作者：陕西省肿瘤医院普外科 郑玉洁
来源：医学界影像诊断与介入频道
【基本资料】
男性 65岁
病史特点
患者1周前体检发现右肝占位，伴乏力，无腹痛、腹胀等其它不适。
查体：心肺查体阴性，腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝、肾、脾无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。
肿瘤标志物阴性。
【影像表现】
CT动脉期
CT门静脉期
CT延迟期
【影像表现】
CT表现：动脉期：肝包膜光整，肝脏形态正常，肝右叶可见低密度结节。大小约1.8*2.4 cm。边界模糊。
门脉期:病灶强化幅度减低，边界较动脉期清晰。
延迟期：病灶仍呈低密度。肝内胆管不扩张，肝门结构清晰自然，胆囊不大，壁光滑，腔内未见明显异常。脾脏、胰腺、胃、腹膜后未见明显异常。
手术：术中于右肝后叶扪及一大约3x2.5 cm肿块，质硬，余肝未扪及异常，腹腔无肿大淋巴结，腹腔其它脏器未见异常。
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【鉴别诊断】
1、局灶性结节增生：无特异症状，影像学表现为边缘整齐的中心带瘢痕的低密度影，呈延迟强化，不同于肝血管瘤的由周边向中央渐进性强化，其内部瘢痕并非由于肿物巨大导致中央坏死，而是畸形的血管和胆小管的增生，其瘢痕的大小与肿物大小无关。
2、肝血管瘤：一般无症状，血管瘤较大，压迫临近脏器时才出现相应症状，甲胎蛋白阴性。B超为较强回声肿块，界限清楚，CT增强显示向心性强化，MRI有明显的灯泡征，可供鉴别。
3、原发性肝癌：起病隐匿，早期缺乏典型症状，应用AFP及B超检查时偶然发现。到中晚期常有肝区疼痛、饮食减退、乏力、消瘦和肝肿大等表现。大部分有肝炎及肝硬化病史，B超及CT可有特征性表现， MR平扫可见长T1长T2信号，有假包膜，DWI高信号表现，动态增强快进快出的特征。较大的原发性肝癌大多都伴有门静脉癌栓。本患者年纪较轻，无肝炎病史，本病可能性小。
4、肝腺瘤：良性新生物，好发口服避孕药的年轻女性，大病灶疼痛及出血，由肝动脉供血，血供丰富，内部无胆管及门脉结构。T1等信号，T2等信号或稍高信号，动态增强动脉期均匀强化，门静脉期强化减退，呈等信号，延时期与肝脏信号相等。有假包膜，较薄。
【最后诊断】
肝坏死结节
【讨论】
肝右叶孤立性坏死结节（solitary necrotic nodule，SNN）：肝脏SNN是一种肝内非肿瘤性结节状损害，1983年由Shepherd等首次报道。随着检查技术的广泛应用和提高，国内有关SNN报道逐渐增多。该损害病因不明，很多学者认为可能是血管病变、感染或免疫反应等造成肝细胞凝固性坏死团块，继而发生机体防御反应，纤维包裹凝固性坏死结节使其局限化。中老年男性患者多见，临床上多无明显症状和体征，少数有低热、右上腹不适、疲劳、体重下降等表现。
病理检验：术中结节质地较硬，切面呈灰白色。病灶多为单发，也有多发病灶，为纤维层包裹的结节凝固性坏死灶，较大病灶内可见液化坏死；病灶内无肝组织、肝细胞存留，纤维包膜内含淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞，周围肝组织正常。
该症分为3型：单纯凝固性坏死型、伴液化坏死型、多结节融合型；且大部分病灶都位于肝右叶表面。超声表现为肝实质内不均匀低回声团块，边缘清楚，彩色多普勒血流成像显示内部无血流信号。
综合以往文献，CT平扫显示肝内边界清楚的低密度病灶，增强扫描无明显强化，延迟期约1/3病灶边缘轻度强化。
MRI表现：T1WI一般呈边界清楚的低信号，病灶内液化坏死则信号强度更低；个别病灶呈等T1信号。T2WI呈等或低信号，病灶内坏死液化呈高信号。增强扫描大部分病灶无强化，门静脉期病灶范围变得清楚，少部分病灶在延迟期有细环状轻度强化的包膜，病灶内有纤维分隔者可见纤维分隔强化。
肝脏良性占位性病变，由于其不具特征性，而且与原发性肝癌存在某些相似之处，有时难以与肝癌区别，易致误诊。
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