蔡丽威 李景华 李 想 董治中* 吉林省松原市中医院(138001)
董治中，吉林省名老中医，出生于1924年，吉林省扶余县人，主任中医师，原扶余县中医院副院长，县政协副主席。董老十四岁随其父诵读医籍，后又拜沈阳市名医刘东郊老先生为师。董老勤学不倦，精读了《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》以及金元四大家等医家著作，对仲景学说的研究，造诣颇深，临床以经方为主治疗各种内科疾病，疗效显著。其临床经验已收入高光震、单书健主编的《吉林省名老中医经验选编》一书中，现就董老治疗糖尿病肾病的经验介绍如下。
糖尿病，中医称之为“脾瘅”，亦曰“消渴”。糖尿病肾病则称之为“肾消”。《素问·奇病论》说：病有口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，转为消渴……”而《外台秘要》转《古今录验方》中说：“消渴有三，一渴而饮水多，小便数，有脂似麸片甘者，此皆消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此中消病也;三渴而饮水不能多，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，阳痿弱，数小便者，此肾消也。”肾消即现在所说的糖尿病肾病。故仲景用肾气丸治之。
中医把糖尿病称之为脾瘅、消渴病，其主要原因为中医认为胰腺是脾脏之网络。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”其次脾有散布精气津液的作用，脾脏的这些功能不但要靠脾阴和脾阳的相对平衡协调，还要依赖命门之相火，即肾间动气之资助。才能使水精四布，五经并行。因此说，糖尿病是脾阳过亢，命门火盛而形成的阴虚内热症，而糖尿病肾病则是脾阳不足，命门火衰导致了脾土不能制约肾水。肾中之阴阳失衡，关门开阖失常而成肾消病。
中医认为糖尿病肾病是一个综合性病症，是全身性病变重点反映在肾脏上的表现，是由于五脏的主藏的功能普遍低下导致精气外溢。其原因是先天不足，或因其它致病因素而引发，造成了阴阳的偏盛或偏衰，五行之间正常的生、克、制、化机制破坏，形成了乘袭和反侮，使人体内的升降出入生化关系紊乱。当升者不能升，应降者不能降，入而不能生，出而不能化。故?素问·六微旨大论?说：“是以升降出入无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”器是指一切组织器官而言，因此说，升降出入的过程，是人体整体参与的过程，缺一不可，故器散则分之，生化息矣。虽然升降出入的生化功能是整体参与的，但是起主导作用的还是五脏。因为中医是以脏象为核心的整体观，来说明其生理功能和病理变化的。故?素问·经脉别论?说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这段经文，说明了升降出入和生化的全过程，亦即物质代谢的基本过程。它分成了三个阶段来说明五脏参与物质代谢的各个阶段。一是饮食入胃后经过胃肠的消化和吸收，其精微有营养成分者经脉络输送到心脉和血液之中、肝与筋肉之内。故曰“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。这里所说的浊气是指比较浓厚的营养物质，而淫是充盈之意。二是这些营养物质需要经过肺气的气化作用和脾经津液的稀释为水精后，才能散布于各个组织和器官。所以说，“脾气散精，上归于肺”。因为肺朝百脉，物质的生化过程即合成与分解过程，是通过毛细血管进行的，所以说“毛脉合精”。三是肾脏是五脏六腑之关，它具有开阖的功能，即贮藏与排泄。故曰：“肾者，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”(《素问·上古天真论》。)营养物质经过肺气气化和脾气之散精后，通过肾脏再把精微物质收藏回来，把剩余的水液和生化后产生的废气下输到膀胱排出体外。故曰“通调水道，下输膀胱”。
如果这种升降出入和生化过程受到了破坏，就要出现不生不化的病理变化。中医认为主要因素有以下几个方面：一是各种致病因素损坏了脾脏，特别是肾间动气先虚，导致了脾不散精，或散精功能降低;二是肝郁不达，疏泄失衡，不能调节血量，使部分物质滞留于肝和筋肉之中，得不到生化;三是长时期的味美甘肥，使血脉黏稠不能津化;四是肾为水火之脏，相火有资助脾土的功能，而脾土又能制约肾水，今肾脏和脾脏互相不能资助和制约。虽然糖尿病肾病是一个脾病传肾，但两者又是互为因果。总之它是一个复合病因综合病证。所以治疗上较为困难。
糖尿病肾病是一个综合性病变，故《素问·标本病传论》说：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本。”这是说，由某一个脏腑发生病变，造成气血逆乱，亦即物质代谢紊乱的，应该先治脏腑。因为脏腑为本，气血逆乱为标。如果由于气血逆乱而引起的某一脏腑发病，就应该先调治气血逆乱，因为此时气血逆乱为本。而糖尿病肾病，虽然表面上看起来是由于气血逆乱所引起，然而造成气血逆乱，虽然是病本在脾，但是，脾肾反互为因果，因为脾之散精功能需要相火之资助，而肾主水液的排泄也需要脾土之制约。
由此看来脾肾和气血逆乱三者之间可互为标本。所以，在辨证施治上就应急则治其标，缓则治其本，标本兼顾，辨证与辨病相结合。即“谨守病机，各司所属”。其治疗原则应该节其饮食，适其寒温，调其情志，增其体质。再根据病程的不同阶段辨证或辨病加以施治。
3.1 辨病施治
3.1.1 控制血糖 因为糖尿病肾病与糖代谢紊乱有直接关系。所以控制血糖的过高，既是治本之法，也是辨证施治。若高血糖，兼见口干口渴，舌质红绛无苔，脉弦数者，用白虎加人参汤;大便干燥者加调胃承气汤;若神疲乏力者用参苓白术散加减;若兼见失眠多梦，心悸乏力，舌红苔白，脉细数者用人参归脾汤加减。
3.1.2 降低血压 糖尿病肾病的高血压大半是阴虚阳亢所致，应以育阴潜阳为主，再根据不同的见证加减运用。天麻钩藤汤为肾性高血压之主方，以平肝息风，补益肾阴为主，方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;桑寄生、杜仲、牛膝、益草益肾;黄芩、栀子清热解毒;如果证见头痛、眩晕、耳鸣、目胀、肢体麻木者用镇肝息风汤;如果证见高热、烦渴、神昏、舌绛而干者用羚羊钩藤汤。以上三方是治疗高血压的常用方剂。
3.2 辨证施治
3.2.1 肝肾气阴两虚证 主要脉证：神疲乏力，口干舌燥，大便干，眩晕，耳鸣，视物不清，腰膝酸软或疼痛，舌质暗，少津，少苔或无苔，脉弦细或细数。治则：滋补肝肾，益气活血，方用增液汤加减。生地黄30g，玄参30g，麦冬20g，天花粉30g，葛根20g，山萸肉15g，人参15g，丹参30g，女贞子20g、墨旱莲草20g。水煎服。
3.2.2 脾肾气阳两虚证 主要脉证：神疲乏力，腰膝酸软，浮肿下肢较重。畏寒肢冷，纳呆便溏，舌质胖有齿痕，脉细无力。治则：补益脾肾，方用参苓白术散加减。黄芪50g，人参20g，茯苓30g，薏苡仁30g，白术20g，丹参30g，猪苓20g，木瓜20g，淫羊藿30g，泽泻15g，泽兰15g，葛根15g，当归15g。水煎服。
3.2.3 心肾气阳两虚证 主要脉证：心悸气短，神疲乏力，腰膝酸软，尿少浮肿，畏寒肢冷，甚则喘息不能平卧，舌质暗或紫，胖大有齿痕，脉细无力。治则：养心益肾，益气通阳，活血利水，用生脉饮加味。人参15g，麦冬15g，五味子10g，桂枝15g，葶苈子50g，丹参50g，猪苓20g，茯苓30g，桑白皮20g，车前子15g。水煎服。
总之，糖尿病是一个气阴两虚证或本虚标实证。而糖尿病肾病则是阴损及阳，气病及血，即阴阳两虚，气虚血少证。即使有血瘀，也是由津亏液竭所导致。所以治疗上，应遵守“肾无实不可泻”的原则。有人说：没有治不好的病，只有辨不明的证。此说虽然有一定道理，但是《内经》早就告诫人们要“上工治未病”，又说“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者半死半生矣”。
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