肾着汤证治集要

[组成] 甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两

[用法] 原方四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。（现代用法：水煎服。）

[功用] 暖土胜湿。

[主治] 寒湿所伤之肾著病。身重腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不作渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。

[案例]

1.足痛

陆，24岁。饱食则哕，是为胃病。两足骨骱皆痛，阳明胃脘不司束筋骨，故痛，议转施阳气法，苓姜术甘汤。（潘毕信等.2000.叶天士医案大全.上海：上海中医药大学出版社）

〔按〕脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，运化腐熟功能失常，故见饮食则哕，又气血不足，则筋脉失养。经曰：邪之所凑，其气必虚。正气不足，寒湿易于侵袭，痹阻两足，不通则痛。故投苓姜术甘汤以温中补虚，散寒除湿。俾寒湿去则阳气通，气血调则疼痛止。

2.尿频、遗精

某男，73岁，武士，平生小便频数，腰冷如坐水中，着厚衣覆盖而坐，精液不自禁时泄，久治无效，如此已十余年矣。余诊之，心下悸，即与甘姜苓术汤痊愈。（矢数道明.1983.临床应用汉方处方解说.北京：人民卫生出版社）

〔按〕古稀之年，脾肾皆虚，脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职。且寒湿之邪浸渍，故见腰部冷痛，小便频数及滑精遗泄等症。因病程较久，难期速效，故投本方培补中土，以资化源，俾脾旺则肾气亦旺：若于方中加温肾固涩之品，则其效更佳。

3.腰酸

某男，24岁。初诊主诉：腰酸月余，因腰一圈均酸，且有重坠感，纳少眩晕，脉缓，舌苔薄腻。曾经某医投补中益气之剂无效。改用甘姜苓术汤加生苡仁、炒当归、怀牛膝、桂心燠土以胜水。5剂后复诊：腰酸好转，纳食有增，但感头重眩晕，水饮上冒，拟前方合泽泻汤。5剂服后，诸症痊愈。追访一年，未见复发。（连建伟.2002.金匮方百家医案评议.杭州：浙江科学技术出版社）

〔按〕腰为肾之府，寒湿痹着，阳气不通，故见腰酸重坠，纳少眩晕等症。前医投补中益气之剂，其未效者，因无散寒祛湿之功耳。故改用本方温中补脾，散寒除湿，加桂心温阳散寒，牛膝补肾强腰，当归养血和血，生薏仁助苓、术以祛湿，方药对证，故取效甚速。

4.寒湿伤脾

某男，32岁。肛门流粘液物淋漓不断已3月余。西医肛诊：认为是直肠环状内痔，致使肛门括约肌闭锁不全，诊断为：“肛功能紊乱”。屡进西药无效，服清热燥湿之中药数剂，亦罔效。会诊：见肛门处时有黏液流出，日渐增多，矢气则便出，虽节食数日，亦无济于事。舌质淡苔白，六脉沉细，询之尚有腹部腰际冷重之症。此乃寒温伤脾所致。治宜健脾除湿，温中散寒，以本方加白芍、木香、焦山楂，二剂尽，腹胀腰重如释，肛门处已很少有黏液流出，原方继服3剂，则诸症悉平，随诊2年，未见复发。[于洪钧.1989.肾着汤小议.中医药学报，(3)：37]

〔按〕脾虚不运，湿浊下注，加之寒湿内侵，故见肛门时有黏液流出，而伴腰腹冷痛重坠等症。证非湿热所致，故用西药消炎及中药清热燥湿而罔效。于是，改弦易辙，宗仲景之法，投肾着汤温中补脾，散寒胜湿，加白芍养阴缓急止痛，木香、山楂行气健脾，消食和胃。认证准确，选方得当，故疗效甚佳。

丁某，男，59岁。
　　初诊(1965年9月24 -日)：1954年冬季，因腰及臀部受冻起病，腰部酸痛，遇劳累或拿重物，病必复发。痛甚如折，伸转不利。舌苔薄腻，脉象沉细。证属寒湿之邪，停滞于肾之外府，治当祛寒除湿，益肾温阳，肾着汤加味。
　　炒白术9克，淡干姜6克，茯苓9克，炙甘草3克，桑寄生9克，川续断9克，杜仲9克，川独活6克，制狗脊克，五剂。
　　二诊（9月28日）：腰痛未减，病虽起于受寒，也由于肾亏所致。其痛，每发于天气阴雨或用力过甚之后。脉沉细，苔薄腻。寒湿之邪未祛，肾虚一时难复，原法加味。原方加补骨脂12克。五剂。
　　三诊（10月16日）：以前天气阴雨腰痛必发，近日虽逢雨天，腰痛显著减轻，唯胃纳欠佳。苔薄中微腻，脉象小弦而滑。仍守原法出入。
　　炒白术9克，淡干姜6克，茯苓9克，炙甘草3克，桑寄生9克，川续断9克，陈皮4.5克，川独活6克，狗脊片克，姜半夏9克。五剂。
　　四诊（10月18日）：腰痛已除，偶有小痛，纳谷欠馨。
　　脉象小弦而沉，苔薄腻。此寒湿之邪渐化，脾阳尚未振作，再予温肾健脾之剂。
　　炒党参9克，炒白术9克，茯苓9克，炙甘草3克，杜仲9克，狗脊片9克，川续断9克，陈皮4.5克，广木香克。五剂。
　　按：腰痛病因复杂，《医学心悟》说：“腰痛有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也，肾虚其本也，分标本而治。”虽腰痛未必皆由肾亏，但对慢性腰痛来说，《医学心悟》这段论述是中肯的，所谓“腰为肾之府也”。据先生临床所见，确实多因肾亏而外邪客之，以致气血瘀滞，脉络阻塞而痛作。本倒腰痛已十余年之久，起于受寒之后，劳累则发。舌苔薄腻，脉沉细。所以辨证属于肾亏而寒湿停滞，处方用肾着汤（《金匮要略》方：甘草、白术、干姜、茯苓）祛寒除湿，加独活宣散寒湿且能祛风，加桑寄生、狗脊、杜仲、川断、补骨脂温补肾阳。标本同治，效果易显。

甘草6g  白术6g  干姜12g  茯　　苓12g
　　上4味，以水500ral，煮取300ral，分温3次服。
　　(功效]温阳散寒，健脾渗湿。
　　(主治)
　　主证：寒湿腰痛，腰以下冷重，如坐水中，饮食如故，小便　　自利，口不渴，舌质淡，苔白而润，脉沉细而缓。
　　副证；辗转反侧，行动坐立困难。
　　(临证加减)
　　1．寒湿之邪侵于下焦，症见腹泻多年不愈，伴有腰以下冰　　凉者，本方加猪苓、泽泻，以暖中胜寒水，分别清浊。
　　2．脾肾阳虚之寒湿腰痛，症见腰痛沉重，下肢微水肿，劳　　则汗出，脉沉缓而苔白腻者，若偏肾阳虚则加肉桂、制附子；脾　　阳虚加砂仁、白蔻；挟瘀者，加牛膝。
　　3。脾肾阳虚兼外感风湿，症见腰痛剧烈，全身肌肉酸痛，头痛，行走困难者，合九味羌活汤加减治之。
　　4．上肢痹痛或不举，手腕部水肿，脉浮缓，苔白腻者，加桑枝、桂枝、威灵仙。
　　5．寒湿流注，痹阻下肢经络，症见腰以下掣痛至下肢不能转侧，脉沉紧，苔白腻者，加牛膝、川续断、狗脊、木瓜、地
　　龙、丝瓜络。
　　6．本方证如脉来濡缓者，加独活，以温通督脉之阳，祛风以胜湿；如脉沉细而缓者，加桂枝、制附子，以温阳化气。
　　7．甘姜苓术汤治疗鼻鼽：方药组成为茯苓12g，白术、附片、甘草各lOg，干姜15g，麻黄5g，葱白3节。水煎服。[四川
　　中医，1988，(5)：15J　　注：鼻鼽者，过敏性鼻炎是也。
　　8。《千金》肾着汤：本方加桂心、牛膝、杜仲、泽泻。适应证与本方同。
　　9．本方加当归，治肾着之为病，身体冷，从腰以下痛重者，名甘草散。[圣惠方]
　　10．茯苓、干姜各四两，炙甘草、白术各二钱。上为剀散，每服四钱，水一溢作衄，或脾不和，湿着经络，血流人胃，胃满
　　吐血，名除湿汤。
　　11。茯苓、干姜、泽泻各二两，桂心三两。为粗末，水煎，分三次服，洽腰脊膝脚浮肿不随，名温肾汤。阡金翼方]
　　12。肾着汤辨析：《千金》、《外台》载本方，皆甘草用二两干姜用三两，白术、茯苓用四两；  《肘后方卷四》无方名，用甘
　　草、干姜各二两，茯苓、白术各四两；  《医心方》引僧深方茯苓汤，与《肘后》同。由是观之，《本经》白术、干姜分两错置，盖
　　传写之谬也。，按本方盖变治中焦之理中汤，而为温下焦之剂，其妙在少用甘姜而多用术苓。乃除湿之意居多，可以见也。注家皆
　　以扶土健中释之，非是。令取理中治中焦文，与本条病属下焦文，以相对看，则义自见矣。[椿庭经方辨。日本：日本名著出版社，19773

肾着汤出自《金匮要略》，由甘草、干姜、茯苓、白术4味药组成，具有温脾胜湿的功效。主治寒湿下侵之肾着病。笔者宗此机理，运用于治疗水液代谢失调诸症，疗效满意，兹举例如下。
　　1　水肿
　　赵某，男，47岁，1997年10月22日初诊。患慢性肾炎3年余。曾服用六味地黄丸、附桂八味地黄丸等，尿蛋白一直阳性，近日又增浮肿等症，逐渐加重，前来诊治。诊见：下肢浮肿，按之凹陷，小便量少，伴脘腹胀闷，纳谷不香；便溏每天1～2次，肢倦乏力，舌淡、苔白滑，脉沉无力。B超示：双肾皮质部回声增强，余正常。尿常规：PRO（＋＋），颗粒管型(+)，ERY少许。脉症合参，诊为水肿，证属脾阳虚，运化乏权，水湿内停。治宜温运脾阳，方予肾着汤加味。处方：甘草6 g，干姜8 g，茯苓、白术、党参、泽泻各10 g，白茅根 20 g。水煎服，每天1剂。
　　坚持服药1月，症状大减，但尿检仍呈阳性反应，将干姜量减至3 g，加莲子须6 g，同时服用肾气丸6 g，每天3次。嘱其继续服药。又坚持服用40余天，诸症悉平，尿检正常。继服六味地黄丸巩固治疗，随访至今未复发。
　　按：本例症见神疲乏力，脉沉无力，尿蛋白持续阳性，知乃脾肾两虚所致。前医治肾，何以罔效，又增浮肿?殊不知患病虽在肾，亦有脾阳虚之候，如纳差、便溏、乏力等症。脾阳虚不能运化水谷精微，先天无以充养，运化水湿乏权，则水湿内停。故用肾着汤温健脾阳，加党参助其益气健脾之力，配泽泻、白茅根利水消肿治其标，诸药相合，使脾阳复，饮食得进，化源充足，先天之本得到充养，不治肾肾疾自愈。
　　2　泄泻
　　刘某，男，44岁，1997年4月13日初诊。素有饮食不慎即作泄泻。1周前因食生冷，遂致泄泻，每天6～7次，泻下清稀如水样便，脘腹隐隐作痛，口渴喜热饮，四肢不温，舌淡、苔白腻，脉濡滑。诊为泄泻。证乃脾阳虚，水湿不化，下趋大肠。治宜温脾阳化湿浊，予肾着汤加味。处方：炙甘草9 g，干姜10 g，白术、茯苓各15 g，泽泻20 g，水煎服，每天1剂。
　　服药3剂，腻苔渐化，腹泻减轻，每天2～3次，唯稀软溏便，又予原方加党参15 g，续服5剂后大便成形，每天1次，余症皆瘥。后嘱其用参苓白术丸巩固治疗。
　　按：此例缘于素体脾虚，复受寒邪致使脾阳虚不能腐熟水谷运化精微，水谷停滞，清浊混杂而下，则泄泻作矣。肾着汤暖土胜湿，实乃治疗此疾之良方，加泽泻取其利小便实大便之效。诸药相合，药味虽简，但标本兼治，功专效宏，故取效迅捷。
　　3　咳嗽
　　袁某，男，45岁，1996年11月7日初诊。患支气管炎8年余。10多天前不慎感寒，宿疾又作，用先锋霉素、丁胺卡那霉素等静滴治疗5天乏效。又经某医用清热化痰止咳中药3剂后，反咳嗽更剧，故前来诊治。诊见：咳嗽不已，痰稀白量多，咳则汗出，胸闷，不能平卧，食少，便溏，舌淡、苔白腻，脉沉弦。X线胸透示：慢性支气管炎伴感染。诊为咳嗽。证乃脾阳虚水泛为饮上渍于肺 ，其标在肺，其本在脾，治以温脾阳化痰饮。方以肾着汤加味。处方：炙甘草 9 g，干姜、紫苏子、紫苏梗、苦杏仁各10 g，茯苓、白术各15 g。水煎服，每天1剂。
　　服药3剂，咳嗽大减，饮食增，可平卧。继用上方5剂，咳嗽已瘥。
　　按：经云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。此例缘于患者肺病日久，子盗母气，损及脾阳，脾阳虚不能运化水湿，停而为饮，上渍于肺所致。方拟肾着汤意在补土生金。方中干姜温肺化饮，温健脾阳；苓、术健脾利湿，炙甘草益气和中；加紫苏子降气化痰；苦杏仁降气平喘除痰；紫苏梗下气宽中，以助肺气下降，脾气健运。
　　4　经漏、涎多
　　张某，女，24岁，1997年5月7日初诊。缘于3月前正值经期，负重远行，以致经水淋漓不尽，因羞于治疗，一直未愈。半月前，觉口中流涎增多，初未介意，近几天来，流涎倍增， 甚则顺嘴下滴，以致无法进食，用西药阿托品后好转，但口干难忍，方来诊治。刻诊：面色无华，伴神疲乏力，气短，经水淋漓，色淡无块，少腹隐痛，喜暖喜按，口中流涎多，伸舌则滴水，不能张嘴，舌淡胖，脉细弱。证属劳倦伤脾，日久致脾阳虚，上不能摄涎，下不能统血。治宜温阳健脾，方拟肾着汤加味。处方：炙甘草6 g，干姜8 g，茯苓、益智仁各10 g，白术15 g，党参20 g，水煎服，每天1剂。服药5剂后，经水已净，口中流涎亦止，惟动则气短乏力。方已奏效，续服10剂后病愈。为巩固疗效续服补中益气丸月余，随访至今未复发。
　　按：此例缘于经期劳累，损伤脾气，日久致脾阳亏虚，上不能摄涎，下不能统血。故拟肾着汤温阳健脾；加益智仁温脾摄涎；党参增益气固摄之力。诸药相合，使脾阳复，脾气旺，血有所统，涎有所摄。

朱章志经方扶阳治验拾萃

　　朱章志教授是广州中医药大学教授，在经方医学、扶阳学术流派、中医五运六气学说等方面有颇多研究。临床上运用经方治疗糖尿病及疑难杂病,其见解独特，遣方用药灵活多变。仲景《伤寒论》创立113方，距今1800多年。朱章志教授临床运用经方既遵循仲景辨证论治原则和方法，又结合现代生活环境所导致人的体质和腰痛症的疾病特点，乃“勤求古训，博采众方”，用经方扶阳法治疗阳虚寒湿腰痛症临床疗效颇好，所谓“古为今用，知常通变”是也。今精选此则运用麻黄附子细辛汤合甘草干姜茯苓白术汤治疗阳虚寒湿腰痛症验案，以示其法。

　　患者，男，40岁，香港人，在本校进修学习中医。2007年2月6日初诊：患者腰痛反复发作3年，近日疼痛加重，遂来求诊。诉：腰骶部疼痛发凉，伴沉重感，转动不灵，口中和，纳眠尚可，二便正常。查体：精神疲倦，舌淡红，根部有少量白苔，脉沉细。患者无外伤史，观其从前所服之方，虽不尽一致，大抵不外补肝肾强筋骨诸药，间夹活血祛风之品，然至今痛状未见减轻。细询之，方知患者平素喜食生冷饮凉茶，夏季久居空调下，每值换季极易感冒。综合脉证，考虑其乃阳虚寒湿凝滞之腰痛，治宜扶阳祛阴，散寒除湿，方以麻黄附子细辛汤合甘草干姜茯苓白术汤加味。疏方：炙麻黄10 g，制附子15 g（先煎30 min），细辛10 g，干姜15 g，茯苓20 g，白术15 g，桂枝10 g，羌活10 g，独活15 g，炙甘草20 g，大枣20 g。嘱服2剂，诸药纳入生姜30 g同煎。2月8日二诊：服药后身汗出，自觉腰部有温暖感，疼痛明显减轻，仍有少许发重，口稍苦，余无不适。思药已效，可守上方，恐其过于温燥，减羌活、独活，继服5 剂观察。2月13日三诊：腰部冷痛消失，谓身体较前轻快灵活，久立行走无恙，予八味肾气丸调理善后，嘱其忌生冷，注意保暖。

　　夫腰痛之症，原有数端。前医以肾虚血瘀论治，忽略其阳虚体质，故未获效。在岭南地区，今人贪凉饮冷，久必损伤体内阳气，受害者甚多。此患者亦然，其阳虚不振，寒湿内生，凝于脉络，诸症皆见。神疲，脉沉细，正符少阴病“脉微细，但欲寐”特征；腰重冷痛，活动不利，亦合《金匮要略》中所载“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”之肾着病，盖寒湿盛也。故合用两经方，一与麻黄附子细辛汤，以附子为君，扶阳固本，细辛散寒通络止痛，麻黄辛温发汗，驱邪外出。患者虽无恶寒发热，表证不显，若不以麻、桂开太阳，则附子无外驱寒湿之力。另与甘草干姜茯苓白术汤，取干姜之温通以逐凝滞之寒湿，茯苓淡渗以疏通水道，令湿邪有出路；用术、草、枣三味强其脾土之化机，令已入之寒湿得以化解，未入之寒湿不再复入。脉证、病机相符，故治之而愈。

　肾着汤加减辨治腰痛
　　“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。
　　“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。
　　“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
　　笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。
　　案一：患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。
　　诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。
　　方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
　　二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5 h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。
　　案二：患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。
　　诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。
　　方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。
　　二诊：腰腿疼痛痠沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方。

甘姜苓术汤又名肾着汤,出自《金匮要略》,由甘草、干姜、茯苓、白术组成,具有温经散寒,祛湿止痛之功效。

　　加味甘姜苓术汤治疗。处方:甘草lOg,干姜15g,茯苓30g,白术15g,独活15g,川断20g,杜仲15g,牛膝15g,薏苡仁30g。随证加减:湿邪偏盛,腰部重痛甚者,加苍术;寒邪偏盛,腰部冷痛甚者,加附片30g;寒凝瘀血,腰部刺痛甚者.加红花;肾阳偏虚,腰部酸痛伴有下肢酸软无力者,加桑寄生15g,菟丝子15g。水煎服,1日1剂,7剂为1个疗程,另外将药渣炒装入袋内,热敷腰部,日敷1~2次,7天为1个疗程。
　　寒湿腰痛以腰部冷痛重着、转侧不利,遇阴雨天疼痛加剧为主症。《素问·六元正纪大论》“凡此太阴司天之政终之气,寒大举,湿乃化,霜乃积,阴乃凝,水坚冰,阳光不治,感于寒则病人关节禁固,腰椎痛”;《素问·举痛论》说“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉中则气不通”;《金匮要略·五脏风寒积聚病》“肾着之病,人体重腰中冷,如坐水中……久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”祖国医学认为,因人体感受寒邪,寒性凝滞,经脉气血阻滞,运行不畅而至腰痛。寒为阴邪,易伤阳气,寒邪入侵,人体阳气受损,失于温煦,阴寒内生,故可加重疼痛。治以温经散寒,祛湿止痛。笔者道古人之法,用甘姜苓术汤加入独活、川断、牛膝、杜仲、薏苡仁组成加味甘姜苓术汤,方中用甘草、干姜散寒温中;茯苓、白术健脾利湿;独活祛风除湿、通痹止痛;川断、牛膝、杜仲补肝肾、祛风湿;薏苡仁利水渗湿,全方共奏温经散寒。祛湿止痛之功。经笔者临床观察,加味甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛。只要辨证准确,确有药到病除。



甘姜苓术汤始见于《金匮要略》。因其为“肾着”病之主方，故又名肾着汤。“肾着”之病虽属下焦，然其论治实在脾肺。

经文释义

《金匮匮略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如在水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”仲师言“肾着”病的主要表现为“身体重，腰中冷，如在水中，形如水状。”此为中阳不振，寒湿下侵的表现。有些医者一见此证，便以为病位在肾，其实不然。

《伤寒论》曰：“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救。”仲景唯恐后人误解，故用“反不渴，小便自利”强调此病虽“属下焦”，但绝非肾之病也。《皇汉医学》和久田氏亦曰：“肾位夹脐左右，故肾以下病，名肾着，记其位也。”故寒湿之邪不在肾而在腰，其理已明矣。“反不渴，小便自利”实为肺阳虚的证候，即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所云“其人不渴，小便数”也。肺阳不足，阴寒内盛，故“口不渴”。上焦阳虚不能摄津，故小便反多。“饮食如故”言其胃无损。“病属下焦”言其病位也。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”言其病因。身劳汗出之后，腠理大开，寒湿之邪乘虚而入，留于腰部。因湿与阳气不两立，寒湿盛则阳气微，时日已久，腰部被寒湿痹阻不通，故阳气不能下达，且湿邪重浊趋下，故出现“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”的症状。

方药阐微

甘姜苓术汤药物组成为：干姜﹑甘草﹑白术﹑茯苓。

干姜﹑甘草二者组合即甘草干姜汤。甘草干姜汤主要功效为温补肺阳以摄津。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》用此方治疗肺阳虚不能摄津所致多唾涎，小便数的病症。“小便自利”乃上焦阳虚不足以摄水，《难经》第六十六难曰：“三焦者，元气之别始也，主通行三气。”肺司呼吸，主一身之气，肺阳虚则三焦水道无气摄纳津液，小便自出。曹颖甫《金匮发微》云：“水道虽通于下，而水之上源不能气化外出，则积日并趋于下。”汤本求真亦云：“苓姜术甘汤是胚胎于本方，所以能治遗尿，可知也。”“不渴”言其津液无伤。故用干姜配甘草温补肺阳，温通三焦水道。

“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。
　　“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
　　笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。
　　案一：患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。
　　诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。
　　方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
　　二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5 h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。
　　案二：患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。
　　诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。
　　方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。
　　二诊：腰腿疼痛痠沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方，上方又服8服，诸症消失。
　　按：案一患者久劳耗损脾肾之阳，寒湿易生，此次又因过劳伤及经脉气血，致使阳气不充，气血不畅，寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部，而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛，湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”，即疼痛不仅在腰部，常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，其中附子是方中主药，《本经》谓其“主……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，用之可温阳通阳，有效驱逐表里之寒湿，逐渐加量，以策安全。狗脊“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛”（《本经》），加之以强筋骨，通痹阻，祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”（《本经》），加之以益肝肾，强腰膝，加强疗腰膝痠痛。牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》），加之以活血祛瘀、通利关节，尚可引药下行。威灵仙性猛善走，长于走肌表，通经络，加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血，加之以活血补血，舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致，服温阳药可达到温扶阳气，引火归元之效。经方相合，方证相应，药症相符，故效如桴鼓。
　　案二患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，此次又因用力不当而捩伤腰部，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。辅以四逆散调和肝脾，疏达郁阳，宣通气机，俾土木和而气机流畅，气化复常，小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚，加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿，强筋骨。杜仲“主腰脊痛，……坚筋骨……小便余沥”（《本经》），加之以强腰膝、疗尿频。
　　应用该方，一定要遵方中各药物的药量比例，如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2：4，方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效，但必须用生白术，而且剂量要重，至少不能低于20g。

白术﹑茯苓二者皆为健脾化湿之要药。仲师制苓桂术甘汤﹑五苓散﹑真武汤等皆取此义。《神农本草经》认为白术“性温，主风寒湿痹，死肌”。正合寒湿日久痹阻经络之病机。《难经》第二十九条曰：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。”带脉走行环绕腰部，腰部受邪，则带脉亦不免也。李东垣认为白术可通过“利腰脐间血”达到利带脉之效。故用白术健脾燥湿以解肌。茯苓性味甘淡，甘能温中以补脾，合白术﹑干姜，取理中汤之意，温补中阳以散寒湿。淡能渗湿利窍，《本草纲目》认为“淡渗之药，皆俱上行而后下降”之功。故又合干姜甘草汤助肺宣肃，以通调三焦，驱腰间湿邪从水道而去。

脾阳充足则阴气自消，寒湿自散；肺阳旺盛则三焦通畅，津自能摄。阳温寒散湿除，“肾着”之病自能解也。

临床应用

用方要点 本方适用于脾肺阳虚，寒湿下侵证。临床当以腹重如带五千钱，腰以下冷痛不仁，舌苔白滑，脉弦滑为依据。

临证加减 脾阳不足，有寒湿，兼寒水之气上冲，头目眩晕者，加桂枝﹑泽泻等；兼腹中冷痛，四肢无力者，加人参﹑蜀椒等；兼肾阳不足，行立振摇，眩晕甚者，加附子﹑芍药；兼脾虚泄泻者，加砂仁﹑白扁豆﹑薏苡仁﹑车前子；妇人脾虚湿盛，带下色白者，加山药﹑苍术﹑荆芥穗。

肺阳不足，三焦不畅者，兼胸中咳喘，涎沫清稀者，加党参﹑细辛﹑半夏﹑五味子等温肺化饮；表虚易感，恶寒自汗者，加麻黄根﹑浮小麦，亦可合玉屏风散；上虚不能制下，出现遗尿，小便频而清长者，加缩泉丸；水肿身重，小便不利者，加黄芪﹑防己。

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。
方意新解
本方功用是补脾燥湿，善治寒湿着于肾的腰痛，特点是腰间冷痛，诚如金匮所说，腰冷痛如坐水中状，腰重如带五千钱。但见一证即可诊断为脾虚寒湿腰痛。若为女性，必伴有白带增多，少腹坠胀等症；若系男性，多伴便溏，腹胀等脾虚湿胜等症。总之，方为温脾散寒，治则以腰痛为主症，临床用之得当，疗效颇佳。

本方重在健脾燥湿，以甘草干姜汤温脾，又加白术、茯苓，亦为健脾渗湿之品。


案例1：诊查所见：腰痛难以俯仰，面色苍白，精神困倦，四肢清冷，食纳少。白带多而清稀如水，有时流至大腿。舌苔淡白润，脉缓而弱。处方：干姜10，白术15，茯苓20，炙甘草10，芡实20，山药20，川续断10，菟丝子。5剂。

二诊。服上药后，腰痛减缓，重痛减轻，白带明显减少，食纳增加，精神好转，舌淡白润，脉缓而弱。继服上方加炒薏仁30，10剂。

三诊，服上药后，腰痛若失，白带少许，食纳增加，精神好转，舌淡润，脉缓有力。拟用：炙黄芪15，白术10，西党参15，当归10，茯苓15，远志10，枣仁12，广木香10，菟丝子10，枸杞子10，龙眼肉15，炙甘草5，生姜3，大枣3。嘱加米酒入煎。服十剂以资巩固。后随访两年，前症未复发。

按：寒湿腰痛，特点以重痛为主。如腰冷痛，可加巴戟天、淫羊藿温肾壮阳，或加牛膝、枸杞子、桑寄生以滋养肝肾；如腰冷痛，四肢厥冷，加附子、肉桂以温肾散寒；白带多而清稀者，加芡实、山药、薏苡仁收涩止带；若白带粘稠而多，则应加萆薢分清别浊。终以养血归脾，佐以固肾从本论治。

案例二：为外伤性腰痛，经过伤科治疗，后用活血化瘀，针灸等治疗三个月都不见效。刻下腰痛很有规律，每天午后2时开始，至午夜左右慢慢缓解。局部怕冷，酸楚不适，重痛绵绵，形体偏胖，腹微胀，大便偏稀软。遇阴雨天上述症状加重。脉缓两寸有力，尺脉沉，舌苔白润，舌体大有齿痕。拟用肾着汤加味，干姜10，白术15，茯苓20，炙甘草10，牛膝10，乌药10。嘱服五剂，以观后效。病者服用2剂后，腰痛减轻，并缩短发病时间；服完五剂后，患者称腰部无任何不适，不冷不酸，一切如常，遂出院，数月后追访病未复发。

按：辩证细微处不可粗疏。一、查其症候特点，以午后至午夜痛甚酸楚，应是寒湿属阴困脾；二、形体偏胖，长期大便偏稀，是为脾虚湿胜之咎。故而从寒湿困脾求治得效。

原文中“反不渴，小便自利”是与水气病相鉴别。另，从药物组成上，与苓桂术甘汤只有干姜和桂枝的差别，彼有水毒上冲，此为水毒不上冲而降；从症状上，与八味肾气丸都有脐下不仁，但是彼有口渴烦热；小便自利与猪苓汤小便淋漓疑似，但彼有口渴热状。(参考《皇汉医学》)

从以上案例可以看出，除却腰痛为主症外，舌苔基本为白润，并有腹胀，便溏等症状。因为病机为脾虚寒湿，当症状减轻后，仍需从健脾固肾角度，以归脾丸加味收功。另，因为本方为甘草干姜汤加味，故胡希恕也有用本方治疗遗尿伴有腰冷痛的验案，可供参考。

甘姜苓术汤即治疗“肾着”病之肾着汤。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”“甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。”

本方干姜、茯苓用量较大，干姜祛寒，茯苓利湿，治疗重在寒湿，为后世治疗寒湿腰痛常用方。

单从药物组成看，本方与苓桂术甘汤的组成只差一味药，一用干姜，一用桂枝，而一治寒湿，一治寒饮。且病位一在心下，一在腰部。方中四味药，俱走中焦，而合为一方却治腰冷痛，这是不学经方者难以理解的。

曾跟随冯世纶老师抄方，见冯老治疗腰痛、少腹痛、会阴部疼痛屡用甘姜苓术汤，捷效。今摘三案如下：

冯老案1：吕某，41岁，2010年3月10日初诊。腰痛，大便先干后溏，四逆，月经量少。苔白，脉细。处方：川附子15克，白芍10克，细辛10克，茯苓12克，苍术15克，炙甘草6克，干姜6克，红花10克。服7剂，腰痛明显减轻。

冯老案2：黄某，男，30岁。2010年3月15日初诊。会阴痛半年，会阴部刺痛，四逆，夜尿2次。苔白，脉沉细。处方：苍术15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草6克，赤小豆15克，当归10克，荔枝核15克，血余炭10克，三七粉3克。服3剂，痛止。

冯老案3：胡某，男，33岁，2010年3月31日初诊。少腹坠胀痛，口中和，四肢温。苔白，脉细弦。处方：干姜10克，茯苓15克，苍术15克，炙甘草6克，赤小豆15克，当归10克，荔枝核15克，血余炭10克，炒蒲黄10克，吴茱萸10克。服7剂，明显好转。

思考：甘姜苓术汤为什么能治疗腰痛？另一个问题：为什么李东垣说白术能“利腰脐间血”？

清代医家郑钦安在《医理真传》中有一段论述：“按肾着汤一方，乃温中除湿之方。此方似非治腰痛之方，其实治寒湿腰痛之妙剂也。夫此等腰痛，由于湿成，湿乃脾所主也。因脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。方中用白术为君，不但燥脾祛湿，又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气，从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖土气，土气暖而湿立消。复得甘草之甘以缓之，而湿邪自化为乌有矣。方中全非治腰之品，专在湿上打算。腰痛之由湿而成者，故可治也。”

陈修园在《时方妙用》中说：“白术一味补脾即所以驱湿，而补脾又所以输精及肾，且能利腰脐之死血。余遇腰痛症服药不愈者，每用一两，佐以牛膝三钱、淫羊藿五钱，以治水虚……佐以附子三钱，当归、肉桂各一钱五分，杜仲五钱，以治火虚；佐干姜二钱，以治寒湿；佐苡仁五钱，以治湿热，其效如神。”

陈修园又在《医学从众录》中在谈到腰痛的治疗时指出：“……‘从腰以下者，足太阴阳明皆主之。’‘病在腰者，取腘中。’余遇此症，每以白术为君者，取之太阴。有时用苡仁为君，取之阳明。人第曰二药利湿，湿去而重著遂已。孰知白术运行土气于肌肉，外通皮肤，内通经络，风寒湿三气为痹，一药可以兼治。苡仁为阳明正药，阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，故二药分用合用，或加一二味引经，辄收奇效。”

读上述二家所论，似明白白术为治疗湿痹腰痛之主药，寒湿伍干姜，湿热伍薏苡仁。

临证治疗腰痛时屡用白术为君，或伍干姜，或伍薏苡仁。在此基础上随证加药。当然，湿盛者，也有以苍术易白术时，或苍术、白术并用。便干者，多用生白术；便溏者，多用炒白术。若用苍术配薏苡仁，则又为四妙散之半。

治疗李某，男，59岁。2012年2月15日初诊。

近三年来双下肢畏寒喜温，近半年来腰冷、腰困痛，纳可，便调，腹无不适。口中和不喜饮，睡眠可。舌质淡暗，舌苔白，脉沉细。证属寒湿痹阻经络，治以温化寒湿为法，方用甘姜苓术汤加减。

处方：生白术30克，干姜9克，茯苓12克，制附子（先煎）15克，炙甘草6克，川牛膝15克。7剂，水煎服。以上方为基础，随证稍作加减，连续服两月余，诸证愈，精神渐旺。

治疗贾某，男，38岁。2012年1月11日初诊。

腰困痛两月余，劳则痛甚，休息可缓。精神欠佳，纳食欠佳，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄腻浮黄，脉细缓。证属脾肾不足，湿热痹阻经络，治以运脾益肾、化湿清热为法。

处方：生白术30克，生薏苡仁30克，鸡内金15克，狗脊15克。7剂，水煎服。

以上方为基础，渐加续断、杜仲、骨碎补等药，连服35剂，纳增便畅，腰无不适。

甘草干姜茯苓白术汤

[组成用法]
炙甘草6～10g、白术10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。水煎服，一日三次。
[方证]
1．腰以下有冷感，重压感，酸痛感。
2．全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿。
3．腹泻或便溏。
4．舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻。
[现代应用]
1．以身体下部寒冷、沉重、肿胀、酸痛为主诉的疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、肾结石、腰椎间盘突出症、慢性盆腔炎、妊娠浮肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、骨性关节炎等。
2．其他如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、良性前列腺增生症、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、皮炎、肛瘘、小儿遗尿、自汗、盗汗、厌食症等也有使用机会。
[经验参考]
“腰为肾之府”，故本方又名“肾着汤”，以腰部感受寒湿而冷痛沉重为使用日标。《方极》说：“治心下悸，小便自利，腰中冷如坐水中，若疼痛，形如水状者”。大部分的注家认为其病位不在肾之脏而在肾之府，如此看来腰肌劳损之类的疾病应当占有主流席位了。不过，根据临床报道，盆腔的泌尿生殖系统的疾病更容易出现本方证，也符合“腹重如带五千钱”的特征。如《千金要方》载肾着汤治妊娠浮肿，小便自利，腰体冷痛，喘咳者。《古方便览》载治腰冷如坐水中，精液时泻不自禁，心下悸。《类聚方广义》说：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者。又，男女遗尿，至十五岁犹不已者，最为难治，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效，宜随症加附子。“小便失禁”与经文所说的“小便自利”含义类同，临床表现为小便不能自控，见到水，听到水声，甚至听人说“水”也会想排尿。遗尿则是“小便自利”的另一种表现形式，也多见本方证。胡希恕用本方治疗一16岁女性患者，自8岁遗尿，久治无效，自感无特殊不适，唯腰稍酸沉，苔白润，脉细缓，投本方两剂证已（《经方传真》）。杨志一治疗一29岁男性患者，患输尿管结石施行手术后，右小腹经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，脉沉细而涩。小便检查，蛋白3十，红细胞3+，上皮细胞+，投以本方加当归，杜仲，连服24剂愈（江西医药杂志，1962；7：22）。刘渡舟以本方治疗38岁女性，体肥而白带反多，且有秽浊气味。久治不愈，视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓，视其苔白滑不燥。疏方：白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5剂，白带减少大半，至10剂则痊愈（《刘渡舟验案精选》）。
本方还可以用于消化系统疾病，如权依经治一男性，腹泻十年余，一日二三次，便中无脓血，脉沉滑无力，舌苔薄白。权氏根据患者有腰部发凉感，投以本方加猪苓、泽泻，6剂后大便成形，日一次，改以理中汤调养，大便次数反又增多，变稀。改用上方三剂愈（《古方新用》）。《中医临证处方入门》载“根据体表之衣里冷湿这一适应证，本方可用于湿疹、溃疡、瘘孔等分泌物稀薄而量多，肉芽不良之贫血性者，如有腰腿冷感则更为可靠”。
使用本方应着眼于腰腹的冷、重，痛。仔细询问患者可知发病之前多有过劳后受寒触冷冒湿史，或久居阴冷潮湿环境，病程较长。扩大运用时，可从体质辨证，即体刑肥胖，平素身困体重，关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多，清稀不臭为特征，或泄泻呈水样，兼见腰部冷重症状或舌象表现为干姜舌者（即舌质淡或淡红，舌上有腻苔，苔多白腻，或灰黑腻，或白滑）。龙野一雄认为“腰不仅冷，且有重感或冷痛，这址本方的特征。如仅为痛或仅为重感或麻痹，他方亦能治之。”（《中医临证处方入门》）。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“饮食如故”等证意在与其他方证进行鉴别，具体运用时如兼有其他方证不必拘泥。关于“腹重如带五千钱”的认识，有学者认为是腰痛不能伸的最形象描述。汉代五铢钱每枚重约3．6g，五千钱约重80斤。若腹带ao斤重物，虽身强体壮，腰也难伸。并认为”腹重”不叮改为“腰重”（河南中医，1984；3：11）。
本方的药味组成与理中丸和苓桂术甘汤均只有一味之别，但相互之间的方证悬殊甚大。本方与理中九均有甘草、白术、干姜三味，但本方茯苓量大，重祛湿，且“病属下焦”故“饮食如故”，病属外着，非自内生．故“小便自利”。理中九伍人参治在太阴，消化道症状明显，有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等症状。本方与苓桂术甘汤仅桂枝与干姜之别，用桂枝则有“气上冲胸”、“目眩”的水逆证和“心下逆满”、“胸胁支满”、胃内有振水音的停水证，其治在胃，在上半部。用干姜则有寒湿之邪停滞证，湿重趋下，故其治在腰，在下半身。本方应用时一般不得删减其中任一药物，加味药多为麻黄、黄芪、桂枝、附子。
[原文点睛]
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（《金匮要略》第十一篇第六条）
甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两。右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
[注论精选]
尤在径：……不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也，然其病不在肾中之脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：湿为阴邪，阴邪伤阳，不独肾矣，故概曰腰以下冷痛，腹重如带五千钱，谓统腰腹而为重也。总之肾着，乃湿邪伤阳，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同，故药以苓术甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷，谓肾之元不病，其病止在，肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也，若用桂附则反伤肾脏之阴矣（《金匮要略论注》）。

肾着汤即甘草干姜茯苓白术汤,出自《金匮要略·五脏积聚病脉证并治第十一》篇。本证是虚寒太阴里证。肾着汤是冯老常用的方剂之一,今就随师学习心得举验案3 例小结如下。
遗尿
患者,女,13 岁,初诊日期:2006 年11 月4 日。患者家人代诉谓遗尿已达5 年,曾多次服用六味地黄丸、金匮肾气丸、缩泉丸之类无效。又用针灸及西医治疗,遗尿如故。诊时症见:夜尿频繁,一般5～6 次,而且多数情况下患者不自知。口干不欲饮,饮水后小便频数,质清,大便偏干,3～4 日一行,腰部发凉,饮食正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。辨证属里虚寒证。治法:温中祛寒化湿。处方:肾着汤:茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,炙甘草6g。7 剂,水煎服,日1 剂。二诊,服上方后,症大减,夜尿1～2 次,腰部凉感较前减轻,大便仍干。上方加白术15g ,继服7 剂,夜尿1～2 次,已不遗尿,腰部变温,大便调。嘱再进原方巩固治疗,随访至今,未再遗尿。
按语:参合患者的舌脉证,确系虚寒之象。患者阳气虚衰,阴寒水湿内停,下注于肾府,故有腰部冷重感。阳气虚,温化无力,水饮内停,津液不得上承,故口干而不欲饮。水饮内停,寒湿下注,则小便频数,而遗尿。津液虚竭,肠道失去津液濡润故便秘,此便秘当属里虚寒甚,而非实热性的阳明腑实证。舌质淡、苔薄白亦为里虚寒之明证。注意:冯老运用肾着汤时,常用苍术代替白术,是继承胡希恕老师经验,因为苍术温化寒湿的功用较强。而在二诊时,加用白术,用其润肠通便之功。冯老临证时,重视方证相应,有是证用是方,疗效非凡。
慢性前列腺炎
患者,男,40 岁,初诊日期:2005 年4 月14 日。患者诉腰痛、滴白、尿频、尿不尽半年余。西医诊断为:慢性前列腺炎,经西药抗生素治疗,效不显。今慕名而找冯老诊治。症见:滴白,腰困痛,小腹胀,牵至腹股沟处不适,夜尿3～4 次,尿不尽,口干不欲饮,大便调。舌质淡,苔薄白腻,脉沉细。辨证:寒湿内阻,兼有气滞血瘀。治法:温化寒湿,行气活血。处方:肾着汤合当归赤小豆汤加味:茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,炙甘草10g ,赤小豆15g ,当归10g ,王不留行10g ,荔枝核10g ,炒蒲黄(包) 10g ,清半夏15g ,生薏苡仁15g ,车前子(包) 15g。7剂,水煎服,日1 剂。结果:上方服用7 剂后,腰困痛大减,小腹胀痛减轻,夜尿1～2 次,滴白消失,继服上方加减约1 月余,诸症消失。
按语:慢性前列腺炎属中医的“白淫”、“白浊”、“劳淋”、“膏淋”等范畴,临床上可出现许多症状,治疗该病时亦必须从患者的证入手,细致辨证方可取效。冯老主张辨证而不主张固定方治疗该病,或一味地补肾壮阳,认为这都有违中医的辨证论治精神。
本例患者口干不欲饮、腰困痛、滴白、小便不利及尿不尽、舌质淡、苔微白腻、脉沉细均为里虚寒之寒湿下注证。同时,患者又有小腹胀,牵及腹股沟处,多为寒湿内阻,致气机不畅、血络瘀滞所致。故用肾着汤温化寒湿;当归、赤小豆、炒蒲黄养血活血;王不留行、荔枝核行气解郁;同时加用清半夏、生薏苡仁、车前子加强祛湿之功。全方共奏温化寒湿、行气活血之功而取效。
不明原因的双下肢乏力
患者,男,65 岁,初诊日期:2007 年1 月5 日。患者诉双下肢乏力渐进性加重半年余。患者无明显诱因出现双下肢乏力,骑自行车时亦常因无力而摔倒,走路时亦不能快走,坐立时亦不能轻轻站起。曾就诊于当地西医院,未明确诊断,服用中西药效不显。就诊时症见:双下肢乏力,无腰困痛,无口干欲饮水,小便频数,清长,大便偏干,食纳可,无其他不适,舌质淡红,苔薄白腻,脉沉弦。辨证:阳气虚衰,寒湿下注。治法: 温化寒湿。处方:肾着汤加减:炙甘草10g ,茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,桂枝10g ,猪苓10g ,泽泻10g ,车前子(包) 15g ,川断10g ,怀牛膝10g ,狗脊10g。5 剂,水煎服,日1 剂。
结果:上方服用5 剂后,双下肢乏力症状较前明显好转,走路时较前有力,上方继服1 月余,双下肢活动正常,无不适,随诊至今未复发。
按语:该患者为一老年男性,而症见双下肢乏力。小便频数、清长、舌质淡、苔薄白腻,为里虚寒水湿内停之证。方中肾着汤温化寒湿;桂枝、川断、牛膝、狗脊助其温阳化湿之功;又以猪苓、泽泻、车前子加强祛除寒湿之效。本例患者,西医无明确诊断,而中医根据患者的症状,辨证施治而取效,说明了中医根据症状反应总结出的辨证论治理论的科学性。
心得
经方应用于临床,关键是辨证准确。如果辨证准确,有是证用是方,往往能达到立起沉疴、效如桴鼓的疗效。最关键是经方用药少而精,最能体现中医药简便验廉的特色。

甘草、白术各2两，干姜、茯苓各4两。

上4 味，以水5升，煮取3 升，分温3服。
甘姜苓术汤，方中重用干姜，配伍甘草，温中散寒，通达阳气；茯苓、白术，健脾渗湿，行走肌腠，使寒湿之邪温化，腰肌沉重疼痛即可解除。

患者，男，28 岁，诊于1987年3 月。初起腰痛冷坠，行动不便，劳动尚可，后来丧失劳动，翻转不利，阴雨加重，冷季日甚。求医按椎间盘脱出治不效，后又诊为腰脊劳损，壮腰健肾少效。夜睡汗出，湿浸肌腠，从此之后，腰部板滞，活动不利。在劳动过程中，饮食倍增，脾受伤，脘腹胀满，稍冷则洞泻，周身皮肤湿冷，面黯虚浮，气短乏力，腰部沉坠，自觉有冷感，舌淡黯，白腻苔，脉虚缓沉滞，腰为肾之外腑，但腰痛不一定为肾所主，况且肾虚证表现不多，寒湿重着腰脊明显仲师金匮云：“肾着之病，身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，病属下焦，腰重多带五千钱。”由此观之，非肾脾自身之病，而是湿着肌腠，肌肉为脾所主，寒湿困脾，治当健脾渗湿，温中散寒为法，肾着汤加黄芪30g，白术15g，制附子10g，威灵仙30g，牛膝12g，独活12g，桑寄生15g，桂枝12g，鸡血藤30g，10 剂愈。由此可见，临床中的具体证候，要具体分析，不可想当然，当以此例为圣训。

●甘姜苓术汤加桂枝15g，羌活12g，秦艽15g，青风藤20g，威灵仙30g，防己10g，木瓜15g，丹参20g，疗风湿性心肌炎。
● 甘姜苓术汤配制附子15g，人参15g，猪苓15g，木瓜18g，治疗寒湿困脾引发腹泻。
●甘姜苓术汤加桂枝15g，黄芪30g，猪苓15g，泽泻12g，治疗胃寒蓄饮，呕逆脘满，舌体胖淡，苔白脉迟。

腰部冷痛

毕某某，男，24岁。2006年12月4日初诊。

患者去年秋天即感腰部冷痛，遇冷则剧，耳鸣，乏味，手足心微汗，梦多，二便尚可。脉微数，舌边尖红，苔白。证属肝肾阴虚，寒湿著腰。治宜滋养肝肾，健脾利湿，培土制水。方投一贯煎、五苓散合甘姜苓术汤加味：生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，泽泻20g，桂枝3g，茯苓24g，白术24g，猪苓10g，川断15g，炙远志6g，郁金10g，干姜5g，炙甘草8g。七剂，水煎服。

12月11日复诊。诉服上方后，腰部无明显冷痛，自觉稍舒适，两足开始变温，胃脘略舒，但夜尿1～2次（药物所致），大便初硬，手心冷汗出，腰部有时有空乏之感。脉细，左略沉，舌红，苔中白。守上方，加吴茱萸6g。七剂，水煎服。

体会 腰部冷痛，遇寒加剧，容易让人联想到是肾阳不足，外府失于温养所致，而采用温壮肾阳之法。但该患者手足心汗出，多梦，脉数而舌边尖红，足征其阴虚内热。那么，腰部冷痛何以成？肝主筋而肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，寒湿之邪趁虚着于腰部而发为腰部冷痛。对于寒湿之腰部冷痛，首选《金匮要略》甘姜苓术汤，取其培土制水之义。然治病必求于本，故以一贯煎补肝肾以壮腰，否则，或正虚邪恋，寒湿之邪难去，或邪去复感，而腰痛再次复发，都将使疾病迁延难愈。另外，五苓散健脾助运，从根本上消除寒湿之邪，体现肾病实脾之义。

高建忠常用甘姜苓术汤治疗腰痛

　　高建忠老师常用甘姜苓术汤治疗腰痛。翻阅老师的跟师笔记，见冯世纶教授临床上也每每使用甘姜苓术汤。于是，笔者试图在老师的影响下去学习、思考甘姜苓术汤。
　　一
　　甘姜苓术汤又名肾着汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。其药物组成为：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。
　　关于本病的病机，历代医家共识之处为“肾受冷湿，着而不去”。那么关于本方主治，顺理成章当为“补土以治水，散寒以渗湿”。
　　方中这四味药，大都是走中焦、走脾胃的药。那么肾着之病为何治以脾药？尤在泾解释为：“其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。
　　难道说此处若不“燠土以胜水”，就不可以“温肾以散寒”了吗？
　　肾着病最典型的是“腰中冷”，可以冷到“如坐水中”。如此切肤之寒，非亲试者不能体会。究其成因，非置身天寒冷湿之地，乃“身劳汗出，衣里冷湿”；论及起病，非一日而成，乃“久久得之”。肾家已被寒湿所犯，日久成积，坚寒不化。诸般肾药，入此冰寒之地，恐药力未至，而其热性已竭。
　　况其人“腹重如带五千钱”，虽“饮食如故”，然“病在下焦”，腰、腹何其困重，俱被寒湿所着，此时若以肾药治下，恐自腹以下，药力难以到达。故不得不以脾胃之药先驱开路。温振脾阳以胜内入之寒湿。
　　高建忠老师常说，身体里津液的升降出入出现异常的话，会产生湿、痰、饮这三家邪气。而痰多责之于胃，湿多责之于脾。肾着之病，感于寒湿，从脾胃为切入点，实可谓点睛、生花之妙笔。
　　由此可见，假若“燠土以胜水”当真为仲师本意，亦或为山穷水复疑无路后的柳暗花明又一“方”。
　　二
　　甘姜苓术汤与苓桂朮甘汤仅一味之差，若将方中的干姜四两易以桂枝三两，则为苓桂术甘汤。余药不但药味相同，且剂量也分毫不差。如此看来，区别两方的关键在于干姜和桂枝。《中药学》教材谓干姜温肺化饮，桂枝助阳化气，看起来这两味药都可以治水。但是我们通过条文解读出甘姜苓术汤用来治疗因“衣里冷湿，久久得之”的“腰以下冷痛”；苓桂朮甘汤用来治疗“心下逆满，气上冲胸”的“起则头眩”。前者责之寒湿，后者因于寒饮，即两方一个治湿、一个治饮。
　　干姜是治湿的吗？如果您觉得不可思议，那么我们不妨听听古人的声音。《神农本草经》说：“干姜，味辛温......逐风，湿痹，肠澼，下利。”《说文》云：“姜，御湿之菜也。”诚然，依此来审视干姜，治湿是其本分。
　　关于苓桂术甘汤的主治，老师在《短气有微饮，当从小便去之》一文中已作阐释，认为该方可适用于治疗中、上二焦的饮邪。其中对于偏于中焦还是上焦的论述甚为精彩，老师说“笔者临证，如治疗中焦饮停，惯用苓、术、草加桂；治疗上焦阳虚饮停，惯用桂枝甘草汤加苓、术。思路不同，用方则一”。
　　三
　　甘姜苓术汤与理中丸两方的差别在于茯苓与人参。前方主治寒湿，后者侧重虚寒。
　　正如老师在《理中丸是太阴病的主方吗？》一文中所问：这里的“寒”，究竟属虚还是属实？
　　人们根据理中丸是太阴病的主方而回答“虚寒”。这时候老师又问了一个问题：中药中哪一味药物可以治疗虚寒？
　　老师说：“通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药”。所以寒没有虚实之分，寒是客观存在的一团冰冷之气。
　　正如《内经》所说“邪气盛则实，精气夺则虚”。
　　细察本方，可知其人素体不虚，因“身劳汗出，衣里冷湿”，而有了遭遇寒湿的客观条件，但这并不能马上形成此证，尚须“久久”方能“得之”。也就是说这个人的肾之所以受此寒湿，且“着而不去”的一个重要原因是“邪气盛则实”。
　　邪气盛可以体现在两方面，一方面如钱塘大潮，汹涌澎湃，势如破竹。另一方面如涓涓小溪，细水长流，滴水石穿。而肾着寒湿，多似后者之盛，故不用人参来顾虚。
　　清代医家周杨俊所说：“肾着之病，肾气本衰，故水火俱虚，而后湿气得以着之”。果真如此，则与理中丸之“虚寒”并无差别，恐与仲师之意不符。

甘姜苓术汤

甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两
 
此为治“肾著之病”而设。方中茯苓、白术、甘草扶土渗湿；干姜温中去冷，健脾燥湿，治肾外腑之寒湿。

【肾著病】李xx，女，31岁，工人，1982年5月15日初诊。患关节疼痛已五年，曾诊断为类风湿性关节炎。各小关节疼痛，近半年来腰中冷如坐水中，腰及下腹部沉重感较甚，曾服右归丸、独活寄生汤无效。检查：指关节肿胀。苔薄白，脉沉滑。辨证：寒湿停着，阳气不化。治则；健脾祛湿。处方：茯苓12克，干姜12克，白术6克，甘草6克，三剂。服后腰中冷及下肢沉重感基本消失，各关节疼痛大减。又服六剂，临床症状消失。
 
类风湿性关节炎病人，如与肾著病相符，即按肾著治疗，效果甚佳，不但肾著症状消失，关节肿痛，也消失较快。