苓12 g,泽泻12 g,车前18 g,茵陈15 g,桃仁10 g,泽兰12 g,生甘草6 g。每日1剂,水煎服。同时给予益肾灵1包,3次/d；通脉口服液1支,2次/d。并嘱患者平时注意避风寒,防止过度劳累,低盐饮食,控制饮水量。
治疗2周后,患者精神有所好转,颜面及双下肢浮肿明显减轻,双侧腰部隐痛,胃纳差,食后腹胀,少许口干口苦,二便已调,舌淡黯,苔黄白腻,脉沉细。复查尿常规：蛋白(++)。考虑患者水湿较重,应加强健脾利水之力,在原方基础上,加用薏苡仁12 g、大腹皮10 g、鱼腥草15 g、白花蛇舌草15 g,中成药用法守前。治疗4周后,患者精神可,无颜面及双下肢浮肿,但仍有双侧腰部隐痛,胃纳明显改善,少许口干,二便调,舌黯红,苔薄白,脉细。复查尿常规：蛋白(+)；24 h尿蛋白定量为1.8 g。血生化：尿素氮6.5 mmol/L；肌酐155 μmol/L。考虑患者目前以肾阴虚兼瘀为主,改用二至丸合六味地黄汤、桃红四物汤加减：女贞子15 g,墨旱莲15 g,山药15 g,山茱萸15 g,茯苓12 g,干地黄12 g,桃仁10 g,红花6 g,赤芍12 g,丹参12 g,甘草3 g。中成药守前。治疗6周后,患者精神佳,无颜面及双下肢浮肿,双侧腰部隐痛明显减轻,纳可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细。复查尿常规：蛋白(-),24 h尿蛋白0.6 g。血尿素氮、肌酐均正常。续用中药汤剂及中成药调理,坚持门诊治疗1年,患者无明显不适,各项检查无异常,病情稳定,未见复发。
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