【骨骼肌肉系统放射学】先天性无痛无汗症骨关节病的临床与X线表现特征

文章来源：中华放射学杂志, 2016,50(03): 205-208

作者：潘阿善 陈庆东 林浒衡 邱乾德

摘要  

目的

探讨先天性无痛无汗症骨关节病的临床及X线表现特点。

方法

回顾性分析8例先天性无痛无汗症骨关节病患者的临床及X线表现，总结其特征。8例均拍摄X线片，主要观察病灶部位、范围、形态、周边骨质硬化、关节及软组织改变。

结果

临床主要表现为无痛、无汗、发热、智力发育迟缓和感染。8例共累及166块骨，其中跖、趾骨115块，指骨29块。整根骨完全或大部分骨质溶解缺失113块，骨质呈小斑片状溶解40块，溶解的骨质仅残留小斑片状骨质影7块，残留骨端呈'图钉征' 、'平截征' 、'笔尖征' 6块。周边骨质硬化12块，伴病理性骨折2块。关节脱位3个、关节变形3个、夏科关节3个。软组织溃烂4例，指端或趾端软组织完全缺如4例，软组织内见斑点状钙化3例。

结论

先天性无痛无汗症骨关节病具有一定的临床与X线特征。

先天性无痛无汗症（congenital insensitivity to pain with anhidrosis ，CIPA）是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病^[1]。CIPA累及骨骼，查阅近20年国内相关文献仅见少量病例报道^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]}。CIPA的发病机制尚未完全明确。笔者搜集了8例经临床诊断的CIPA患者的临床及X线资料，旨在探讨CIPA骨关节病的临床及X线特征，提高对本病的认识。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析浙江省乐清市人民医院、温州市人民医院和福建省福鼎市中医医院2001年1月至2015年6月经临床、实验室检查及X线综合诊断的8例CIPA患者资料。男5例，女3例；年龄11~ 18岁，平均（14±3）岁。8例均无家族史，非近亲婚配。实验室检查：C反应蛋白正常，血、尿或便培养均阴性，血IgA、IgG、IgM检测均正常。

CIPA诊断标准^[1] ：（1）临床表现：有感觉障碍、无汗、发热、智力发育迟缓、多有创伤及软组织感染等表现；（2）实验室检查：无明显异常发现；（3）影像表现：有一骨或多骨溶骨性破坏、溶解或消失，骨质无膨胀，无骨膜反应，软组织溃烂或缺失；（4）除外Gorham病、小脑扁桃体疝及脊髓空洞症所致骨关节病。

二、影像检查方法

1．X线检查：

8例均行X线检查，焦片距均为110 cm，DR X线曝光条件为自动产生，其中股骨、胫腓骨管电压50~ 60 kV，管电流12~ 16 mAs；手、足管电压40~ 46 kV，管电流5~ 8 mAs。

2．MRI检查：

1例肘关节行MRI平扫及增强检查。采用荷兰Philips Nova 1.5 T超导型扫描仪，行横断面T₁WI、T₂WI序列扫描。TR 85 ms ，TE 5 ms，反转角70°，矩阵192×211，层厚4~ 6 mm，无间距扫描，扫描时间16 s。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，以1.5 ml/s流率注射0.1 mmol/kg，注射对比剂后16~ 20 s开始扫描。

三、图像分析

由2名具有副主任医师职称的放射科医师共同复习患者病历，总结患者的临床特征，并阅片达成一致意见。在X线片上观察病灶部位、范围、形态、周边骨质硬化、关节及软组织改变；在MRI图像上判断病变的骨质信号（与正常骨质信号比较）、软组织信号（与相邻正常肌肉信号比较），并观察病灶内及周围软组织的T₁WI、T₂WI表现和增强后强化程度及形态。

结果

一、临床特征

1．感觉障碍：

5例全身性痛觉消失，3例痛觉反应迟钝；5例温度觉消失，3例温度觉减低，温度觉障碍中，冷感觉障碍更显著。

2．无汗：

8例全身皮肤行碘发汗定性试验和热发汗定性试验均显示无汗、皮肤干燥，其中2例新生儿期双手背及肘以下前臂伸面有皲裂，2例前臂和小腿伸面皮肤有脱屑。

3．发热：

8例均有反复高热表现，症状于出生后2~ 16 d即出现，体温最高达39~ 41℃，弛张热和不规则热。体温随室温高低而升降，物理降温治疗有效。

4．智力发育迟缓：

6例有明显精神运动发育迟缓，其中1例新生儿期20项行为精神测定评分低于正常同龄儿。1例新生儿双目不能视物，眼底检查显示视神经萎缩。8例婴幼儿期均有自残行为，反复咬伤手指、嘴唇及舌尖，抓破头皮、耳廓及外生殖器等。

5．创伤及感染：

2例舌尖咬伤及舌下溃疡，5例头皮、甲沟致伤后继发感染和指甲脱落，2例无创伤或感染。

二、影像表现

1．部位与范围：

病变累及双手、双足、右侧股骨和胫腓骨1例（图1, 图2, 图3）；双手、双足1例（图4, 图5, 图6）；左足及左膝关节1例；双足1例；右足2例；左足1例；左肘关节1例。8例共累及166块骨，其中趾骨102块，指骨29块，跖骨13块，跟骨、楔状骨、骰骨、胫骨和腓骨各3块，股骨和距骨各2块，肱骨、桡骨和尺骨各1块。

图1~ 3   为同一患者的X线片。双手大部分指骨及相应区域软组织缺损，右手第2指骨残留指骨呈'图钉状' （图1）。右膝关节软组织明显肿胀，右股骨内外髁、胫骨平台边缘毛糙、模糊，骨膜下骨质不同程度增生，腓骨近端骨折伴骨痂形成，关节对位不良（图2）。右足严重变形，右足大部分骨质及右胫腓骨远端骨质溶解缺如，残留部分跟骨；左足变形，左足趾骨及跖骨大部分骨质溶解缺如（图3）

图4~6   为同一患者的X线片。双手指骨远端骨质溶解，右第1、4和左第1、2指骨残留的骨端呈'平截状' （图4）。双足软组织肿胀，左足大部分趾骨及跖骨骨质溶解，残留少许碎骨片（图5）。右足第1、2楔状骨变小，骨质硬化，右足第一跖趾关节半脱位（图6）

图7   X线片示右足第1、2、3、5趾骨骨质溶解吸收缺如，相应部位软组织缺损，第1、2、5跖骨远端局部骨质毛糙、变尖，第5跖骨残留骨呈'笔尖状'

图8~ 13   为同一患者。X线上见肘关节变形，桡骨小头骨质吸收溶解，肱骨髁关节面毛糙，关节间隙狭窄，关节囊肿胀，关节囊内见不规则碎骨片影（图8, 9）。MRI显示肘关节明显变形，尺桡骨远端骨质吸收溶解，关节囊肿胀，关节腔内见片状长T₂（图10）、长T₁（图11）信号，T₂WI脂肪抑制序列呈液体信号（图12），关节囊内可见滑膜增生，T₁WI增强动脉期呈不均匀强化（图13）

2．骨质改变：

166块骨中，整根骨完全或大部分骨质溶解缺失113块，分别位于趾骨、跖骨88块，手指骨25块；骨质呈小斑片状溶解40块；溶解的骨质仅残留小斑片状骨质影7块（图7）；'图钉征' （图1）、'平截征' （图4）、'笔尖征' （图6) 6块。周边骨质硬化12块。伴病理性骨折2块。

3．关节改变：

8例共累及12个关节，其中关节脱位3个、关节变形3个、夏科关节3个、关节腔内留有碎骨片3个。

4．软组织改变：

8例均有轻至中度软组织肿胀，其中软组织溃烂4例，指端或趾端软组织完全缺如4例，软组织内见斑点状钙化3例。

5．其他：

1例累及肘关节的患者X线见肘关节变形，桡骨小头骨质吸收溶解，关节间隙狭窄，关节囊内见不规则碎骨片影（图8, 图9）。MRI平扫显示肘关节明显变形，尺桡骨远端骨质吸收溶解，关节囊肿胀，关节腔内见片状长T₁、长T₂液体信号，关节囊内可见滑膜增生；增强扫描见软组织呈不均匀强化（图10, 图11, 图12, 图13）。

讨论

一、CIPA的临床特征

CIPA的诊断主要依据临床特点，临床有无痛、无汗、发热、智力迟缓和感染等表现，痛觉、温度觉试验及碘淀粉法发汗定性试验阳性^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}。笔者依据本研究中的8例并结合复习文献中的86例^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}，总结CIPA的临床特点如下：（1）74.5％痛觉完全丧失（70/94），25.5％痛觉迟钝（24/94），59.6％温觉完全丧失（56/94），40.4％温觉减退（38/94）；（2) 100.0%有全身皮肤干燥、无汗（94/94），其中手、足皮肤粗糙、皲裂占36.2% （34/94），皮肤脱屑占21.3% （20/94 ）；（3）100.0％有弛张热或不规则发热（94/94），且体温随室温变化，抗生素或药物退热无效，物理降温有效；（4）76.6％智力发育迟缓（72/94），其中精神运动发育迟缓占52.8%（38/72），行为精神测定低占26.4%（19/72），双目不能视物占20.8%（15/72）；（5) 64.9％有舌尖咬伤舌下溃疡（61/94），80.9％有甲沟软组织溃烂继发感染（76/94）。

二、影像特征

主要X线表现：（1）易累及多骨，并以手足骨为主。（2）骨质溶解以完全或大部分骨质溶解、缺失为主要特征，少数溶解残留骨端呈'图钉征' 、'笔尖征' 、'平截征' 。CIPA骨质溶解由感觉神经功能障碍所致，加之深部知觉和痛觉缺失，神经的反射保护作用减弱而发生自我损伤行为，患者常咬伤手指或足部而引起感染，致骨质溶解吸收消失；由于神经营养作用减弱，导致关节囊及相邻韧带松弛，骨代谢不良，使病变区血管增多扩张，滑膜增生，炎性细胞释放炎性介质导致破骨细胞数目增多、活性增强，继而发生骨小梁吸收及骨质破坏。因此，手足部病变多见，并以多骨性溶解、缺失为特征。（3）CIPA累及关节者易造成关节变形、脱位或夏科关节，累及长管者易发生病理性骨折。Zhang等^[18]研究发现伴关节脱位者占30%（27/91），夏科关节占29%（26/91），伴骨折占65%（59/91）。CIPA在累及关节的同时也极易累及其他骨骼，致多骨骨质溶解、缺失，因而骨质溶解、缺失常与关节脱位、变形或夏科关节同时存在。有关CIPA骨关节病MRI主要表现为关节骨端的骨髓水肿，关节腔积液，关节滑膜增厚，增强可见滑膜呈结节状强化^[1]。

三、鉴别诊断

1．小脑扁桃体疝及脊髓空洞症所致的骨关节病（Charoct关节）：

好发于成人，由于中枢或外周神经损害，导致关节骨质溶解、碎裂、吸收，以致关节结构、功能紊乱及脱位等。影像表现分为增生型和吸收型，增生型主要表现为受累骨质明显增生硬化，形成较大骨赘，关节旁有大量块状骨化影，关节间隙狭窄，关节周围软组织肿胀；吸收型以骨质吸收为主，有时可见残留骨端呈'平截状' ，关节周围软组织肿胀及病变区见多发碎骨片^[19]。

2．Gorham病：

是罕见的骨质进行性、吸收性疾病，是由骨的毛细血管或淋巴管良性增生、侵袭骨骼所致。好发于10~ 40岁，中位年龄32岁。以肩胛骨、骨盆和颌骨好发，并以单骨多见，很少累及关节，故夏科关节少见。Gorham病临床常表现为病变部位隐性疼痛、活动受限和进行性功能减退，患部变形等。Gorham骨质改变以块状、斑块状骨质吸收、消失为主，无硬化及骨膜反应。骨质吸收程度与临床症状不匹配，吸收的骨质不遗留任何痕迹，侵犯骨质边缘时表现为'铅笔尖样' ，病灶周边可见弧形钙化灶^[20]。

综上所述，CIPA临床骨关节改变均具有一定的特征。

参考文献（略）