肝脏病变（十三）

来源：医影在线

【临床资料】反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛 8 个月。既往咯过一次血。山区农民，1 年前在广 东工厂打工。体检：人体消瘦、慢性病容，肝区叩击痛（—），肝脏肋下 3cm，质中，无黄疸。实验室： 白细胞 12.2×109 /L，中性 0.56，淋巴 0.42，嗜酸性粒细胞 0.02。多次 B 超提示肝脏“占位”。 临床诊断：肝脏占位性病变、心包积液、胸膜积液。

a.平扫； b.动脉期； c.门脉期； d.平衡期

【影像所见】肝脏平扫加三期增强扫描，显示肝脏右后叶类圆形低密度影，中心更低密度，呈“靶”征；病 变区 CT 值：动脉期 31.2HU；门脉期 35HU，平衡期 46.7HU，中心低密度区 15.4HU。

【网站会员发言】 这个病例我认为用肝结核能解释所有的影像学表现及临床表现。反复低热、乏力、食欲下降，上腹部 胀痛 8 个月，人体消瘦、慢性病容，白细胞 12.2×109 /L，中性 0.56，淋巴 0.42，嗜酸细胞 0.02——结核 常见症状及体征。既往：咯过一次血——肺结核常见并发症。多次 B 超提示肝脏“占位”——肝脏结核肉芽肿 形成。 CT 所见：①多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）为结核性渗出。②肝脏右叶占位性病变为 结核肉芽肿形成——肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描病 灶强化轻微，表示该病变血供很少，参考病灶强化后的密度变化：动脉期 31.2HU；门脉期 35HU，平衡期 46.7HU，中心低密度区 15.4HU，慢性肉芽纤维组织病变有轻度缓慢强化特点，中心低密度区为干酪样坏 死（凝固性坏死）。③胸廓前后径较小为结核性慢性胸膜炎所致。④心脏改变为肺心病所致。⑤脾大。我 认为用结核以外的病变解释都有很牵强的地方。建议胸部平片，并做结核菌素定量试验（PPD），查血沉。 如果都支持的话，应该规范抗结核治疗并随访。那么病人也就少挨一刀了。（影子天使）

这个病例有以下特点：①血象。嗜酸性增高，一般提示过敏或寄生虫感染。白细胞增高，而中性不高，提示病灶已慢性经过，或非一般细菌感染，结核感染，常常中性不高。②人体消瘦、慢性病容，提示慢性经过。临床肝脾大＋腹涨＋低热，也可为寄生虫表现。③咯血一次，提示为结核、肿瘤、支气管扩张、寄生虫。④两侧胸腔少量积液，心包积液、腹腔积液，提示病变为全身性的；⑤肝脏的影像表现提示为肉芽性病灶，内环厚而均匀，尽管强化不明显。综上所述：我考虑结核为第一诊断，寄生虫仍然要考虑。（吕 军浩）

【最后诊断】穿刺病理诊断：肝脏结核性肉芽肿。

【临床治疗转归】抗结核治疗，病情明显好转，当地复查胸腹水消失了，食欲增加，体重增加，还在继续 抗结核治疗。

【点评】诊断思路是：①首先从影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死。②到底是结核性还是非特异型炎性肉芽肿呢？结合临床表现： 反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛 8 个月，人体消瘦、慢性病容，既往咯血一次（可能有肺结核）； 影像上多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液），无急性感染症状，无高热，更符合结核。最后我们发现 Ｘ线胸片有结核病灶，肝脏穿刺为结核性肉芽肿，得以诊断。

许多山区农民第一次外出打工，都感染了结核病，可能与这批年龄（17～30 岁）没有系统进行卡介苗 接种，以及打工居住人多，空气浑浊，劳累抵抗力下降有关。

复习文献：肝结核临床少见， 但实际上结核病累及肝脏者并非少见， 有病理学报道， 对死于急性粟粒型 结核的患者尸解， 肝受累者达 80%～100%。病理形态学上， 肝结核可分为以下三型：①粟粒型肝结核; ②结节型肝结核;③结核性胆管炎。以前者多见， 后者则属罕见类型。肝结核的 CT 表现， 多数报道为非 特异性的。粟粒型肝结核表现为肝大， 肝内多发的粟粒状低密度灶。也可仅表现为肝大伴密度减低， 这 时常常意味着病灶多发而微小，CT 不能分辨，增强扫描无明显强化。结节型肝结核的 CT 表现为肝内结节状低密度或混合密度影。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。低密度结节， 可单发或多发， 也可与粟粒 型肝结核并存。这种低密度结节型肝结核须与肝脓肿和肝棘球蚴病鉴别。Levine 等认为肝脓肿常有成簇征 （cluster sign） 或集合征（aggregate sign） ， 这些多个小脓肿趋于形成单一的大脓腔， 结核性肝脓肿 无此表现。此外， 化脓性脓肿的边缘强化更明显。肝棘球蚴病不易与肝结核区别， 病史在鉴别诊断中尤 为重要。混合密度性结节型肝结核， 病史一般较长， CT 表现为类圆形， 直径 2～5cm 大小的结节状病 灶， 中心高或等密度， 既可呈软组织状， 也可为钙化， 尤其是“粉末状”钙化。高密度中心的周围为低 密度， 边缘有一厚度均匀的薄环， 增强扫描此环可轻度强化。笔者尚未见到其他肝病变有类似表现的报 道。Maglinte 等复习了 142 例组织学证实为肝胆结核的腹部平片， 并与肝结节病、真菌感染、寄生虫病、 肝脓肿、原发性和继发性肝肿瘤的病灶钙化进行比较， 认为病灶出现“粉末状”钙化， 是肝胆结核的特征 性改变。病理学上，这种肝结核是由成簇的小肉芽肿聚合而成为一大的凝块状结节， 周边或中心可干酪坏 死。因此， 我们推测 CT 上所表现的圆形低密度， 代表着这种凝块结节，中心低密度代表着干酪坏死区， 薄壁环影代表着病灶的包膜。

【启迪】①分析影像征象注意整体与局部的关系：从整体的临床表现看本病例具有结核常见症状及体征如反复低热、乏力、食欲下降等，从整体的影像学表现看具有多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液等），局部肝脏肉芽病灶且无强化、少血供，综合分析就容易想到结核性病变，进一步发现肺结核，穿刺证实肝脏结核性肉芽肿。网友分析对了的就是按这种思路分析。②检查方法的重要性：本病例曾经在多家医院检 查，由于没有进行正确的检查，CT 仅做平扫一直当作“肝癌”，后经过 CT 三期扫描，清晰地显示病灶形态、 密度及增强动态情况，从而得出正确的判断，所以恰当的影像检查是获得正确诊断的保证。我们从本病例 进一步得到启示。