编者按 孙其新副主任医师，初学中医时曾对脏腑辨证严重重叠的现象感到困惑，为此而潜心学习与研究谦斋医学著作。最初在谦斋《中医入门》的夹缝中发现辨证的基本观点，接着在〈谦斋医学讲稿>行文的括号里搠取新思维，最后在〈中医临证备要>中整理出辨证论治的三个步骤七项内容，将谦斋在不同时期形成的辨证论治的意义、法则和方法．上升为辨证论治精华。这对于谦斋学术经验的挖掘与继承，是一次有益地探索。作者能够深入浅出，提炼出一些规律性东西，同时又能游刃有余，自成体系。这是一部辨证论治的专著，该理论简明而不笼统，细致而不琐碎，易学而不飘浮，是指导中医治疗的精锐武器。全文分20期连载，是学中医、走捷径的一把钥匙。
谦斋辨证论治三位一体观
-----------------当代名医秦伯未辨证论治精华(1)
孙其新 (辽宁中医学院附属医院，辽宁沈阳110032)
摘要：谦斋辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和方法。辨证论治的意义，指辨证论治的字面含义；辨证论治的法则，由十四纲辨证、脏腑辨证和五行生克辨证组成；辨证论治的方法，由辨证格式、辨证论治三步七项和处方公式构成。
秦伯未先生(19Ol一1970年)，中医学家、中医教育家，名之济，号谦斋，出生于上海陈行镇的世医之家。早年就读于上海中医专门学校。以该校第2届第1名毕业，为江南名医丁甘仁先生高足。解放前，人称秦伯未、程门雪、章次公为上海医界三杰，而秦老精于内经，有秦内经之美誉。历任卫生部中医顾问、中华医学会副会长等。秦老生平著作等身，论著多达60余种，是20 世纪中医著作最多的名家。其中<秦氏内经学〉、<内经类证)、<内经知要浅解)、<金匮要略简释)、<清代名医医案精华)、<中医入门〉、〈中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》等8部名著，具有广泛的影响。秦伯未是20世纪中医界的一代宗师。< p="">
何谓辨证论治，如何进行辨证论治，在临床上的认识很不一致，作法极不统一。这已经影响到中医的疗效和发展。在60年代初，秦伯未就提出辨证论治三位一体观，即辨证论治的意义、法则和方法。该理论简明而不笼统，细致而不琐碎、易学而不飘浮，是指导中医治疗的精锐武器．也是近百年来中医基础理论的一件大事。
1 辨证论治的意义
1．1 证与症应统一
首先在辨证方面，为了搞清中医常用而又经常乱用的“言登”、“症”、“证”几个词义的本末，谦斋查阅了《列子》、《说文》、《康熙字典》、《词源》等书籍，经过分析，弄清了：“症”是“证”的俗字，“证”是“言登”的简体。实质上“言登”、“证”、“症”是一个字，不能把“症”和“证”看作两个字，也不要把“症”解释为“症状”，“证”解释为中医特有的病理名词，应当尊重字义出处，人为强加分别，反而使问题混淆不清，而且在探讨文献时会发生错觉。如西医的败血症、尿毒症，可以写“症”，而中医的阴虚证、瘀血证为什么就不能写作“阴虚症”、“瘀血症”呢? “症”和“证”是一个字。根据文字的本源和中医的特点，应统一为“证”字。不论是症状、症候、虚证、实证，一律都用“证”字。上面这段话是他的内部讲稿。由于谦斋当时名望极高，不便公开发表。对于这场旷日持久的“证”与“症”的讨论．他已批评得够尖锐的。一位科学家说过：“上帝是不喜欢繁琐的”。目前，中医界倾向于把“证”和“症”明显区别开来，这将带来一系列的问题：① 中医理论中存在的一词多义现象本来就够多的了，这样做无疑是又添了一笔；② 把“证”和“症”区别开来，在探讨文献时会发生错觉；③ 西医的“症”，既可以用于症状，又可以用于症候，而中医硬把“症”解释为症状，“证”规定为证候，这将使中西医结合面临十分尴尬的局面；④ 还给国际间交流带来不必要的麻烦。因为“证”和“症”二字，外文没有相应的词，只有与症状、症候相应的词。这样看来，当前中医界关于“证”和“症”的倾向，是与中医的最终目标— — 中西医结合、走向世界相背离的。
1. 2 辨证论治的意义
辨证论治的意义，即辨证论治的字面含义，不同于通常所说的辨证论冶的概念、涵义。谦斋解释：辨证论治的意义，辨，就是分析、鉴别；证，就是证状、现象；论，就是讨论、考虑；治是治法、就是治疗方针。证和活是现实的，辨和论是灵活的。要通过分析和思考的。
2 辨证论治的法则
2．1 辨证沦治的基本法则
目前的情况是：同一疾病在中医辨证往往存在着较大的分歧。仅以〈中医诊断学〉为例。常用的辨证法则就有7种之多，依照这些法则去分析同一疾病．就必然会有不同的结论。所以诸多的辨证法则是产生辨证分歧的根源。谦斋在辨证法则的规范方面作了大量工作，有些工作是开创性的，笔者把谦斋归纳的辨证法则分为两类。一类是基本法则，如病因辨证、脏腑辨证，是诊断疾病最常用的，也是最重要的辨证法则。另一类是复杂法则。由于疾病发生的病因病位往往不是一个，必须多方考虑，这就需要运用复杂的辨证法则。
2．1．1 病因十四纲辨证
早在1932年，谦斋在(治疗新律>一书中，把内因、外因和不内外因加以合并，并作了补充，提出了十三个纲要，即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚。纲下统律，律下统法。如“痰之治疗律”包括宣散化痰、清热化痰、肃气化痰、燥湿化痰、温化痰饮、清降痰热、攻逐痰积、消磨痰核等8种辨证治法，基本上概括了痰证的各种治法。谦斋以此书曾一度教授他的从游弟子，再试教于中国医学院、中医专门学校．颇收事半功倍之效，初学者常把它比做临床经典。1961年，谦斋又删掉虚纲，增补精、神两纲，系统提出十四纲要辨证．即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。仅以寒纲为例，只列证候和治法。寒纲分伤寒、中寒、虚寒3个证候。伤寒治法：① 辛温发汗法；②生津解肌法。中寒治法：① 辛热祛寒法；② 逐寒通阳法；③ 蠲阴敛阳法。虚寒治法：① 温中扶脾法；② 温暖肾命法。为什么要删掉虚纲？笔者分析在各纲辨证时，不可避免地要用到虚的辨证方法，如在寒纲中就有虚寒证候及治法。再单列虚纲，难免有叠床架屋之嫌。十四纲辨证，以病因为横向排列，八纲为纵向联系，把八纲、六淫、三焦、卫气营血、气血津液辨证兼收并蓄，融为一体。执简驭繁，深入浅出。由于该文最初发表在〈北京中医学院学报>上，见到此刊的人不多。加上体例合而未能收入(谦斋医学讲稿>一书中，因而流传不广，这实在是个遗憾。十四纲辨证是一套比较完整的病因诊疗体系，也是中医病因学发展史上的一个里程碑。
2．1．2 脏腑辨证法则
脏腑辨证中严重重叠，是中医教科书和参考书普遍存在的问题。仅以〈实用中医内科学>为例，书中关于脏腑辨证一节。笔者对肝病进行了初步分析归纳。该书将肝病分为肝阴虚、肝血虚、肝气郁结、肝火上炎、风阳妄动、寒滞肝脉等证候。统计的结果是6个证候、总共81个让状，其中不重复的证状48个，重复的证状33个，重复率为4O％。假如这种统计的方法是合理的，其结果是惊人的。就这样一个似是而非的辨证法则，曾一度使笔者对辨证论治的可信性发生怀疑。但后来在<谦斋医学讲稿·脏腑发病及用药法则提要>一文的括号里，看到这样一段话：形瘦、舌质淡、面色不华常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉嘲等肝证状的特征。“特征”一词，引起了笔者的注意。谦斋这本书里多处提到特征，于是笔者就推断：提出特征概念，是谦斋辨证的新思维。这在很大程度上能避免脏腑辨证的重叠现象，应当深入挖掘。谦斋在<谦斋医学讲稿·论肝病>一文里，紧紧围绕着肝病的持征，指明了脏腑辨证模式的思路和方法，广为医界流传。但其它脏腑辨证的内容多散见于谦斋的诸多论著里。如能从这些著作里把脏腑辨证的特征都归纳出来，那一定是件非常实用而有临床指导意义的事情。为此，笔者曾到北京中医学院图书馆、中医药研究院图书馆和北京图书馆查阅，收集到他的许多资料，经过筛选、摘要、分析、考证，终于整理出〈谦斋论脏腑辨证>一文约两万多字。例如关于肝气与肝郁、肝阳与肝风，是中医理论的难解之题；阴虚与血虚、脾虚与中气虚看一般医书也不易分清，经他指点，十分明了。十四纲辨证是侧重病因，而联系脏腑；脏腑辨证是侧重脏腑，联系病因，二者相辅相成，成为病因病位辨证的基本法则。
2．3 辨证论治的复杂注则
在临床过程中，病因往往不是一个，病位也可能涉及若干，如能从一团乱麻中理出一个头绪，这是辨证论治的关键。
2．3．1 五行生克辨证法则
事物是对立统一的，矛盾可以得到统一，统一以后又能发生矛盾，那么在这二者之间必然有一个复杂的过程，这个过程的内容就是运动、联系、抗拒、变化、发展等。古人从自然界观察到这种复杂的演变，认为阴阳仅说明一切事物的矛盾和统一，却不能说明它们之间复杂的演变。于是便以五行来说明一切事物运动发展的过程。中医临床上运用五行生克规律，是根据人体内脏的变化活动和相互关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了中医临床。阴阳学说．形成了相应的八纲辨证，成为中医重要的辨证纲领。而五行学说，产生了相应的五行生克规律，却没有列入辨证纲领的范畴。这是为什么?笔者猜测：五行学说与五行生克规律，其内容繁杂、体系庞大，由于时代的、科学的限制和后人的牵强附会，掺入了一些主观的东西。也就是说，五行生克规律，内容繁杂、体系庞大、认识模糊，没有形成象八纲那样条理性的东西，纳入不了辨证纲领的行列。谦斋在(谦斋医学讲稿.五行学说在临床上的具体应用>一文中，对五行生克规律进行发掘与整理、吸收与扬弃，详细论述了两种病因，两个脏腑发病的病因病机。归纳出内容简练、条理清晰的十六个证候，起到了辨证的准绳作用，是比较成热的复杂辨证模式，应称其为“五行生克辨证法则”，充实到辨证纲领中去。这个问题没人谈过，这对整理研究工作和提高疗效都很重要。
3 辨证论治的方法
辨证论治的方法，即辨证论治的程序，也就是辨证论治的步骤。临床时如何进行分析证状，又如何把分散的证状综合起来，运用辨证法则进行判断推理，从而拟出治疗方针，给以适当的治疗? 对于这佯一个重要的问题，却让医生们自己去体会摸索，至今也没有一个统一的中医临床逻辑思维方法，这是产生辨证分歧的主要原因。
3．1 辨证格式
谦斋在〈中医临证备要.辨证论治浅说>一文中，比较详细论述了辨证论治的方法。为了临床上便于运用辨证论治的方法，谦斋拟成一个辨证图表(见附图)。笔者根据文中“有了这样一个格式”一句话，将辨证图表称为“辨证格式”，是辨证论治方法的组成部分。有了它，遇到复杂疑难的病证，可以作为分析研究的依据和提纲。
3．2 辨证论治三步七项
谦斋在这篇文章，将辨证程序分为三个步骤五项内容，即第一步是理，先辨主证，后辨兼证；第二步是法，根据诊断定出治疗方针；第三步是方药，从论治的结果先选方、后议药。笔者又在谦斋其他著作中挖掘出两项内容充实进去。为了引起初学者的注意，就明确提出辨证论治三步七项。
3．2．1 第一步是理
辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合，运用中医的理论来探求疾病发生的病因病机，作出总的诊断。所以中医用一个“理”字来概括辨证过程。
3．2．1．1 辨主证
抓住主证仔细询问．问主证出现的日期、现象、经过、进行全面研究、作出初步印象。比如发热是个常见的证状，外感有发热，内伤也有发热。这就需要仔细辨证，加以区分了。先从发热本身来辨，怕冷不怕冷，汗出不汗出，汗出后热退不退，是否整天发热，上下午有没有差别，或者一天有好几次规则的发热，是高热还是低热等。首先围绕着与主证有关的情况辨清楚，可以得到一个初步印象。
3．2．1、2 辨兼证
将病人的兼证包括舌脉、气色等进行辨别，然后综合起来，作出一个初步印象。再把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证候。这两方面的初步印象、有时是统一的，那就证明主证的初步印象是正确的；有时是矛盾的，也会否定主证的初步印象，需要重新考虑；有时是不能统一的，说明病因病位不是一个，要分清主次。
3．2．1．3 鉴别诊断
简单的辨证，经过辨主证和辨兼证，一般就可确诊。谦斋指出：通过八纲、六经、三焦以至病机的学习后，还应该学一学中医对证候的比类。古代称作的“比类”法，即现代所说的鉴别诊断。为了加强辨证第一步的逻辑性，笔者又进一步研究谦斋的晚年医案，试图寻找其深层的辨证思路。谦斋在一例“全身疼痛”医案里，将辨证第一步分为三项内容：① 辨主证；② 辨兼证；③ 鉴别诊断。其中鉴别诊断包括对外感、内伤疼痛总共12个证候的比类。笔者认为谦斋在60年代就提出鉴别诊断的思路，在辨证上有着重要意义，并把它充实到辨证第一步之中。
3．2，2 第二步是法
谦斋在原文中对辨证第二步，只有“根据诊断定出治疗方针，就是治法”这句话，语言太简略。“法”讲得不透彻。笔者就继续查阅有关论述，发现在<中医入门>中有这样一段话：如经过辨证确认病因是血虚，它的病证是头晕、心悸、惊惕不安，病的部位是心肝两经，那么论治就以滋补心营肝血为主，结合潜阳、安神等镇静方法。笔者将这段话进行了分析：针对病因病位是由于心肝血虚，决定了滋补心肝营血的治疗原则，结合头晕、惊悸的证状，采取了潜阳(针对头晕)、安神(针对惊悸)等具体治法。并把这一分析的结果上升为规律性认识：“针对病因病位决定治疗原则，结合证状确定具体治法”，充实到辨证第二步的内容中去。一般对“治疗原则”是针对病因病位的，认识比较清楚；但对于“具体治法”是针对主证的，就不那么明白了。这一点恰恰是我们在立法过程中的薄弱环节。
3．2，3 第三步是方药
从论治的结果先选方、后议药。还须视病的轻重、禁忌和患者体质及服药经过，加以考虑．进行适当加减。
3，3 处方公式
对于辨证论治的第三步．决不是选一个成方，进行一番加减就可以了。因为临床上治疗比较复杂，还要掌握一下处方的原则。处方是怎样组成的? 谦斋在<谦斋医学讲稿·漫淡处方用药>一文中，提出处方公式，即：(病因+病位)+证状。处方的目的为了治病，就必须从疾病的病因病机证状下药，因而处方的组成包括这三个方面。谦斋用一个简捷的数学公式来表达，指明了处方的方向和范围。笔者觉得这很有新意，并把它充实到辨证论治的方法之中。无论自己处方，还是分析他人组方，都可作为分析研究的依据。例如患者恶寒、喉痒、咳嗽、痰多稀白、脉象弦滑，舌苔白腻，诊断为风寒咳嗽，肺气宜化失职。纳入公式便是：(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳。常用的杏苏散就是这样组的，也就是；(紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草)+半夏、陈皮、茯苓，再根据适应证进行加减，使之更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，鼻塞流涕加苍耳子、辛夷等。
4 谦斋辨证论治三位一体观的形成及其特点
4.l 谦斋辨证论治三位一体观的形成
笔者最初在<中医入门>的夹缝里看到这样一段话：以上所说的是辨证论治的意义和方法。至于辨证论治的法则，有依据六经来辨证的，有的依据三焦来辨证的，最重要的是根据八纲。其中“辨证论治的意义、法则和方法”等字眼引起了笔者的关注。谦斋在这部书里对辨证论治的意义、法则和方法，只作了粗浅地解释。这一方面是由于<中医入门>是一部浅近的中医参考书，在这里只能作简单地讲解；另一方面，谦斋关于辨证论治法则和方法的许多内容，是在此书的若干年后形成的。两年以后，谦斋在<北京中医学院学报>上发表了十四纲辨证；3年后，在<中医临证备要>中提出辨证论治三步；4年后．在<谦斋医学讲稿>中发表了五行生克规律、肝病辨证和处方公式等内容文章。其中辨证论治的意义、十四纲辨证和辨证论治三步，是谦斋明确提出的；脏腑辨证、辨证格式和辨证论治三步的七项内容，是经笔者整理而成的；五行生克辨证和处方公式是经笔者移用而成的。
4．2 谦斋辨证论治三位一体观的特点
谦斋辨证论治体系的特点是客观、简明、细致、统一，是比较规范的辨证论治。
4．2．1 客观看谦斋的著作，有一深刻的印象，那就是书中的原则性和逻辑性强，容易让人信服，这一点也是一般医书少有的。关键在于辨证论治有其一定的客观指标。如脏腑辨证，谦斋能紧紧抓住脏腑功能的特点，辨证就显得活泼而有力度。而这些有效的辨证客观指标，是谦斋继<内经〉和清代脏腑辨证理论之大成，结合个人长期临床经验，在辨认证状和证候中摸索出来的规律。< p="">
4．2．2 简明谦斋辨证论治三步七项，有格式、有内容、有步骤、有公式，形式多样，图文并茂，就连知识很粗浅的都能看懂。一个复杂的中医理论难题，能按数理化的思维模式讲解，实属罕见，应当深入研究。
4．2．3 细致谦斋在提出辨证论治三步的同时，又配有辨证格式(即辨证图表)予以保证。这辨证图表类似于施工图纸，将辨证三步的每个细节、如何操作，均逐一标出。
4．2．4 统一十四纲辨证，将八纲、六淫、气血津液、三焦和卫气营血等辨证兼收并蓄，融为一体。辨证论治三步七项，将辨证论治的方法实行了规范统一。诸多的辨证法则，是产生辨证分歧的根源；中医临床思维方法的混乱．是产生辨证分歧的主要原因。谦斋的辨证法则，解决了辨证方面的公理问题，而他的辨证论治方法，解决了在应用辨证法则进行推进过程中的逻辑思维问题。解决了这两个问题，诊断就等于有了统一的大前提，辨证就“必然通上一条道”，这是谦斋的口头禅。谦斋辨证论治三位一体观，是一个有机的整体，每个环节均作了严格规定，辨证论治的意义清楚，法则简明，方法具体．其影响是深远的。
辨证论治，是中医千百年来的难解之谜，堪称中医的哥德巴赫猜想。近人有许多论著谈及这个问题，其中不乏真见灼识。但从总体上说，还处于摸索阶段。大体归纳为：有的辨证规律繁琐复杂，不易操作；有的理论与实践方面的功底浅，经不起临床的检验；还有的破字当头，却立不起来，拿不出切实可行的办法来。我们不妨从近代名家名著着手，找出规律性的东西，那样或许会从中受到启发。
1.辨主证 --------假定
经过----假定
现象----假定---初步印象
日期----假定
-----主证诊断证侯---治法-----
2.辨兼证 --------假定
症状----假定
症状----假定---初步印象
舌------假定
脉------假定
3. 论治 轻重----- 4.方药 君----
体质----- 臣---- 复核
禁忌----- 佐----
--------- 使----
参考文献：
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195．
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辨证论治精华（2）
谦斋〈十四纲要辨证〉一文，分为“证、辨、治、论”4个环节进行论述，把“证必须辨，治必须论”发展为一种模式，实属首创。这对辨证论治的规范，迈出了坚实的一步。为了加强对十四纲的理解，笔者曾在学习过程中作过读书笔记。读书笔记的内容分为原文节选、歌诀、歌诀解释、谦斋医学汇录、按语等5项。十四纲原文中的“证、辨、治、论”4个环节都很重要，应当全文录出。以满足读者的需要。但这样做涉及到著作版权问题，笔者在这里只好忍痛割爱，节选了“证、辨、治”3个环节。为了弥补“论”缺之不足，笔者把“论”中涉及的方剂，编到歌诀中，并设有“歌诀解释”一项，以便查找。至于十四纲中的辨证用药，将在最后一节以表格的形式出现。经过这样的变通。十四纲的原貌基本呈现在读者面前。考虑到十四纲的主证比较多，如“停湿”的主证就有16个，这么多的证状是不太好理解和掌握的，为此，笔者曾编辑成歌诀。由于当时是纯个人读书笔记，为了简便、好记，笔者把主证限定在两句歌诀之内。这样就常有用一个字代替一个证状的时候，有时难免词不达意。为了弥补这一不足。另设“歌诀解释”一项，专门解释有关主证的内容。“谦斋医学汇录”和“按语”两项内容，反映了笔者的读书心得。“谦斋医学汇录”，是将谦斋在其他著作中有关论述进行摘录，并把它们汇集在一起，加深对十四纲条文的理解，其中不乏闪光的东西。为了增强“谦斋医学汇录”整体的连贯性和可读性，笔者在汇录这些文献时，对个别词语做了技术处理。欠妥之处，在所难免，但这也是一种新的尝试。“按语”，主要是针对初学者的学习困境，尽量实话实说，有的放矢，总之是不够成熟的。病因十四纲辨证浅解，详于辨证，略于论治。关于论治，后面有关章节另有专论。
1 风
1．1 伤风
[原文节选]
主证：恶风、发热、自汗、头痛头胀、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽、喉痒、声嗄、舌苦薄白、脉象浮缓(发热未出汗时脉多滑数)。
辨：风从外来，首先犯表，病在卫分，多见上焦呼吸系统状，是为风邪发病最轻浅者。伤风与感冒寒邪在初期极难分清，主要是伤风见恶风、自汗；伤寒则恶寒、无汗；风邪与温病初起的区别，在于口渴与否，即不渴者为风邪，口渴者温病。
治法：① 宣肺辛散法；② 固表祛邪法；③ 调和营卫法。
[歌诀] 伤风寒胀流涕咳，身热头痛汗无可；宣肺调和固表祛，葱豉桂枝玉屏和。
[歌诀解释] 歌诀前两句，根据谦斋在〈中医入门〉中将伤风分轻重两型而编写的。伤风轻者，证见鼻塞声重、头胀流涕、咳嗽；稍重身热头痛、自汗或无汗。为了压仄，以“汗无可”(可有汗、也可无汗)代替“自汗或无汗”。歌诀最后一句，葱豉为葱豉汤，桂枝为桂枝汤，玉屏为玉屏风散。
[谦斋医学汇录] 伤风：轻者证见鼻塞声重、时流清涕、咳嗽；稍重则身热头痛、自汗或无汗。恶风与恶寒相似，文献上虽有区分，所谓伤寒证恶寒，伤风证恶风。但一般恶寒的多恶风，恶风的也多恶寒，在临床上极难划分，须结合其他证状而定，不可拘泥。关于伤风自汗与无汗问题，伤风稍重则身热头痛，可自汗亦可无汗，自汗时脉多浮缓，无汗时脉多滑数。治疗体虚伤风，常用玉屏风散和桂枝汤。玉屏风散用于卫气虚弱而感受风邪，或邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为，黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。治疗体虚经常感冒，我用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增强，感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同，理由很简单。桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪，还治体弱者不耐风冷侵袭，常发生关节酸痛，用桂枝汤加黄芪，效果良好。对偏于阳气虚弱，平时畏冷，疲劳后微有低热的患者。依据“劳者温之”的治则，用桂枝汤加黄芪，收到良好的效果。
[按语] 关于外感自汗与无汗，文献上虽有区分，伤风证自汗，伤寒证无汗。但伤风亦可无汗，谦斋已明确指出伤风无汗时的脉象，发热未出汗时脉多滑数，这也是与伤寒无汗脉浮紧的鉴别要点，应当留意之。对于气虚而感邪者用玉屏风散尚可；对于体虚而易感者常服玉屏风散，就有商讨之处。谦斋曾治一老年患者，经常感冒．往往一、二月连续不断，证状仅见鼻塞、咳痰、头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月来也无效果。谦斋用桂枝汤加黄芪，服后患者自觉体力增强，感冒随之减少。患者平时常服玉屏风散，这不但不能予防感冒，由于防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会，容易感冒。所以谦斋认为，体虚有邪者用玉屏风散，体虚无邪而易感者用桂枝汤加黄芪。玉屏风散目的在于益气祛邪，而桂枝汤加黄芪是扶正御邪。关键在于是有邪还是无邪、是祛邪还是御邪，“有、无、祛、御”，虽仅一字之差，却大相径庭，这是一般医书所不逮的。谦斋在<谦斋医学讲稿〉一书中，4字提到桂枝汤加黄芪的临床应用，是决非偶然的。这使笔者联想起另一件趣闻。那是1963年，上海名医贾福华到嘉定县人民医院带学生实习，见到当地一位姓叶的老中医用桂枝黄芪汤(即桂枝加黄芪汤)治疗感冒发热，不论风寒风热，疗效都可靠。于是贾福华在临床上一再使用，效果很好，因而感触颇深，并为此做了病例报道，其中一例就是他自己。而贾福华所患的是风热感冒，发热两天，体温39．1℃ ，用桂枝黄芪汤两剂，诸证悉退。用桂枝黄芪汤对风热的辨证论治可以说是不合理的，但服药后病情很快好转。谦斋和贾福华应用桂枝汤加黄芪的临床经验，应当引起我们的重视。真是中医到处都是宝，关键看你会不会找。
1．2 中风
[原文节选]
主证：轻者肌肤麻木、口眼歪斜；重者猝然仆倒、语言窖涩、身热、痰涎曳锯、左瘫右痪、半身不遂；更重者仆倒后身热、口噤、神昏志乱、四肢俱废、良久不醒。脉见浮弦或浮大、舌苔厚腻。
辨：中风分真中和类中。真中属于外风，浅者在络、较重在经、深者在腑、再深在脏。中络多见肌肤不仁；中经则体重不胜；中腑则不识人、肢节废；中脏则舌难言、口吐涎沫。类中由于内因，分气中、火中、痰中等，发病之急有如中风，但无六经形证。
治法：① 搜风涤邪法；② 疏表攻里法；③ 逐风除痰法。
[歌诀] 中风麻歪体重着，昏仆肢废蹇涎热；搜风双解逐风除，续命防通三生解。
[歌诀解释] 歌诀前两句，根据原文中的轻重顺序编串而成的。中络则肌肤麻木、口眼歪斜；中经则身体重着，半身不遂；中腑则神昏仆倒、肢节废；中脏则舌难言，语言窖涩、口吐涎沫、身热。歌诀最后一句，续命为小续命汤，防通为防风通圣散。三生为三生饮。
[谦斋医学汇录] 中风：风中于里，在经络为口眼歪斜、手臂麻木、肌肉不仁、身体重着；在脏腑为口流痰涎、舌强语蹇、昏不知人。治风当辨部位，伤风为风在肌表，疏风解表之；中风为风中营卫，部位略深，肌腠经络受病，调营卫疏经邪；风中脏腑，多见于肾亏之人，治当兼少阳、少阴。古人认为中风病由于体虚而感觉风邪，可以由经络深入脏腑。近人认为，中风即脑出血，脑出血病灶有大小及出血的部位之不同，于是专用脑出血来解释<金匮>中风，遂有一无是处之感。正因为此，对于(千金方>的小续命汤愈加怀疑了。其实感受暴风严寒的刺激，也能招致喁僻不遂证，不一定由于脑出血。必须明确中医论中风病有内因，后人分析外因为真中风，内因为类中风，形似外风，实与外风无关。类中又分为火中、虚中、湿中等等。可见前人对中风主要是辨证论治。我们千万不要片面看问题，使古今验方受到损失。
[按语] 十四纲中的中风、中寒、中暑等证，均为外邪直中。谦斋在这里讲的中风．是指外风引起的真中。至于他在“辨”之环节中提及类中，只是为了真中与类中的鉴别。中风是风中于里，所谓的里是相对于伤风而言。伤风是风在肌表，中风是风中营卫，肌肤经络受病，部位有别，用药各异。中风脉象，十四纲中指出脉浮弦或浮大，这可能与“风入脏腑，多见肾亏之人，治当兼少阳、少阴”有关。
1．3 内风
[原文节选]
主证：头晕、目眩、肢麻、筋惕、肉瞤、手足震颤抽搐、足痿无力、脉象细弦或虚数。
辨：内风多起于血虚，除内风的特征外，当辨认血虚本证，如心悸、失眠、面色苍白等，以及深一层的肾阴亏乏，水不涵木，腰膝酸软、潮热、盗汗、两尺脉弱等证。
治法：① 养血熄风法；② 滋阴潜阳法；③ 温养肝肾法。
[歌诀] 内风仆麻抽震颤，肝肾亏虚足痿见；养熄滋潜温肝肾，加复大定地黄验。
[歌诀解释] 歌诀前两句概括了内风的特征：眩晕欲仆、肢麻、抽搐、震颤；以及由于肝肾精血亏虚所致的足痿无力，如风痱证。歌诀最后一句，加复为加减复脉汤，大定为大定风珠，地黄为地黄饮子。
[谦斋医学汇录] 内风：亦称肝风，证见眩晕欲仆，轻者肢体麻木、手足濡动；重则头舌颤抖、全身抽搐、甚至角弓反张。肝风是一种虚象，不仅肝血虚，而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现震动不定现象。但有火不归水、虚风上扰，如风痱证。肾为水脏，中寄命门之火，命火不足则产生虚风，出现动摇不定现象。理由是肝主血主筋，肾主精主骨，肝肾精血亏损，筋骨失其濡养，使运动受到影响，步态不稳，摇晃欲倒等。
[按语] 内风与肝血虚、肾阴虚，均有眩晕。但肝血虚为目眩，肾阴虚为头晕，内风为眩晕欲仆，眩晕的程度依次加重，这是谦斋的临床经验。内风多起于肝血虚和肾阴虚，肝血虚和肾阴虚是内风的基础证。当辨认血虚和阴虚的本证，如目眩、筋惕肉瞤属于肝血虚的证状，笔者没有把它们编入歌诀，而在歌诀“内风仆麻抽震颤”中，仅用一个“仆”字点明了内风的眩晕特点，其用意是明显的。肝肾阴虚可以引动肝风是人所共知的，肾阳虚也会产生虚风，这是有些人所不知的，其虚风产生的理机，谦斋已经点明。由于命火不足，不能化生气、精(肾气、肾精)；命火不足还可以累及肝阳，肝阳虚则不能化生气、血(肝气、肝血)，这就导致了肝肾精血亏损。而肝主血主筋，肾主精主骨，由于肝肾精血亏虚，筋骨失其濡养，足痿而无力，出现步态不稳、摇晃不定的现象。现附“书写痉挛症”验案，以示肾阳虚亦可化风的机理。在<医林掇英>中记载，费某．男，为大学讲师，患有书写痉挛症。两只手，别的活都能干，一拿到笔，手就不停地发抖，因病辍教已经3年了。开始服用安担，小剂量不起作用，加大剂量，手不抖了，可是精神萎糜，总想睡觉，全身无力，连书都不能看了。只好停药。经过一段中医治疗，从平肝熄风论治，没有效果。证见阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便溏、思维迟钝等，舌嫩红、苔薄，脉略带弦象，重按不足。综合分析：病人一无阳亢、二无阴虚、三无热盛。那么，风从何来? 患者有明显的肾精亏损见证，还有肾阳不足的表现。由于肾阳虚可以累及到肝，肝阳虚而不能养筋，筋失所养就会出现震动不定现象。根据刘河间地黄饮子的原意，用于火不归元、虚风上扰的风病。治以益肾填精、温补肾阳，方以地黄饮子与右归丸合用。处方如下：熟地12g，山萸肉、巴戟各lOg，熟附块8g，党参24g，炙甘草、石菖蒲各lOg，炙远志6g，补骨脂、益智仁各lOg，鹿角胶9g，杜仲lOg，川断12g，骨碎补15g，金樱子、复盆子各12g．煅龙骨18g．麻黄根12g。3个月后，手抖轻微，全身情况大有好转。半年之后，重上讲台。从这一病例可以看出，中医是从整体出发，内脏相互问是反复影响的，其病因病机并不始终固定在某一点上，而是考虑到肝风的联锁反应关系，亦可从肾阳虚入手。
2 寒
2．1 伤寒
[原文节选]
主证：恶寒、发热、头项强痛、体痛、无汗、脉象浮紧而数、舌苔薄白或白腻。
辨：伤寒初起，主要是形寒，身热逐渐上升，但得汗以后可以降低，所谓体若燔炭、汗出而散。如果汗出不解，热势反增，则为传变开始，不可拘于寒邪。
治法：① 辛温发汗法；② 生津解肌法。
[歌诀] 伤寒寒热无汗痛，项强几几为刚痉；辛温发汗生解肌，麻黄汤选葛根用。
[歌诀解释] 歌诀前两句，指伤寒多见恶寒发热、无汗、头痛体痛，以及由于筋脉失养而引起的头项强痛，即刚痉。歌诀最后一句，麻黄为麻黄汤．葛根为葛根汤。
[谦斋医学汇录] 伤寒：外感证的恶寒有一特征，就是见风后怕冷更剧。即使在暖屋内没有寒气侵袭，总是全身觉冷，也有已经发热仍然不欲除去衣被。但由于外感的证候较为复杂，恶寒又是一个早期证状，初期很难确诊为某种疾病，大多观察数日后才能作出决定。同时，应与其他证状结合而定。风寒头痛，初起感觉形寒头胀．逐渐作痛，牵及后项板滞，遇寒胀痛更剧，并伴浑身关节不舒。太阳经受寒多引起背痛，痛时背部均感板滞不舒，常牵及后项、肩胛板滞，兼有形寒。因表证与肺脏有密切关系，故不论风寒或风温之邪，均有喉痒、咳嗽和鼻塞流涕等呼吸道感染证状，但风温不似风寒的严重。
[按语] 伤寒与温病，初起均有恶寒发热，但伤寒多无汗、头项体痛等。尤其是头痛牵及后项板滞，或背痛牵及肩胛板滞，均为伤寒的特异性诊断。伤寒的主证未列喉痒、咳嗽等肺气不宣的证状，这是由于肺气不宣不是伤寒的特征．但不等于说伤寒就没有这一证状。谦斋已经指出，风寒与风温均有呼吸道感染证状，而且风寒比风温表现得严重。这可能与伤寒无汗而肺气不得宣发有关。
2．2 中寒
[原文节选]
主证；恶寒、遍体疼痛、口有冷涎、手足不温、腹痛喜按、肠鸣泄泻；重者猝然口噤失音、昏不知人、四肢强直，或拘急厥冷、脉伏、舌卷、囊缩。
辨：寒中于里，表现了一派寒象，身不发热，脉象不浮。猝然昏厥的证候，与中风相似，但中风脉浮弦或大，中寒脉微细若无，中风有口眼歪斜，半身不遂等证。中寒则否。
治法：① 辛热祛寒法；② 逐寒通阳法；③ 蠲阴敛阳法。
[歌诀] 中寒寒痛末不温，冷涎腹痛泄肠鸣，重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证；祛寒逐寒蠲阴敛，四逆白通益元灵。
[歌诀解释] 歌诀前两句，概括了中寒的主证。证见恶寒、遍体疼痛、手足不温、口有冷涎、腹痛、泄泻、肠鸣等。歌诀后两句“重昏口噤拘厥冷，舌卷囊缩脉伏证”，收录了中寒的重证，证见昏不知人、口噤失音、拘急厥冷、舌卷、囊缩、脉伏等危象。歌诀最后一句，四逆为四逆汤，白通为白通汤，益元为益元汤。
[谦斋医学汇录] 中寒：多见呕吐清水、腹痛、肠鸣、泄泻，并有严重的肢冷、脉伏。一般四肢冷，多为寒证，轻者为厥冷，重者称厥逆，伴有形寒、面青、倦卧、大便泄泻等。在临床上首先应理解阳气与寒邪的关系。寒邪最易伤阳，是一种；阳气不足的寒邪易盛，是一种；阳虚本身也能呈现寒象，又是一种。这些都能导致阴寒偏盛，阳微欲绝。但是病因病机不同，使用回阳法的时候就有很大的差别。一般因寒邪突然乘袭伤阳的，偏重在逐寒；因阳气不足受寒后更受困的，多回阳和逐寒并重；由于本身阳虚生寒渐使阳气欲绝的,以维护阳气为主。所以，伤寒有三阴直中证又有三阴虚寒证,都用回阳法，分别发病的原因和机制，处方用药有根本的差异。然而寒邪属于外在的致病因素，当它乘袭后引起阳气衰微欲绝，是与内因分不开的，只有在一定的内因条件下，外因才起主要作用而造成严重现象。换一句话说，寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段，往往内外因相互引起，应从两方面考虑。前人有很多方荆都在扶元的基础上逐寒回阳，这是治疗上十分重要的一环。寒邪内犯，治宜辛热，方如四逆汤，倘寒邪充斥，阳气欲绝，则逐寒兼通阳，方如白通汤。或沉寒在内，格阳于外，面赤身热，不烦而躁，水饮不思，称做真寒假热,宜益元汤抑阴以敛阳、慎防虚脱，这是内脏受寒的一般治法。
[按语] 中寒是指寒中内脏而引起的厥冷或厥逆等严重证，其主要特征是肢冷、脉伏(或脉微细若无)，肢冷的表现，轻者手足冷，稍重四肢厥冷，甚则四肢厥逆、昏不知人。至于四肢拘急、强直、舌卷、囊缩，均为寒主收引所致的危象。谦斋还论证了寒邪与阳虚的三种关系及相应的治则，并进一步指出寒邪属于外在的致病因素，当它乘袭后引起的厥冷严重证，是与内因分不开的，应双方考虑，这是治疗上十分重要的一环，也是一般医书所不逮的。
2．3 虚寒
[原文节选]
主证：最恶隙风、四肢不温、神疲、食少、自利、不渴、脉象沉微。
辨：此为本身阳气衰弱所引起的寒证，与中寒不同。中寒虽亦能出现阳虚现象，应以寒邪为主，且严重时有格阳于外的假热，阳虚进展多为虚脱证状。
治法：① 温中扶脾法；② 温暖肾命法。
[歌诀] 虚寒隙风不温利，神疲食少不渴知；温中扶脾暖命门，不冷理中温附子。
[歌诀解释] 歌诀前两句，涵盖了虚寒的主证，证见最恶隙风、四肢不温、自利、神疲、食少、不渴等。歌诀的最后一句“不冷理中温附子”，意思是四肢不冷用理中汤，四肢不温用附子汤。
[谦斋医学汇录] 虚寒：恶风最怕门窗隙风，得暖即消失，不象外感的厚衣拥炉仍然凛寒，甚至虽在夏天也不愿打开窗户，常见于脾肾两虚的久泻和痰饮咳喘等患者。五脏均有阳虚证，脾肾为先后二天，特别值得重视。轻者手足不冷，治脾；重者手足不温，治肾。虚证腹泻者，脾阳虚则泻下稀薄，肾阳虚则泻下稀水、或黎明时肠鸣作泄。
[按语] 脾肾为先后二天，故虚寒多以脾肾阳虚为主。脾阳虚多起于脾气虚，当辨认脾气虚本证。如食少、便溏，进一步精神疲倦、懒言音低、四肢无力等。这样看来，虚寒证可以出现食少、神疲等脾虚，但这些脾虚证不是虚寒的特征。其特征应以恶风(或恶寒)、肢冷、泄泻为主。虚寒当辨部位，手足不冷，病在脾；手足不温，病在肾；泻下稀薄，病在脾；泻下稀水，病在肾。虚寒恶风，不象外感证的厚衣拥炉仍然凛寒。其“恶风最怕门窗隙风，得暖即消失，甚至虽在夏天也不愿打开窗户”，真是描写如绘。谦斋把中医常用而又比较模糊的恶风，能如此客观地予以表达，实在让人有种耳目一新的感觉。
参考文献：
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辨证论治精华（3）
3 暑
3．1 伤暑
[原文节选]
主证：身热、自汗、烦渴、面垢、倦怠少气、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数或虚大而数。
辨：暑伤气，伤暑之脉多呈虚弱，与伤寒脉紧，热病脉大不同。其证亦倦怠无神。
治法：① 清解暑热法；② 生津益气法。
[歌诀] 伤暑热汗烦渴倦，昏胀呕恶虚数散；清解暑热津益气，玉露散暑生脉散。
[歌诀解释] 前两句意思是伤暑证见身热、自汗、烦渴、倦怠、头昏头胀、恶心呕吐、脉象虚数而散等。最后一句，玉露为玉露散，生脉为生脉散。
[谦斋医学汇录] 伤暑的特点，在于外感多实证，独伤暑多兼虚象。原因是夏季炎热，使人多汗，体内气阴不足，从而脉证上常显示出虚弱现象。暑证的脉象，或虚、或微弱、或浮大而散。感受暑热，多见身热、口渴、心烦、自汗等热证，由于暑热伤气，影响心脏，又常兼见喘喝，脉洪而虚。暑证往往夹有湿气，这是由于天热地湿郁蒸的结果，故伤暑常兼胸闷、呕恶等证。
[按语] 暑为阳邪，其热证不见浮大滑数的阳脉，反见虚弱而散的阴脉，可以体会到暑邪极易伤气伤津，不能与一般外感实证并论。暑热之气，影响心脏，轻则胸闷气短，重则喘喝，与肺脏之喘促必兼咳痰有别。
3．2 中暑
[原文节选]
主证：猝然仆倒、昏闷不省人事、汗大泄、面赤、身热、妄言谵语、溺赤。
辨：须与中风猝倒作鉴别，中风四季皆有，并有半身不遂等后遗证，中暑得于夏天烈日下，醒后无手足偏废现象。阴虚之人，不耐高热，亦易在夏令晕仆，移时即苏，一如常人。
治法：① 辛香宣窍法；② 甘寒清热法。
[歌诀] 中暑猝倒面赤汗，身热尿赤谵狂言；辛香宣窍甘寒清，紫雪丹救白虎选。
[歌诀解释] 前两句归纳了中暑的主证，证见猝然仆倒、面赤、汗大泄、身热、溺赤、妄言谵语等后一句，紫雪为紫雪丹，白虎为白虎汤。
[谦斋医学汇录] 中暑：夏日远行，忽然头痛壮热，汗出大渴，无气以动，昏晕闷倒。暑热犯脑，猝然昏倒，可与兴奋剂以急救之。用紫雪丹开窍，醒后用甘寒清热，方如白虎汤。此证最忌香蔫等暑令常用药去发散[4]。
[按语] 中暑为暑邪直中于里。由于身热、汗大泄、大渴、猝倒，呈现气津两伤之势。故忌用香薷等辛温解表药发汗，而以微辛甘寒的白虎汤，一方面保持津液，一方面使热邪从肌表缓缓透泄。
3．3 伏暑
[原文节选]
主证：恶寒发热、或寒热往来、胸膈烦闷、有汗或无汗、面垢、倦怠、小便短赤、舌苔腻、脉濡滑数。
辨：暑邪内伏而发，多夹湿浊，和湿温有类似地方，参考纲六“火”之湿温条文。
治法：清化上中法。
[歌诀] 伏暑往来胸膈烦，苔腻短赤汗可倦；清化上中宣透泄，不汗不滋甘露丹。
[歌诀解释] 前两句，指伏暑证见寒热往来、胸膈烦闷、苔腻、小便短赤、有汗或无汗、倦怠等。后一句，意思是治伏暑宜透泄而不宜大汗，宜清化而不宜滋润，甘露为甘露消毒丹。
[谦斋医学汇录] 暑邪内伏而发，多夹湿浊，湿热痰浊郁于中焦，出现寒热如疟、汗出不清、胸闷呕恶、口干少饮、小溲黄赤、大便或秘或溏而臭，用达原饮治之。凡寒热往来，舌苔垢腻，用之均效，并可酌加柴胡开表，大黄攻里，分解寒热湿浊胶结之邪。
[按语] 伏暑夹湿，证状复杂，表现在矛盾的两方面，既有身热、心烦、尿短赤等热的一面，又有胸闷、苔腻、面垢等湿的一面。所以治疗原则，法不离清化，即一边清热、一边化湿，应侧重湿邪，使湿邪先去，收效比较迅捷。
4 湿
4．1 伤湿
[原文节选]
主证：鼻塞、头胀如裹、胸闷、全身沉重倦怠、四肢关节烦疼、或有低热、脉象浮濡、舌苔薄白或腻。
辨：伤湿亦属外感，与伤风感冒不同之点，在于发热不高或仅下午微热，头重觉胀，很少剧烈疼痛，缺乏咳嗽等肺脏见证，多见肠胃方面的口粘、口淡、苔腻、食呆、胸膈痞满等证状。
治法：① 苦温辛散法；② 疏风胜湿法。
[歌诀] 伤湿寒胀关节疼，苔腻微热闷沉重；苦温辛散风胜湿，神术散表羌活胜。
[歌诀解释] 前两句，概括了伤湿的主证，证见鼻塞、头胀如裹、四肢关节烦疼、苔腻、或有低热、胸闷、全身沉重等。后一句。神术为神术散，羌活为羌活胜湿汤。
[谦斋医学汇录] 伤湿：外湿伤于上者，即感受雾露之邪，晓行雾中，往往头胀鼻塞，内服辛夷消风散甚效。治表湿当微汗，忌大发汗，否则湿不尽而阳气反伤，药取苦温辛散，方如神术散。湿恋经络，四肢关节烦疼，可用风药祛除，方如羌活胜湿汤。
[按语] 伤湿轻者，仅见头胀鼻塞，稍重头痛、四肢关节烦疼、低热等，缺少咳嗽等肺脏见证，多见肠胃方面的口淡、苔腻、食呆等证状，这是伤湿的特点。
4．2 停湿
[原文节选]
主证：胸闷、脘痞、食欲不振、口内粘淡、恶心呕吐、嗳气、腹满、大便濡泻、小溲短少、足肿、肢体困倦、口渴、渴亦不能多饮、且喜热饮、脉象濡缓、舌苔白滑浮腻。
辨：过食生冷瓜果膏粱厚味，损伤脾阳，最易引起内湿。故多见肠胃机能迟钝及气机郁滞现象。临床证状以舌苔腻、口不作干、胸闷泛恶、小便不利等最为多见，因为湿属阴邪，很少热证，倘见热证须留意是否湿热同病。
治法：① 芳香化湿法；② 苦温燥湿法；③ 淡渗利湿法。
[歌诀] 停湿闷腻恶不利，不渴足肿泻暧气；芳化苦燥淡渗湿，不换平胃渗湿利。
[歌诀解释] 前两句，归纳了停湿的主证，证见胸脘痞闷、苔腻、恶心呕吐、小便不利、口不渴、足肿、大便濡泻、嗳气等。后一句，不换为不换金正气散，平胃为平胃散，渗湿为渗湿汤。
[谦斋医学汇录] 停湿：多指过啖生冷肥甘以及睥不运化所引起的内生之湿。但内湿多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃证状，因而治疗上脾胃并重。湿阻轻证，多见胸闷、饮食呆减、口淡、泛漾欲呕、舌苔白腻等。轻浅的湿邪停滞于胃，既不需燥，又不能利，比如桌上微尘，只要拂而去之。但微湿不去，能影响气机和消化机能，所以芳香是化湿的第一步。如果湿邪较重，出现食呆、消化迟钝、嗳噫吞酸、中脘痞闷、大便不实、舌苔白滑粘腻等，宜进一步苦温燥湿。芳香化湿用于湿浊停胃，苦温燥湿则偏在于脾。胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳化宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必须温化。湿停于下焦，小便短少不利，大便泄泻等，可用通利小便法。内湿，轻在上者宜化，蔻壳、陈皮之属；阻在中者宜燥，半夏、厚朴之属；停在下者宜利，泽泻、车前之属。又：湿为浊邪，宜佐芳香，藿香、佛手之属；湿易凝滞，宜佐理气，枳壳、木香之属；湿性阴寒，宜佐温药，桂枝、生姜之属。后世治湿的方剂众多，错综变化，大要不外乎此。
[按语] 停湿的主证比较多，看起来有些杂乱无章，不太好理解和掌握。我们不妨按照谦斋分析内湿的思路来理解．一方面辨湿停的部位，是滞胃、阻脾、还是停于下焦；另一方面，由于湿浊内阻，能影响气机和消化机能，所以除了湿浊的本证外，还可以出现气滞和消化不良的证候。只要心中有了这两条思路作为分析内湿的依据，主证再多也是杂而不乱，层次井然。现举一例“周期性顽固性呕吐”案，以示湿浊发病的机理。张某，男，50岁，每月必发生剧烈性呕吐。呕吐前一二日，先有疲倦、食欲不振、睡眠不好等前期自觉证状，接着就出现呕吐，呕吐极为剧烈，先将食物吐尽，然后就是吐涎沫，最后吐出苦水。弯腰屈背，声振四邻。呕吐能持续半日，苦不堪言，但呕吐之后，饮食睡眠反而非常舒服，象未病一样。从第1次呕吐起，已发作6 次，呕吐严重时住院，间隔期多为1个月。素体肥胖，自觉腹部有发胀感，舌苔薄腻，脉象濡缓。根据呕吐诞沫，初步考虑寒浊上逆，投吴茱萸汤原方8剂，服后仍呕吐。因知前方无效，细查舌苔白薄似粉状，是湿浊已结，方以遇仙丹与吴茱萸汤合用，用三棱、莪术宽胀除积，黑丑搜剔顽固之湿浊，少用大黄，有利于降逆泄浊。处方：黑丑、大黄、三棱、莪术各6g、党参、吴茱萸各9g，生姜3片。服5剂后，呕吐一直未发。综合分析：脉象濡缓，是有湿的象征，舌上粉状苔，说明消化道有湿浊结聚，正是这湿浊结于上消化道，起到象探吐一样的异物刺激作用，才使呕吐发生。由于湿浊已结，其性粘着，排出不易，故弯腰屈背，声振四邻。以往每次呕吐停止后，由于病灶未除，湿浊又会积渐而生，而要达到再次引起呕吐的程度，是需要一段时间的，这就是周期性发作的道理。生理性的体液，在病理条件下转变成湿浊，随着气血运行无处不到，内至脏腑、骨骼、脑髓，外及皮肤、肌肉、筋脉、四肢百骸，其发病范围之广、种类之多，是可想而知的。现代许多疾病的发生是与空气中的湿度有关的，这也间接证明了中医学关于湿浊理论的正确性和科学性。
4．3 积水
[原文节选]
主证：面目浮肿、身肿、四肢肿、或腹部独大、气喘、心悸、两胁疼痛、小便不利、脉象浮迟或弦紧或沉细。
辨：肿与胀类似，肿属于水，胀则属气，肿多先起于头面、或先起于足胫，然后全身皆肿，胀则以腹部为主。水肿按之如糟囊、下陷不起，气胀叩之擎攀然。水肿皮薄明亮，气胀皮色不变。
冶法：① 发汗消肿法；② 分消行水法；③ 利气逐水法；④ 温运逐化法。
[歌诀] 积水面身肢腹肿，喘悸不利两胁痛；发汗分消利气温，麻苡小分舟真用。
[歌诀解释] 前两句，涵概了积水的主证，证见面目浮肿、身肿、四肢肿、腹部独大、气喘、心悸、小便不利、两胁疼痛等。后一句，麻苡为麻杏苡甘汤，小分为小分清饮，舟为舟车丸，真为真武汤。
【谦斋医学汇录] 积水：亦称水肿，中医治疗水肿有六个基本法则，即发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气。发汗：用于水在表，肿在腰以上，头面特别明显，及有外感证状的；利尿：用于水在里，肿在腰以下，下肢特别明显的；燥湿：用于水在里，腹满舌腻，及有消化不良证状的；温化：用于水肿在里，小便不利由于膀胱气化不及，或脾不制水而肾阳亦虚的；逐水：用于水在里，二便癃秘，以致水势泛滥，腹大如鼓的；理气：用于水在里，脘腹胀满的。区别水肿，还应注意头面重还是四肢重，下肢重还是腰腹重。其次，水肿证小便短少，须注意其黄赤还是不黄赤，并须注意大便秘结还是溏薄。同时，肿的程度至关重要，如见掌中无纹，腰平脐突，阴囊****俱肿，膝部如斗，都属严重，予后不良。根据原因、证状和病变的脏腑进行治疗，有发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气等方法。这些方法又须适当地配合使用。上肿日风，下肿日水，故腰以上肿宜发汗，方如麻杏苡甘汤；腰以下肿宜利小便，如小分清饮。上下皆肿则发汗和利小便同用，后人也叫上下分消。腹内积水，实证当予逐化，方如舟车丸；阳虚者当温运，如真武汤。
[按语] 《内经》里有不少水肿的记载，在临床上具有重要指导意义，但大多散见于各个篇章，谦斋对此进行全面地分析归纳，去芜存精，并结合个人临床经验。总结出治疗水肿的六个基本法则，在医界具有广泛的影响。
5 燥
5．1 秋燥
[原文节选]
主证：咳呛无痰、咽喉干燥、口唇皮肤不滋润、或脱皮及皲裂，脉象右手数大。
辨：秋燥亦为外感之一。病在上焦，以干咳、唇燥等为主证；也有兼微寒微热或头胀等，不同于感冒风寒的恶寒高热、骨节酸痛等的严重。
治法：辛凉清润法。
[歌诀] 秋燥干咳咽唇燥，鼻干微热头胀扰；清润之中佐辛凉，右手数大桑杏疗。
[歌诀解释] 前两句，意思是秋燥主证多见于咳、咽喉干燥、唇燥皲裂、鼻干、微热、头胀等。后一句，右手数大指秋燥的脉象，桑杏为桑杏汤。
[谦斋医学汇录] 秋燥：多发于秋初燥气流行季节，干咳无痰或痰如粘胶难出，伴见鼻干、咽干、唇燥、咳甚胸痛。秋燥为病，系秋季所患之风温病，虽名为燥．实为外感温病。证见寒热、头痛、咳呛、口干、唇燥、咯痰不畅。治以风温剂中加入一二味甘寒滋润轻药，如芦根、沙参、麦冬、梨皮、西瓜翠衣之属即可。
[按语] 谦斋认为秋燥与外感温病有相近之处，治以风温剂桑菊饮中加入一二味甘寒滋润药即可，这不失为一个简捷而灵活的思路。
5，2 津液枯燥
【原文节选]
主证：干咳、或吐粘沫、或带血点、消渴、食难下咽、皮肤皲裂、筋急爪枯、下肢痿弱、大便燥结、脉象细微涩小、或虚弱浮乱。
辨：内伤燥证须分三焦，在上属肺，多干咳口干；在中属胃；多消渴、噎膈；在下属肠，多大便艰难，也有因脾不能运行津液而大便难者，称为“脾约”。燥证多形体消瘦，肌肤少泽。如果筋急爪枯，两足痿弱，为燥伤血脉，与肝血肾阴有关，不能单顾津液一面。
治法：① 清燥润肺法；② 清胃生津法；③ 润肠通幽法；④ 滋燥养营法。
[歌诀]津燥干咳粘口干，消渴噎膈大便难；消瘦皮皲筋拘急，爪枯足痿伤血辨；清燥润肺胃生津，润肠通幽滋燥营，沙参麦冬消渴方，五仁脾麻滋燥营。
[歌诀解释]前四句，根据十四纲原文中内燥在肺、胃、肠及燥伤肝血肾阴的顺序编串而成的。证见于咳、吐粘沫、口干、消渴、噎膈、大便艰难、形体消瘦、皮肤皲裂、筋急爪枯、两足痿弱等。后两句，沙参麦冬为沙参麦冬汤，消渴为消渴方，五仁为五仁丸，脾麻为脾约麻仁丸，滋燥营为滋燥养营汤。
[谦斋医学汇录]津液枯燥：燥为火之余气，热病之后往往发生干燥现象。燥与津血又有密切关系，津血内亏，燥证易起。内伤燥证范围较广，在外则皮肤干糙、口唇燥裂、目涩、鼻孔觉热；在内则渴饮、善饥、咽干、噎膈、便闭、尿黄短涩等。燥之治分上中下三焦，润上清燥法：适应于心肺受燥、干咳烦渴等证；润中清燥法：适应于脾胃受燥、消渴易饥等证：润下清燥法：适应于肝肾大肠受燥、足痿便结等证。
[按语] 津液枯燥，谦斋有两条辨证思路。一方面，内燥当辨三焦，在上属肺，在中属胃，在下属肠；另一方面，内燥严重时，可以累及肝血和肾阴，出现筋急爪枯、两足痿弱。现附“风秘”验案，以示燥伤血脉之机理。某女，年约5旬，患一身上下丘疹密布，由于瘙痒，抓得一片黑痂。自述发病已2年，西医诊断为皮炎，但治疗无效果。每至夜问，必发一阵寒热，寒热过后，即发出一片丘疹。因此，旧疹未愈，新疹又生，缠绵不愈，烦躁失眠，极为痛苦。脉沉稍数，舌红苔少。大便干燥，排便费力。综合分析：大便燥结，已经是津枯血燥。人体的阳气，白天活动的时候，大都集中在体表，夜闻睡眠的时候，大都集中于体内。所以在白天卫气行阳的时候，病人还不觉得怎样，而在夜间卫气行阴的时候，已虚的津血，配不过不虚的阳气，就寒热发作。发作寒热，实际就是血热外出发疹的反应。所以本证的主诉是瘙痒、寒热，而病的本质却是便秘，也就是由秘生风。风秘还能出现皮肤皱裂、筋急爪枯等。这是由于人体各处的津液，是互相周转输布的，肠道既然干燥，全身的皮肤、肌肉、筋膜，自然也就缺乏津液濡养，使得皮肤起皱、筋脉伸展不力，爪甲也呈现枯槁的现象。因此用滋燥养营汤。生熟地各30g．当归、白芍各15g，黄芩、秦艽、防风各9g，甘草6g。患者服了3剂，大便通畅，寒热停止，身痒大减，丘疹渐消。属其继服几剂，直至丘疹结痂脱落后停药。从这一病例可以看出，内燥辨证是有其一定的客观指标的。人体各处的津液，是互相周转输布的，如果肠道干燥，可能会波及其它，产生复杂的证候。
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