中医四诊

一、问 诊

    问诊是了解病情、诊断疾病的重要方法。对肿瘤病人的问诊，可以根据《景岳全书·十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味神色见。”来了解病人的主诉、现病史及过去史。《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问其饮食起居……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。离、绝、郁、结、忧、恐、喜、怒、五脏空虚、血气离守。”因这类精神创伤，对肿瘤的发生、发展关系很大，故必须——询问清楚。问诊的其余内容基本同前“病史询问”（略）。

    二、望 诊

    望诊是中医诊断疾病的重要方法之一，正如《丹溪心法·能会色脉可以万全》：“欲知其内者，当以观于外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内，必形诸外。”望诊的内容一是观察病人的全身和局部的神、色、形、态。所谓审神气的存亡，可测生死；察色泽的善恶，形态的常变，可别疾病的轻重浅深。这部分内容基本与前体格检查相同（略）。这里重点介绍望舌部——舌诊。

    舌诊是在中医理论指导下的一种独特的诊断方法。正如《临证验舌法》所云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌，…¨据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之项，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”不爽、不谬、不差、不误都是不错的意思。总之舌象的变化，能客观地反映正气盛衰，病邪深浅，邪气性质，病情进退，可以判断疾病转归和预后，可以指导处方遣药。

    舌诊的内容主要观察舌质、舌体、舌苔及舌下络脉。舌质和舌体是舌的肌肉脉络组织；舌苔是舌体上附着的一层苔状物；舌下络脉是舌体腹面的静脉。正常的舌象应是“淡红舌、薄白苔”：舌体柔软、运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明，其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根，干湿适中，不粘不腻；舌尖翘起舌底络脉隐约可见，绝不粗胀，亦无分枝和瘀点。

    1．舌质

    （1）淡红舌：是多数健康人的常见舌象，许多早期癌肿患者也可见到淡红舌。但健康人的淡红舌应是不深不浅，红活润泽，不腻不燥。而早期癌肿患者的淡红舌虽也属淡红舌范畴，但却常常舌质颜色晦暗，或伴有瘀斑、裂纹、齿痕及舌苔或腻或燥等病态表现。早期肺癌、食管癌、贲门癌患者的淡红舌分别占71，43％和41．59％，而随病情发展，淡红舌所占比例下降。密切观察、深入分析病理性淡红舌的变化，对肿瘤的早期诊断有一定帮助。病理性淡红舌多为肿瘤初起，精神抑郁，心火内炽的结果。

    （2）淡白舌：舌色较正常为淡，自多红少，多见于虚寒证。肿瘤患者中淡白舌的比例较高，其中自血病患者高达60．4％～64％，其他如宫颈癌、胃癌、肺癌等患者的淡白舌比例也较高。经测定淡白舌患者的红细胞数、血浆粘度、全血粘度和血球压积均显著降低，这与中医辨证肿瘤患者出现淡白舌为气血虚衰是一致的。

    （3）红绛舌：较淡红色为深，甚至呈鲜红色称红舌；较红舌更深的称为绛舌。舌红或绛，苔黄厚多为里热实证；舌红绛，少苔或无苔是阴虚火旺；舌绛少苔而津润者，多有瘀血。肿瘤患者如舌质淡红为邪浅病轻，舌质由淡红转红为毒已深，病情加重。舌质由红转绛为热盛津伤，阴虚火旺，预后不良。凡是舌绛无苔，呈镜面舌多不吉；晚期肿瘤患者出现光红舌，兼有糜苔或溃疡时，多为濒死的预兆。

    （4）青紫舌：舌质微带青紫，多为气滞血瘀，血行不畅；舌有紫斑瘀点，多为久病内有瘀血；舌青紫转紫红色而干，多为热入血分；舌淡紫而润，多为寒证；舌色紫蓝，面唇俱青，见于严重缺氧。肿瘤患者中青紫舌的比例最高，有统计青紫舌中癌症患者出现率是正常人Ⅲ。78～19倍。其中比例较高的有肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌等。经测定青紫舌患者有明显的舌尖及甲皱循环障碍，而且全血比粘度、全血粘度、血浆比粘度、血沉均明显高于非青紫舌组。这与中医辨证肿瘤患者出现青紫舌为血瘀是一致的。临床用活血化瘀药物治疗，有效病人的青紫舌往往消退或变淡，同时血液粘度也由高变低，接近正常，这些患者预后较好，存活时间可很长。如肿瘤患者在病程中出现青紫舌，或青紫舌持续不退，常提示肿瘤转移及预后不良，因此密切观察青紫舌的变化对肿瘤的辨证、治疗、预后判断有重要意义。

    （5）肝瘿线：1962年童氏报道原发性肝癌患者的舌左侧或右侧或双侧缘（偶见舌尖）呈紫色或青紫色，呈条纹状或不规则形状的斑块或瘀点，境界分明，易于辨认，称之为“肝瘿线”。临床诊断为原发性肝癌者有肝瘿线的占77．68％（59〃6例）、有病理检查证实的占78。2％（18／23例）。对照肝硬化组无一例有肝瘿线，其他癌症比例极低。以后又有相继报道，其阳性率分别为77．85％、85。87％、45．83％等。因此“肝瘿线”可作为对中晚期原发性肝癌患者的诊断辅助体征之一。当部分肝硬化与肝癌患者在放射性核素扫描、B超、AKP、AFP定性与定量确不易鉴别时，“肝瘿线”有一定参考价值。经测定中晚期有“肝瘿线”的原发性肝癌患者的全血粘度、血浆粘度、血球压积、血沉、红细胞电泳、纤维蛋白原值，比正常显著上升，这与中医辨证原发性肝癌患者出现“肝瘿线”为血瘀是一致的。

    2．舌体

    （1）胖犬舌、齿印舌：舌体较正常舌为大，伸舌满口，称胖大舌。舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或齿印舌。中医认为多由脾肾亏虚，不能运化水湿，或水湿痰饮阻滞所致。胖大舌、齿印舌是肿瘤患者多见舌体，约占20％～30％左右。其中比例较高者有白血病、膀胱癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等，尤其是白血病患者达44％。这些患者绝大多数属虚证或虚实夹杂证。此外手术、放疗后胖大舌、齿印舌也多于未治疗组，因为手术、放疗虽然对癌细胞可起毁灭性打击，但给患者机体亦留下了需要一定时间才能修复，或难以修复的创伤。 ．

    （2）裂纹舌：舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态的明显裂沟，称裂纹舌。中医属阴血亏损，不能荣润舌面所致，或是热盛伤阴，或是血虚不润。裂纹舌也是肿瘤患者常见的舌体，约占9．86％～13．7％，其中以鼻咽癌所占比例高，为39％，其次为肺癌、淋巴瘤患者，分别为32％左右。其他如肝癌、甲状腺癌、口腔癌、胃癌等晚期肿瘤患者都可出现不同程度的裂纹舌。为长期慢性消耗，机体阴血津液亏损所致。

    3．舌苔

    （1）薄白苔：是健康人与非癌症患者的最常见的舌苔，约占80％左右，而癌症患者只占46.02％。而且薄白苔大多见于癌症早期，到中、晚期逐渐减少，相反腻苔逐渐增多。许多资料都表明癌症患者的舌苔随病情变化的规律：早期病情轻者，苔色浅，多见薄白或薄黄，中晚期病情重者苔为黄腻或灰黑。

    （2）腻苔、黄苔：腻苔是由于舌菌状乳头的密度增加，增生致密，乳头间充满细菌、真菌、食物碎屑，脱落的角化上皮和渗出的自细胞等构成油腻状密布舌苔。黄苔是由于舌丝状乳头增殖，唾液分泌减少，舌苔干燥，加上某些颜色微生物作用和大量中性多核细胞存在于舌苔表面而形成黄苔。中医辨为舌苔白厚润滑者，属中焦湿阻；黄厚滑苔者，多属中焦湿热；黄厚粘腻者，属湿热重；黄厚干燥者，属里热伤津或津伤燥结。腻苔与黄苔是癌症患者的主要舌苔，所占比例远高于健康人。有统计白腻苔、黄腻苔癌症组分别为20.3％和14.97％，而健康人组仅占9.0％和3.8％。消化道恶性肿瘤患者以黄腻苔、白腻苔、剥苔为主，其中又以黄腻苔出现率为高，占48.3％。原发性肺癌、急性白血病、肝癌的黄苔、腻苔出现率分别为65.3％、58.5％和57.35％。肝癌与肺癌的早中期患者腻苔、黄苔均少于晚期患者。此夕卜，某些癌前病变，如萎缩性胃炎治疗后腻苔不退，应警惕癌变可能。

    （3）灰苔与黑苔：多见于晚期肿瘤患者。灰苔由白苔、黄苔转化而来。苔灰而干，多属邪热实火羁留，灼伤津液；舌质淡红，苔浅黑而滑润，为阴寒过盛；灰黑而干燥，舌质鲜红者，多属大热伤阴。白血病恶化时，可出现灰黑苔。黑苔由灰苔、黄苔转化而来。由于高烧、脱水、毒素刺激使乳头过长，或大量广谱抗菌素的长期应用，使口腔内正常寄殖菌大量被杀灭而真菌乘机滋长，产生棕褐色至黑色舌苔。癌症晚期常见舌苔灰黑面是带腐浊。

    （4）剥苔：舌苔部位剥落，剥落处光滑无苔，余处斑驳残存舌苔，称花剥苔，是胃之气阴两伤所致。若舌苔全部退去，以致舌面光清如镜，称为光剥苔或镜面舌，是胃之元阴枯竭，胃气将绝的危候。肿瘤患者花剥苔的出现率远高于非肿瘤患者，主要是由于长期消耗，机体营养不良，导致舌粘膜的萎缩性改变。如胃癌患者花剥苔的出现率为33．3％，而慢性胃炎和胃溃疡患者仅占5.96％。鼻咽癌、宫颈癌、肺癌患者花剥苔占32．3％、18．4％、15．3％。有人观察到早期肝癌有时会出现光剥无苔的红舌，这对肝内小肿物良恶性的鉴别，特别是肝癌的早期诊断有一定临床意义。如在体检时偶然发现或因肝区不适而应诊发现的肝内小肿物，B超、放射性核素扫描、血管造影、CT等有时难以除外恶性肿瘤，有人以舌诊观察这些愚者，发现光剥无苔红舌组肝癌占绝大多数，而淡红舌组绝大多数是血管瘤等良性肿物。

    4．舌脉

    舌脉即舌下静脉。正常的舌下静脉仅隐现于舌下粘膜，绝不粗胀；舌脉长度均不超过舌尖下肉阜的3／5；舌脉管径均不超过2．7mm。近几年来对舌下脉与肿瘤的关系研究进展较快。

    （1）舌脉评分标准

    1）舌脉主干曲张状态：单、双、多支干，不曲张为0分；局限性曲张为2分；弥性曲张为4分。

    2）舌脉主干长度：不超过舌系带与舌尖的3／5为0分；超过者为2分。

    3）舌脉主干充盈度：下端略隆起，上端平坦为0分；饱满隆起；轻度弯曲为2分；明显隆起，圆柱形明显弯曲为4分。

    4）舌脉色泽：淡红、浅蓝、淡紫色为0分；青紫色为1分；紫黑色为2分。

    5）舌脉直径：＜2mm为0分；2～2．6mm为2分；≥2．7mm为4分。

    6）舌脉外带：无致密网状小血管为0分；有者为2分；囊柱状、粗支状，囊状突起似葡萄串者为4分。根据6类17项打分相加即为舌脉评分。0分为1级，1～5分为2级，6～9分为3级，≥10分为4级。

    （2）舌脉与肿瘤的关系：舌脉异常随年龄增长而加重，这在健康人和非肿瘤患者都有此规律，但都远较肿瘤患者低心肿瘤患者中舌下脉有中度异常及重度异常者（3级或4级）约占2／3，且舌脉异常严重者，往往病情较重，预后较差。舌脉异常较严重的有肝、胆、胰、口腔、肺、食管、贲门等癌。如肺癌患者舌脉显露占86。4％，下沉人仅占7．5％。经测定癌肿舌脉异常者的红细胞压积、全血粘度、血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋自原、血沉等血液流变学指标都明显高于正常人。因此舌脉异常可作为血瘀辨证依据之一。由于舌下脉异常在肿瘤患者中所占比例较高，故有人提出慢性疾病如出现舌下脉怒张、紫黑要考虑有癌变可能。

    5．其他望诊

    （1）颊粘膜：颊粘膜有青紫色瘀血及瘀点，用三棱针刺瘀斑处，出血量多且色暗紫。结合病理舌质、舌苔、舌脉共4项，有3项阳性者（颊粘膜必具1项），诊断食管癌阳性率为96．12％，对照组为0．94％。

    （2）蟹爪纹：颧部纹线呈细丝状，细者淡红色，粗者紫红色，范围大者可以从颧部分布至鼻部。诊断肺癌阳性率为71．9％，且与肺癌分期呈正比。

    （3）躯干白斑：主要见于胸、剑突周围腹、背、腰5个部位皮肤，可出现白色斑点，呈散在或密集分布。躯干白斑在胃癌和食管癌病人中出现率分别为71％和62％（3个以上为阳性）。

    三、闻 诊

    闻诊是中医四诊之一，包括听声音、嗅气味两个方面。其内容与前体格检查大同小异，此处从略。

    四、切 诊

    中医的切诊包括按诊和切脉两部分。按诊是用触、摸、按、叩等手法，以了解肿瘤的局部情况，其内容基本与前体格检查相同（从略）。这里重点介绍切脉。

    脉诊是中国传统医学的一种独特的诊病方法。是医生用手指的触觉切按病人的桡动脉脉搏以探测脉象，藉以了解病情，辨别病症的诊断方法。由于肿瘤的生理、病理变化极为复杂，特别是中晚期肿瘤患者，会发生一系列内环境紊乱，主要是脏腑器官功能低下或失调而发生各种病症，这些病理生理变化可不同程度在脉象上反映出来。

    （1）浮脉与沉脉：举之有余、按之不足，为浮脉，主表证。轻取不应，重按可得，如石沉水底为沉脉，主里证。临床上胃癌脉象多沉细，胁下积痛脉象多沉涩。沉紧者多为寒积。

    （2）迟脉与数脉：迟脉次数慢于正常，脉来迟缓，一息三至，来去极慢，主寒证。有力为寒实疼痛，无力为阳损虚寒。数脉次数快于正常，一息六至，往来快，主热证。有力为实火，无力为虚火。阳盛实热的癌肿疼痛多见洪数脉；痰火实热者脉多数而弦；阴虚内热者脉多数而细；阴血耗竭者脉多数而涩。

    （3）洪脉与约脉：洪脉按之浮盛满指，如洪水之状，来盛去衰。来大去长。常见胂瘤早期邪热内盛的患者，如肝癌湿热瘀毒型早期为洪滑脉，后期为弦滑脉。细脉细小如丝，应指明显，脉位居中，举按皆然。主气血虚弱。食管癌寒盛者脉常迟细，吐血后脉沉细。肿瘤患者手术后常出现细脉。

    （4）滑脉与涩脉：滑脉跳动往来流利，应指圆滑、如珠走盘。为气血涌盛，主热盛、痰湿、食滞等证。唇癌、喉癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌、大肠癌如有痰湿、热盛见证都可出现滑脉。涩脉往来艰涩不流利，如刀刮竹。涩而无力是少血伤精，涩而有力是气滞血瘀，或痰湿内阻。癌肿患者有血瘀见证的常出现涩脉。

    （5）弦脉、紧脉与濡脉：弦脉如琴弦，端直而长，指下挺然。主痛，主肝病，多见气滞、疼痛、痰饮、气郁等证，如食管癌、胃癌、贲门癌、肝癌常出现弦脉。紧脉往来绷紧有力，左右弹指如绞转索，如切紧绳，弹指紧张有力。主寒证。一般腹内肿瘤多呈弦紧脉象，如晚期食管癌常有紧而涩之虚寒脉象。濡脉轻按即得，极软而浮细，举之有奈，按之渐无。主湿、气虚、血虚、阴虚。肿瘤中晚期可出现濡脉。

    （6）弱脉、微脉、芤脉：弱脉形体细小，脉位深，轻取不应，重按应指细软无力。主阳衰。脾肾寒湿型大肠癌常见沉细或弱细脉。脉极微细软，轻按应指，若有若无，按之欲绝非绝。主气血大衰、亡阳，多见晚期瘤肿病人。芤脉，浮而大，来势柔软，按之中央空，两边实，有如按葱管之感觉。主大出血，见于晚期肝癌门静脉高压引起大出血，或巨块型肝癌破裂出血。

    （7）虚脉与实脉：虚脉，脉来迟缓、形大而无力，轻近即得，重按空虚。主正气虚，多见癌症患者放、化疗后。实脉，来时坚实有力，形大而长，举之有余，按之有力，来去俱盛，三候皆然。主邪气盛。常见痰湿蕴肺型肺癌患者之脉象。

    （8）促脉、结脉、代脉与挟脉：促脉往来急促，时有停止跳动，歇止时间较短，且无一定规律。主热火、血瘀、气滞，痰食阻滞，常见于疮疡痈肿。结脉，脉来无常数，时一止，脉来迟缓，呈不规则间歇。主阴盛气结，痰气积聚型癌肿常见结脉。代脉，来数中止，不能自还，止有定数，有规律间歇。是脏气衰微，三阳不足所致。晚期癌肿病人全身衰竭可见代脉。散脉，浮大而散，轻按即得，中候渐空，按之绝无，节律不整，散乱不定。主肾气衰败，气血耗散，脏腑气绝之危象，多见肿瘤晚期患者。