【典藏版】Lisfranc损伤十大实战技巧| FAWA教程

编者按：经过一周的的Lisfranc诊治进展和病例讨论学习，（回复'LIS'查看前文），今天我们通过对上海六院施忠民教授带来的经典病例的解读，总结出十大实战技巧，作为本周Lisfranc主题学习的小结。

接上期：

前菜：病例诊断回顾

 

跖跗关节复合体损伤（三柱损伤）

| 三柱分型的意义

好的分型方法应能提供治疗和预后的依据

·三柱分型强调中足独立运动节段的概念

·帮助制定手术计划、提示预后

·强调了中足各柱活动度的重要性

·内侧、中间柱坚强固定

·外侧柱弹性固定

| 跖跗关节复合体概念

·广义中足损伤（Tarsometatarsal joint complex）

·不要局限于跖骨基与相应楔骨、骰骨

·1986年报道楔骨间与舟楔关节损伤

·多见于高能量或复杂运动损伤

·比单纯中柱损伤预后更差

·治疗方法也不同

主菜：十大技巧

 

·急诊处理：开放损伤或骨块压迫皮肤

·分期治疗：克氏针、微型外固定支架等

·闭合损伤：肿胀消退，延期手术

先看本病例同志们的选择：

其实在确诊Lisfranc方面，一般不需要CT或MRI检查；对于轻微损伤及严重损伤患者考虑。

大部分同志选择了切开复位，极少数选择了一期原位融合。

| 融合派的观点：

确实近年来有学者提倡原位融合术（Coetzee）

· 关节内粉碎

· 单纯脱位

·更快功能康复、更好的预后

·但需植骨，手术技术要求较高

| 固定派的观点：

·切开内固定较融合术更好的功能恢复，回归正常工作与生活时间短，患者满意率高

·融合术可作为二期挽救性手术，减轻疼痛，提高功能

·解剖复位是治疗原则

·单纯韧带损伤首选闭合复位

·如无法复位则切开复位

·复杂骨折伴脱位建议切开复位

·视软组织条件

| 需考虑以下问题:

·损伤类型

·关节面损伤情况

· 软组织条件

· 螺钉内固定是目前临床主流

由内而外：根据三柱理论

· 先内侧柱

· 再复位固定中间柱（ Lisfranc螺钉）

· 如外侧柱移位再复位（克氏针）

由简单至复杂

· 纵向牵引拇趾和其他足趾

· 中足局部加压

· 前足内收

· 第二跖骨基与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压

· 临时固定

· 关键螺钉固定（Lisfranc螺钉、楔骨间螺钉）

我们回头来看上一篇急诊复位不满意的原因：

这下找到原因啦：胫前肌腱嵌顿！

下面简单看一下手术过程：

双侧切口：

手术过程：

术中透视：

术后X线：

  1.内侧柱：

·跖背侧3.5mm 位移，  5-10°

· 坚强固定

  2.中间柱：

· 跖背侧 0.6mm 位移

· 坚强固定

  3.外侧柱：

·跖背侧13mm 位移，  10-20°

·弹性固定

石膏托固定10-14天

短腿管型石膏，避免负重6周

短腿负重石膏或支具另行固定6周

足弓垫支持3-6个月

术后18个月随访：

· 外侧柱固定的克氏针6-8周后可取出

· 内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出

· 有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内，但术前需告知螺钉断裂无法取出可能

18个月取内固定术后：

甜点：小 结

· 跖跗关节结构对正常足的功能至关重要

· 治疗目的：恢复列线和重建稳定性n正常足功能依赖于：

· 内侧、中间柱稳定性

· 外侧柱的相对活动度

· 手术时机、复位顺序和技巧影响预后

PS：该病例是施忠民教授较早期作品，外侧柱用骑缝钉固定现在看来会有争论，内固定取出时间也有争论，欢迎大家讨论（底部留言）。

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