一、患者信息及影像
患者：男性，75岁。
主诉 : 便血半年余。
现病史： 半年前无诱因出现便血，不伴腹痛腹胀发热，不伴排便困难、里急后重及肛门坠痛等不适。自行停止口服阿司匹林后可缓解，未就诊。2个月前再次出现便血，伴排便困难，里急后重，肛门坠痛，便条变细。症状进行性加重。患者发病以来食欲差，进食可，体重无明显减轻。
既往史： 发现高血压3年，血压最高180/100mmHg，近半年血压正常，未服药。否认糖尿病、肝炎、结核等传染病史。
实验室检查： 无特殊。
超声： 无特殊。
CT/MRI扫描： 检查设备为GE 750 3.0T MR扫描机。患者采取仰卧位，范围自至，扫描序列包括矢状位T2WI、轴位T1WI、T2WI、DWI（b=0-1000，11个b值）、短轴位T2WI、冠状位T2WI，轴位T1及T2扫描层厚3mm、层间隔30%，余扫描层厚4mm、层间隔40%。应用Gd-DTPA行增强扫描：应用高压注射器于肘静脉注入对比剂0.2ml/kg，速率约2.5ml/s，注射后行轴位及矢状位T1WI增强扫描。（见图1~4）
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：C
对于本病例诊断并不是难点。
管状腺瘤、绒毛状腺瘤是局限在粘膜及粘膜下，本例病变体积较大，如果诊断为管状腺瘤或绒毛状腺瘤，则病变很可能发生恶变。经进一步观察图像，病变区域局已经侵犯肌层，所以可以排除腺瘤诊断。
淋巴瘤是粘膜下病变，肠壁增厚相对均匀、密度亦均匀，该病变肠壁不均匀环周增厚、内部密度不均，淋巴瘤能够除外、胃肠道淋巴瘤病理上肿瘤起源于肠壁固有层的淋巴组织，病变大体观可表现为肠腔内外的肿块，也可表现为从黏膜下到浆膜面肠壁的纵向浸润，并且常常伴有肠系膜淋巴结肿大。淋巴瘤累及肠段较长, 肠壁较厚，但由于病变区缺乏纤维结缔组织反应增生，使其肠腔变窄不明显，一般没有肠梗阻的表现，而大肠癌则相对较局限，常常伴有肠腔的狭窄及肠梗阻的表现。淋巴瘤受累肠段周围脂肪界面清晰，很少直接向周围脂肪浸润，常不伴有溃疡，少数表现为表浅的溃疡，溃疡的边缘平滑。常表现为密度或信号均一的肿块，而较大的结肠癌肿块可伴有缺血坏死区。
胃肠间质瘤也是粘膜下病变，但至少应该有肿块样形态，该病变肠壁不对称环周增厚不具备局限肿块的形态。胃肠道质瘤是发生于消化道的的间叶源性肿瘤，好发于胃和小肠，而发生于直肠者较少见。直肠GIST因发生于结构相对疏松的盆腔，具有病程长、发病隐匿的特点。肿瘤形状可呈圆形或分叶状，但大多数病灶边界清晰，有外生性倾向，可在直肠旁形成巨大肿块，对周围脏器以推移改变为主；肿瘤血供丰富，其内密度或信号不均，可有液化坏死囊变；很少引起淋巴结转移。黏膜下型及肌壁间型肿块边界光整，不伴有黏膜破坏；浆膜下型在直肠周围间隙生长，形成巨大肿块时难以与其他发生于盆腔的肿瘤鉴别，但仔细观察会发现肿瘤部分层面与直肠关系密切。
问题2：病变大体形态学特点？（单选）
A 隆起型病变
B 局限溃疡型病变
C 浸润溃疡型病变
D 浸润型病变
E 粘膜下病变
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问题二解读
答案：C
本病例表现为溃疡型肿物，主要的争议点在于病变是局限溃疡型还是浸润溃疡型。
冠状位所示为病变下缘向括约肌间沟逐渐延伸，上缘清楚、下缘浸润，答案是浸润溃疡型。
问题3：侵犯深度？（单选）
A T1
B T2
C T3
D T4
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问题三解读
答案：C
T1 侵犯粘膜下
T2 侵犯固有肌层
T3 穿透固有肌层
T4 穿透腹膜脏层或侵犯其他脏器
问题4：肛管有无受累？（单选）
A 有
B 无
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问题四解读
答案：B
问题5：淋巴结诊断？
A N0
B N1a
C N1b
D N1c
E N2a
F N2b
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问题五解读
答案：E
N0 无区域淋巴结转移
N1a 1 枚区域淋巴结转移
N1b 2-3 枚区域淋巴结转移
N1c 肠周有肿瘤种植
N2a 4-6 枚区域淋巴结转移
N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
对于这个问题其实只需要看离病变最近的这个淋巴结，内部含有脂肪信号，所以未转移。其他的髂外血管旁淋巴结、直肠上动脉周围淋巴结，转移可能性较低，因为第一站淋巴结没有转移，其他远处淋巴结发生转移的几率很低；第二点就是淋巴结张力不够，不够饱满，提示增殖并不活跃。髂血管旁淋巴结较多见，对侧也可以看到信号类似的淋巴结，所以转移的几率也很低。
四、诊断与鉴别诊断
（直肠癌）距直肠断端6cm、肛周皮肤切缘3cm处可见一环周生长溃疡型肿物，大小7×5cm，溃疡深1cm，切面灰白、实性、质硬，肉眼侵至肌层，肿物中心可见坏死。
（直肠）溃疡型中分化腺癌，大小7×5cm，浸润肠壁全层，未见脉管癌栓，淋巴结见癌转移（5/13）。
直肠癌基本征象
肠壁增厚正常肠壁1～3.0mm，＞6mm肠壁增厚
腔内肿块
肠腔狭窄侵及肠壁3/4或环周时，肠腔不规则狭窄、肠壁的非对称性增厚，失去正常的结肠袋形态
肠壁异常强化增厚肠壁和肿块明显强化，较大癌肿不均匀强化
癌性溃疡火山口状，当癌性溃疡增大沿管壁浸润时，可造成管腔环周狭窄
病例供稿：北京大学肿瘤医院 唐磊 副教授
专家点评
本病例的矢状位及冠状位图像很具有迷惑性，病变与肠壁的关系较难区分，但是观察轴位像，显示病变主体位于腔内，病变上缘周围包绕的都是肠腔内的粘液，说明本病例为山田II型病变。病灶主体是由肠管左前壁长出的一个隆起型肿物，直肠内隆起型病变，肌层信号完整，首先应该考虑的是腺瘤。乙状结肠和直肠是其好发部位，发病率占60%以上。结直肠腺瘤小于1cm其恶变几率小于5%，1-2cm恶变几率10-20%，如果大于2cm，其恶变几率明显增高，大于50%，所以该病例很可能伴有恶变。经过前面题目的分析，直肠下段肌层信号完整，肛门内括约肌与上方肌层相连，肌层信号完整，所以没有侵犯肛门内括约肌。该病变没有穿出外膜，肛门外括约肌无受累。关于淋巴结，本例诊断有一定困难，形态尚规则，内部信号尚均匀，周围低信号带存在，直径较小，原发灶侵犯性不够，所以没有转移的可能性很大。有同道认为DWI有助于检出转移淋巴结，但其实扩散像信号高低与淋巴结大小有很大关系，如果淋巴结很大，那一定DWI信号亮；淋巴结小，DWI信号一定不亮。通过DWI信号亮不亮来判断有无淋巴结转移不可靠。
近年来，随着扫描技术的进步，MRI已广泛应用于直肠癌的检查，主要应用于术前T、N分期及判断CRM情况等，并逐步进行着深层次研究。
TN分期MRI表现如下：
T1
直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现分叶状，T2加权上呈现低至中等不均匀混杂信号。
T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于粘膜、粘膜下层和肌层之间，其肌层无增厚，层次清楚。
T2期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方之低信号的肌层可见不规则增厚，信号不均匀，但其外的脂肪层结构仍清晰。
T3期肿瘤在MR上肿瘤已穿破低信号的肌层，进入其外的脂肪层。通常由于肿瘤的侵及，该区域的肌层结构层次已模糊，有明显的增厚，附近脂肪组织内有不规则异常信号，或可见肿瘤组织已累及筋膜，使筋膜增厚。
T4期肿瘤在MR上表现为肿瘤呈不规则状，该软组织肿块已穿破筋膜，累及直肠周围组织，如精囊腺、子宫、卵巢组织结构等。
T4前列腺受侵：
低位直肠癌T分期：
MRI 直肠癌淋巴结诊断:
随着淋巴结的增大转移的几率增加，如果淋巴结的边缘不规则(边缘模糊或呈针芒状)或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能，用淋巴结的大小结合形态和内部信号改变来判定淋巴结转移的特异性明显增高，了解并结合淋巴引流路径有利于淋巴结诊断。
点评专家：北京大学肿瘤医院 孙应实 教授
参考文献：
1.Beets-Tan RG, Beets GL.Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging.Radiology. 2004 Aug;232(2):335-46.
2.Kaur H, Choi H, You YN, et al. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations.Radiographics. 2012 Mar-Apr;32(2):389-409.
3.Kim MS, Hur H, Min BS, et al. Clinical outcomes for rectal carcinoid tumors according to a new (AJCC 7th edition) TNM staging system: a single institutional analysis of 122 patients. J SurgOncol. 2013 Jun;107(8):835-41.
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