切不可一见神昏,便谓内陷心包

赵绍琴教授说：辨治温病必须分清卫、气、营、血，不可稍有差忒。神昏一证，在卫、气、营、血各个阶段均可出现，由于病位不同，病机亦异，治法更大相径庭。必须根据脉、舌、色、症，全面分析，切不可一见神昏，便谓内陷心包而从营血论治。赵氏在《温病证治发微》中对神昏一证在卫、气、营、血四个阶段的论述如下：

一、邪在卫分

卫分证之神昏，多由肺卫郁闭所致。温热、暑湿邪气客于肺卫，不得外解，反逼入里，肺卫失宣，气机闭塞，内热一时猛增，扰乱神明，故而神志昏迷。

1、温热在卫：症见发热，微恶风寒，头痛，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数。治当轻清宣泄，用辛凉平剂银翘散加减即可；所谓“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺卫宣通，气机通畅，郁热疏解，微汗而愈。此即“在卫汗之可也”。

若邪在肺卫，误用寒凉，凝涩气机，郁闭益甚，郁热无外达之机，势必内迫而扰心神，神识遂致不清，或时清时昏。此时虽现神昏，邪热仍在肺卫，尚未深入气、营，临床常见：高热、无汗、舌苔白、质边尖红，或浮罩微黄，脉来浮数。治疗仍须辛凉轻清，宣泄肺卫为主，开其郁闷，邪热外达，神志即能转清。切忌早投清心凉营，或投“三宝”及大剂寒凉，否则寒凉凝滞，气机愈闭，热邪内迫，病必加重。

2、暑湿在卫：暑性炎上，湿性弥漫，暑湿相合，氤氲郁遏，内蒙清窍，可见沉困嗜睡，神识模糊，状若昏蒙，或时清时昧。本证多发于夏秋之交，天暑下迫，地湿上蒸，湿热互阻。若湿热闭郁上焦，则伴见身热不扬，恶寒身重肢倦，但头汗出，胸脘痞满，口淡便溏，苔白腻，脉濡缓。治宜宣化上焦，辛开苦降法，方如三仁汤、藿香正气散之类。若湿热郁阻三焦，则伴见周身楚楚，漾漾泛呕，便通而不畅，溲短而黄赤。治当辛开其郁，以利三焦，苦燥其湿，分消走泄。方如：

     白蒺藜10克      半夏10克      杏仁10克     佩兰叶（后下）12克

     炒苡仁12克   赤茯苓12克    滑石12克      白芷（后下）3克

黄连粉（冲）3克    厚朴6克     白蔻仁（研冲）2克

若外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，伴见身热，恶寒无汗，头晕沉重，呕吐胸闷，舌苔白腻水滑，脉濡滑，按之软弱，治宜辛香宣透法，可用新加香薷饮化裁。

暑湿在卫，出现昏迷，不必惊慌，但当以法治之，使湿热分清而解，神识随之而清。唯其用药，大忌寒凉及“三宝”之属，以湿为阴邪，寒则凝涩，气机愈闭，恐病深难解矣。

二、邪在气分

病至气分阶段，热邪炽盛，气热熏蒸，上迫心包而致神昏。此属正盛邪实，临床常见两证，须分途调治。

1、阳明热炽：无形之热上蒸外达，症见壮热，口渴引饮，头痛有汗，舌红，苔黄糙老且干，六脉洪数。邪热炽盛，熏蒸心包，内扰心神，则烦躁不安，神识不清，甚至昏迷不醒。当急以辛寒重剂清阳明无形散漫之热，用白虎汤达热出表，使内郁之邪热外达，则神识自清。若气分之热不能外达而内迫入里，波及营分；或因素体阴虚，气分之热未罢，营中之热复起，酿成气营两燔，而致神志不清者亦属多见。临床表现除气分热盛之证外，兼见神昏，舌绛、尖部起剌，或皮肤斑点隐隐。此时急当清气热，凉营阴，使入营之热透出气分而解，方如加减玉女煎之类。

2、阳明腑实：此属胃家实。邪热炼肠中糟粕成燥屎，热与燥屎内结肠腑，腑气因而不通，郁热上蒸，扰乱神明，心包受邪，故见神昏，甚则谵语，或喃喃自语，同时必伴见腹满胀痛拒按，手足汗出，大便数日未通或见下利稀水，气味恶臭，舌苔老黄糙厚，甚则焦黑起芒剌，脉沉实有力。治当釜底抽薪，急下存阴。热浊得泄，心包之证方能缓解，可用承气汤之类，随证化裁。此类神昏谵语，一经攻下，神志很快便可转清，以舌苔变薄、舌质由绛转红或淡红为邪去标志，故可单纯攻下，而与营分无涉也。

三、邪在营分

热邪深入营分，内闭心包，邪热扰心，神明内乱，则神昏为必有之证。临床常见两种类型：一为热陷心包；二为热伤营阴。

1、热陷心包：此为热邪炽盛，营阴重伤，灼津为痰，痰热蒙蔽心包，堵塞心窍而致神昏。叶氏谓“其人平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。此指温邪热势极盛，复因素体心虚有痰，卫分之邪未解而突然陷入心包，导致神昏。

热陷心包，来势迅猛，热势深重，症见身热灼手，神昏谵语而昏愦不语，舌蹇肢厥，舌质纯绛，鲜泽无苔，或有黄燥苔，脉沉，按之细滑数。治以清心开窍为主，方用清宫汤送服“三宝”。热势重者用安宫牛黄丸，痰郁重者用至宝丹，动风且便干者用紫雪丹。

2、热伤营阴：这是营分证候的主要类型。病邪从卫分经过气分渐次入营，一般病程较长，以营热阴伤为主要表现。症见身热夜甚，心烦不寐，口干不渴，时有谵语，或神识不清，舌绛少苔，脉来沉而细数，治疗当以清营养阴为主，佐以透热转气之法。药用甘寒、咸寒以养阴清热凉营，必须加入宣畅气机之品使入营之热转出气分而解。方如清营汤。

透热转气是治疗营分证的关键。叶天士说：“入营犹可透热转气”，意为使营分之热透出气分而解。清营汤中用银花、连翘、竹叶，即具透热转气之功。此为邪热初入营分而设，临床病情万变，实难执一而治。兼有湿阻、食滞、痰蒙、瘀血，或过用寒凉，或早投滋腻，或滥施温补，皆可导致气机不畅，妨碍营热外达。必须针对不同的病机、病证，选用不同的药物，以疏通气机，才能使营分之热透出气分而解。

四、邪在血分

心主血，温病邪热深入血分，更易扰乱心神，引起神昏。血分的病变主要表现为耗血（真阴亏损）和动血（血热妄行），后者如疫毒痢。

1、真阴亏损：温病后期，热邪深入下焦，肝肾之阴大伤，出现水不涵木，虚风内动之重证。临床表现为：神识昏沉不清，四肢肌肉蠕动或震颤不能自持，心中大动，时时喘喝欲脱，脉入沉位，虚细无力，或细小弦急，舌瘦干裂，甚则龟裂且剥。此属温邪久羁，肝肾之阴大伤，肾水不能上济于心，心阴亏而心神失养。治当滋阴清热，潜阳熄风。方如加减复脉汤、三甲复脉汤或大小定风珠加减。

2、疫毒痢：感受时疫毒邪，热毒壅滞肠道，腐败脂膜，燔灼气血，上攻神明，从而发为气血同病的疫毒痢。本病发病急骤，尤多见于小儿。症见壮热口渴，头痛烦躁，甚至昏迷痉厥，胸满不食，恶心呕吐，腹痛剧烈，频下脓血，或纯红、纯紫恶血，后重特甚，舌红绛，苔黄燥，脉滑数或疾。临床亦常见下痢不甚，仅以神志症状为主者，症见神昏谵语，腹胀如鼓，喘逆气呛，舌绛苔干，脉弦数或沉疾。治当清热解毒，清心开窍，凉血止痢，方用白头翁汤合犀角地黄汤，另服至宝丹。若痉厥抽搐，可用紫雪丹。

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