伤寒论条目及学习笔记-59

59、大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
简句：大下之后复发汗，小便不利亡津液。勿治之，得小便利自愈
（1）、伤寒论古今研究：【释义】尿液为津液所化生，由膀胱气化而排除体外，今用下法，阴津必，复用汗法，更伤津液，阴液耗损，故见小便不和，即所谓“亡津液故也”。此时可待其津液恢复，小便通利而病必自愈。“勿治之”三字要灵活看待，一方面说明本证是由于津伤而阳未亡，自能化气生津，津液自复；另一方面，本证小便不利颇似蓄水而非蓄水，故不能使用利小便方法治疗。此外，根据具体病情，使用一些滋养阴液的药物治疗也未尝不可。
通过本条学习，我们乜可以得到如下启示；从小便利否可以测知津伤与否及其程度，以便采取相应的治疗措施。
【选注】成无己：因亡津液而小便不利者，不可以药利之，俟津液足，小便利必自愈也。
方有执：复之为言反也，未汗而下谓之反下，已下而汗，渭之反汗。既反下，又反汗，谓之重亡津液。津液重亡，则小便应不利，非病变也，故曰勿治。言若治之以利其小便，则小便无可利者，不唯无益而反害，害则转增变矣，亦戒慎之意。
柯琴：勿治之，是禁其勿得利小便，非其自愈之谓也。然以亡津液之人，勿生其津液，焉得小便利？欲小便利，治在益其津液也。
章楠：下多亡阴液，汗多亡阴津，散小便不利勿妄治之，以饮食调理，得津液生而小便利，必自愈也。349
何仲皋：大下之后，复发汗，既大伤其里又重伤其表，宜其病变无穷矣，乃仅小便不，非如下节之必振寒，脉微细。此其人禀素强，不因汗下而遂大伤，所亡者，不过津液而已，其阴阳之和，已可概见既无所大伤，亦不必更施其治，津液乃谷气所成，俟纳谷既多则小便利而其病内愈，所以然者，大下之后，复发其汗，虽伤其津液而表里之病已无存矣，若津液足，小便利，其病焉有不愈者哉。
【讨论】历代注家对本文注释均较精当，着重讨论了“勿治之”和“必自愈”之旨。对“勿治之”认为不能施利小便之法是一致的，但对需不需其它方法治疗，注家认识尚有不同见解，柯氏认为非坐视等待，应予滋养阴津之剂以促津生，津生液足，自然小便通利而病愈；多数注家认为阴津损伤不甚，或阳气未伤，能化气生津，加上饮食调理，则亦可津生而利，其病自愈。各家从不同角度立论，均有道理，综合起来，更为全面。
（2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【原文】大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。
【征引】《医宗金鉴》：大下之后，复发其汗，重亡津液，小便当少，以水液内竭故也，勿利其小便，须俟其津液回，小便利则愈。
按：阳明篇，阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多、胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。宜与本条互参。
喻昌：言下后复发汗，有俟津液自回之法。若强责其小便，则膀胱之气化不行，有增硬满、喘、胀者矣，故宜以不治治之。
【讲义】大下之后复发其汗，以此小便不利者为水液内竭，亡津液之故也，勿治之。言不可见小便不利而利其小便，须恢复其机能，小便自然得利。换言之，得见小便自利之时，亦即津液恢复之日也。
【附注】本条与60条同为58条举例作解。本条是伤津未至亡阳，下条下条是亡阳已转虚证。津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者，其津无以后继。
（3）、倪海厦《人纪》：攻下再发汗,大下了之后,会造成里虚,所以开承气汤不能开太重,要恰当,如果发表太过,造成病人里虚,里面就是阴虚,表就是阳虚,这时候津液亡了,肠里面都没有津液了,怎知病人没有津液了？因为病人小便减少了,小便只有一点点,如果病人精神好,就不用开药让病人自己好,等到小便正常了,就好了。如果病人精神不好,才开药去治疗,如果很危险了,如人已昏厥了,开「四逆汤」去救他。
用了吐法与下法之后,怎么知道病邪去掉了没有,就是看病人口渴与否,如果病人口渴,就是病邪已经去了,不再给药了；如果没有口渴,才考虑再攻。所以像是开十枣汤这种药,一般都只开一剂,一剂吃完之后,问病人口渴不渴,口渴就不再给药。
（4）、聂氏伤寒学：临床遇呕吐、腹泻患者，经反复吐泻，津液耗伤，见津亏而小便短少，类似现代医学中脱水无尿者，可补充津液，促其津复。若吐泻已止，津亏小便不利者，可 “少少与饮之”，促进胃气调和而愈。若吐泻未止而小便不利者，当辨证治疗原发疾病。
（5）、冉注伤寒论：汪友苓曰：先汗后下，治伤寒之正法也。今病未曾发汗，而先大下之，即下之后，复发其汗，是为汗下相反，津液重亡。按此论条，必病人表里证悉具，以故汗下相反，但小便不利，无他变也，设使无里证而先下，无表证而复汗，則病人变证蜂起，岂特小便之不利哉。……喻嘉言曰：泉之竭矣，不云自中，古今通病。其人巳亡津液，复强责其小便，究竟膀胱之气化不行，转增满硬胀喘者甚多，故宜以不治治之，俟其津液回，便利，自必愈也。于此见汗下恰当，津液不伤，为措于不傾，藏于不竭之良图矣。
冉雪峰曰；按伤寒疗法，先表后里，此为常规。但有病的现象在表，而病的机窍在里，虽发不汗，虽汗不解。亦有表证里证俱具，表证不甚，里证反甚，里急当救里，病变不同，治疗的方法也因之不同，常法之外，又有变法，定法之中，又有活法。此可参观经论第九十条：“本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。”先后汗下，意义瞭然。本条条文：大下之后，复发汗，玩一复字，必是初期先已发汗，故此曰复发，复发汗而病当愈，而不愈者，必其即有表，复有里，故汗后用下，必其里甚急，故大下，大下之后，之后二字当着眼，盖大下巳过，并非下之利不止，不过表证仍在，病仍不愈，故又复发汗、下、大下，汗、复汗均是依照病的现实状况出发，不为错误。观此条文，并无一字批评汗之误下之误可知。且仅小便不利，并无其他误汗误下特殊体证，更可知由此可推出几个道理，汗果如法，表气通则里气通，何为尚待下，下果如法，里气通则表气通。何为尚待汗？待下，这个汗法，就未圆满。待汗，这个下法，就未圆满。况特下大下，汗而复汗，种种病历，过程，均有彻底商讨的必要。此是就疗法深层言，汗下均耗津液，仅止小便不利，未至真正亡阴，不幸之幸，这也是汗下不大错误，才有此邪正俱衰的收场。得小便利，得字宜重视。倘汗下果错果误，其何能得之有，即这个得字，就可看出非疗法的疏漏，而是病机的杂复，伤寒可治杂病，常法变法，定法活法，神而明之，存乎其人。（后学按：真师，确有干货！）
（6）、刘绍武《伤寒论阐释》：本条首先要区别于五苓散证，五苓散证是喝了水还口渴，是消渴证，本条是喝了水小便就会利的，而五苓散喝了水，仍然小便不利，本条是喝了水后病就解决了，无须用药，但要少少与之，不然会产生五苓散证。
（7）、张正昭《伤寒论归真》：此条承前举示“亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”的实例。
《伤寒论》第82条云：伤寒，医以丸药大下之，身热不去、微烦者，梔子干姜汤主之，王宇泰《伤寒准绳》注云：“按丸药，所谓神丹甘遂也，或作巴豆。”陆渊雷《伤寒论今释》亦注云：丸药，盖汉时俗医习用之剂，有巴豆者，虽制为丸，吐下之力仍剧，通观《伤寒论》，凡云“大下”，均与二氏之注相吻合，说明所谓“大下”，概指以含巴豆的丸剂攻下。巴豆虽系峻下之品，但因其性大热，故以之涤荡胃肠实积則可，以之泻热则不胜任。此条证医始用大下之法，说明当时热象较甚。但下后又复发汗，则知虽经大而热仍未去，且尚有表证存在。由于所用下剂为巴豆，其时之证为表热，故虽经汗下逆施，并未引起阳虚、中寒之变，而仅仅只是导致了小便不利。也正是由于仅仅小便不利，再无他症并见，故知此小便不利必非水气不化所致，而是汗下后津液大伤的缘故。既然反复误治只引起津液损伤而未导致阳气衰亡，故知小便必能自利，其病必能不治自愈。
（8）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條之舌證、脈證：從亡津液而小便不利，推測其脈與舌證，脈當為微弱，舌當為光絳。
本條之針法：小便不利，既為陰虛，祇有用藥滋補，非針力所能及。
（9）、王占玺《伤寒论临床研究》：与20条比，28条、40条別之。如区別时还要靠其他证候。不能单依小便不利一点，而独推断则逆矣。
20条的“小便难”是因为“太阳病，发汗遂漏不止”，以致汗多伤阴报阳，故出现“其人恶风小便难，四肢微急，难以屈伸”等症状，用“桂枝加附子汤主之。”是用桂枝汤调和营卫，更加附子助阳，以溫通经络来治疗“小便难”等上述诸证。
28条的“小便不利”，并有“心下满微痛”同时出现，发生于“服桂枝汤，或下之”后，实为饮停中州所致，所以用“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，达到淡滲利湿以去饮邪，治疗“心下满微痛、小便不利”等症。
40条为“或小便不利”，是外有风寒內停饮的并发症状，故曰“或小便不利”，是个可有可无的症状，文中说“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴……或小便不利……”，用小靑龙汤外去风寒內去饮，不必单纯利小便，待咳嗽等症状消失的同时，其小便又可自利。
本59条的“小便不利者”是汗下伤阴引起，不可见小便不利就利其小便，则犯虛虛之戒，待其津液自行恢复，或加服些养阴润液之剂，则小便可以自利而自愈。这也是待其“阴阳自和”，“必自愈”的旨意。
（10）、边正方《伤寒论译注》：山田正珍：“其得小便利四字，疑是古注文，或叔和语已，宜删。若有此四字，则必自愈三字，果是何等病证乎？”
（11）、李克绍《伤寒论语释》：以下各条，如伤荣身痛，不恶寒但热，漏汗恶风等，不是伤阴，就是伤阳，都属于阴阳不和，都要应变处方，随证治疗。
（12）、赵桐《伤寒述义》：此所以证上章也。竭而幸愈，如衄以代汗类。竭不是竭尽，而是负戴。《礼》云：五行之运，迭相竭也。三焦竭部之竭同此。详《金匮述义五脏风寒积聚》。
（13）、程昭寰《伤寒心悟》：旣要明小便不利之证，又要明利小便方法，勿犯利小便之禁，如此才属善治。
（14）、陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：自此以下数条，承上章，说阴阳不和者也。其得小便利四字，疑是古注文，或叔和语已，宜删。若有此四字，则必自愈三字，果是何等病证乎？按方有执以勿字管下六字看之，其说虽足，文法不稳，不可从矣。《金鉴》云：大下之后，复发其汗，重亡津液，小便当少，以水液内竭故也。勿治之，言勿利其小便也，须俟津液回而小便利，必自愈矣。
（15）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，下后复汗，津液轻微耗伤，病情轻缓者，得小便利则愈。
大下后，复发汗，可以不出现变证，也可以出现变证，即是出现变证也各不相同，这是由病情以及下法和汗法对机体的影响等多种因素决定的。如第60条，下之后，复发汗，必振寒，脉微细；第61条，下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热；第93条，太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗出自愈等等。
本条之所以文曰“勿治之”，是因津液轻微耗伤，病情轻缓，仅小便不利。虽云 “亡津液”，但不可以辞害义。亡，丢失。“亡津液”，谓津液耗损。轻微的津液耗损，可以通过机体阴阳自和而恢复。故云“必自愈”。津液恢复的见证是小便由不利而变为畅利。
（16）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条举例说明阴阳自和者必自愈。
表里同病，治疗应当先解表后攻里。如果先下后汗，为治疗失序。大下之后又发汗，出现小便不利，是因为汗下津伤所致，并非水饮内停。因此，不可见到小便不利就误用渗利之品。针对这种情况，当以饮食水谷调养为主，待体内津液慢慢恢复，小便必然通利。小便通利反映阴阳已经自和，所以说.得小便利，必自愈。.
这一条告诉我们，临证时不要见到小便不利就利尿。如果属于亡津液的尿源不足之证，越用渗利方药，津液损伤越重，小便也就越不利。因此，可以通过饮食水谷调养，滋其源而开其流，等津液回生，化源充足，阴阳调和的时候，小便自然畅利。
（17）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：大下之后，吃的这个重下剂了，尤其巴豆这类的下剂，病不好而复发汗，这有这样的大夫吗。这个汗下倒置啊，一般都是有表证先解表，表解再治里。没有这个先治里，大泻之后还有表证的，很少了，就有表证也不能再发汗，那个发汗起码也是要用这个解肌这类的药物，像桂枝汤这类的，不能再用麻黄汤，他这个说的是用麻黄汤。那么这个汗下倒置，这种治疗啊没有个不亡津液亡血液的，那么津液体液亡失太多了，小便也就没有了，所以这个小便不利是由于亡津液的结果呀。这是误治，这就告诉你呀不要利小便了，所以在临床上不能（见）一个症状（治一个症状）。我们遇到小便不利，当然要利小便，可是由于亡失体液造成的这个结果小便不利，他没有水分，（你如果治疗）反倒为逆了，所以他说是“勿治”，千万不要再利小便了。“得小便利，必自愈”，他由于津液恢复，小便自然利的。这一节就是承着上节说的，就是阴阳自和，表没有什么病，里没有什么病（按：津液亏虚也不为病？），只是由于这个大下、复发汗，体液亡失太多了，造成这么一种情况，没有其他的关系，这个你不要瞅着小便不利就治，他根据这个阴阳自和，小便不利也是一个不和呀？这个不和没有关系，还算自和之内的，所以这个不要治，他这个津液会恢复的。如果不恢复怎么办？当然也要治，治你不要利小便了。
这个59条以下全是汗下失法，而造成种种的疾病变化。大伙要注意，桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，这几个是顶主要的，那么另外有一些合方、加减方，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，这是合方。另外呢有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤，那么这些都是一些加味的方子，桂枝去芍药汤，都是加减的方子。那么回头这些主要方子在脑子里头得有个体会，因为桂枝汤它是解肌，它既能够亢进胃气而生津液，他这里头甘温嘛，这个胃是喜甘、喜温、恶寒、恶湿的这么一个脏，所以桂枝汤这个甘温能够亢进胃气而生津液，它是这么一种发汗药，所以我们用桂枝汤啊必须以津液丧失为先决条件，你像我们头前讲的这个开始有这个表证，有自汗的需要用桂枝汤，不能用麻黄汤，自汗者就丧失体液，我上面给引征内经那一段，阴阳交，本来这个表证就是人体利用这个精气，想达到出汗的目的把这个病邪驱除出去，就是这么一种病机，我们根据这个症状分析也是这样的，可这个桂枝汤证出了汗了而病不好，足证他这个精气呀力量不足，无论在质还是在量上，他不足以驱邪，所以虽然汗出而病不愈，但是他不到阴阳交那么一个严重的状态，他能吃，没到那个不能食，所以他不要紧，但是我们治疗啊可不能用麻黄汤，必须用养津养液的桂枝汤，这是桂枝汤。这个麻黄汤呢你看正相反，麻黄汤治表实证，由于表实，体液一点也排泄不出去，那么压迫人身上哪都疼，头、项、关节、腰，无处不疼，桂枝汤也疼，他比桂枝汤严重得多。同时，由于表气一点也不解呀，必波及到肺，他要喘，所以这是麻黄汤与桂枝汤的区别。这两个方剂在太阳篇里最主要。你看葛根汤，里头既有桂枝汤，又有麻黄，所以葛根汤（证）一定恶风，因为有桂枝汤的关系，他也恶寒特别厉害，他有麻黄汤的关系（按：胡老于恶风与恶寒有别之见确也！）。所以葛根汤这个方剂是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌，解肌是有桂枝汤的问题了，同时葛根这味药也解肌，那么主要的是项背强几几。太阳病也头项强，但是背不强，所以葛根汤能治痉病，如果这个项背强的程度达到一定程度，这个人就要抽，叫痉病，这个葛根汤也治，那是刚痉了，在《金匮要略》里有的。这个方剂呀在临床上是最常用的，凡是表不解，没有汗，恶风寒得厉害，觉得怕冷得厉害，无论他项背强几几还是不项背强，都可以用葛根汤。第四个就是大青龙汤了，大青龙汤是越婢汤与麻黄汤的合方，他这个方剂就是不汗出而烦躁，要不怎么咱们方才讲那个二阳并病，当汗不汗，其人躁烦，我怎么说是个大青龙汤证呢？就因为这一点。本来应该出汗，而汗不得出，这个人就烦躁，这是大青龙汤证。大青龙汤是大发汗药，麻黄用6钱啊，恶寒也相当的凶。大青龙汤与葛根汤这两个方剂的主证啊，全是表实无汗，而恶寒较比严重，可是这两个好辨，一个有石膏，这是大青龙汤证，必烦躁，或者口舌干，他有内热，这葛根汤没有。葛根汤有项背强，大青龙汤没有。这两个方剂啊全是恶寒较比厉害。这个小青龙汤证就是咱们平时所说那个外有风邪、内有痰饮的病，心下有水气，表不解嘛。那么这个方剂偏于温，它有干姜、细辛、五味子这些药，他有咳喘，咱们说这个痰饮咳嗽这类的病。同时大小青龙汤都能发水气，那么这也治溢饮那，这个是在《金匮》上。我们讲完这些，（就知道）所以中医这个发汗啊，你拿这几个方剂（来讲）是各个不同，所以在临床上错了，错了就不行，你像我们方才讲这个二阳并病，他也先发汗，他用这个发汗方法不合适，所以还有大青龙汤证发现，他那个病可见开始就是大青龙汤证，他也许用桂枝汤了，也许用其他的方剂，都是没达到目的，所以这个汗出不彻，与一般的麻黄汤证、桂枝汤证全不同，他不好病，甚至于还出大毛病。这是我们上面讲这些发汗剂里头有这么几个主要的方剂，这几个主要的方剂你心里要有个数，那么其他几个加减方剂你就容易理解。咱们今天就讲到这了。有没有什么特殊的反应，自和这就自愈，上次这个59条啊，就是一个自愈的一个例子，说“下之后，复发汗，小便不利者亡津液是也，勿治之，则小便自利，必自愈”。那么底下这个例子就是相反了，非治不可的，这就是 60条。
（18）、张长恩《伤寒论临证指南》：自和、自愈的前提，当昆治后大邪已去，正气有所损伤，并非凡病皆可自愈