讲者：北京积水潭医院骨肿瘤科 牛晓辉
编辑：致远
转移是恶性肿瘤的生物学特征之一，临床上，很多肿瘤都会转移至骨。据统计，超过一半以上的恶性肿瘤患者会出现骨转移，影像诊断骨转移很重要，但会存在一些误区。在第19届全国临床肿瘤学大会（CSCO2016）的骨与软组织肉瘤专场上，北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉教授通过实例给大家介绍了骨转移癌影像诊断的六大误区。本文整理其精华内容，与读者分享。
误区一、有癌症病史，将合并其它骨科疾病误为肿瘤骨转移
典型病例
女，51岁，宫颈癌术后。2005年行宫颈癌根治术，术后放疗；2008年9月左腿疼痛，影像学检查认为骨转移，再次放疗，未缓解疼痛症状；2009年4月北肿妇科做了三次化疗，定期复查；2010年4月开始局部肿，出脓；2011年为进一步诊治来积水潭医院就诊。大部分医院均认为是宫颈癌髂骨转移，但结合患者影像学图像（图1至3）和患者临床表现（图4），首先想到为感染所致。
图 1
图 2病理学检查仅见多量中性粒细胞，但肿瘤也会出现中性粒细胞。
图 3
图 4
实际上，该例患者最后诊断为宫颈癌合并髋关节结核。
误区二、仅用骨扫描进行肿瘤骨转移诊断
日常工作中，部分医生，在看到全身骨扫描结果呈阳性，就认为发生了骨转移，事实上，这是错误的认识，仅凭骨扫描的结果不能作为骨转移的诊断依据，应该引起我们的重视。骨转移癌骨扫描检查可表现为阴性结果，当肿瘤侵蚀至骨产生变化时，骨扫描才可以看出异常；反之，当患者骨扫描出现异常时，并不一定是肿瘤所致。牛教授介绍，骨扫描检查阳性的病变还包括骨折、骨关节炎、Paget’s病、骨肿瘤、骨感染、骨软化后症或佝偻病、纤维异样增值症、缺血性骨坏死、无名骨痛和放射性骨病等。
如果全身骨扫描提示异常，还需进一步通过X线平片、计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、PET-CT等方法确诊。
误区三、寻找最敏感的诊断影像
虽然有的疾病可能有最敏感的诊断影像，但有时候最敏感的诊断影像也不一定是正确的诊断。如图5为肾癌患者，PET-CT检查（图5）和MRI检查（图6）均提示骨转移，但进一步行组织病理学检查，最后诊为内生软骨瘤。
图5
图6
误区四、纠结于成骨性骨转移还是溶骨性骨转移之中
有些医生纠结于成骨性骨转移与溶骨性骨转移之中，事实上，国外这方面的文献也不是很可信。牛教授介绍，许多未经任何全身治疗的肿瘤多是溶骨性骨转移；经全身治疗后，逐渐成骨，这是治疗有效的一种表现，而成骨后再出现溶骨则是疾病进展的表现。溶骨和成骨同时存在的情况在临床中也很常见，在以往病灶治疗有效时是向成骨转移，出现新的病灶时向溶骨转移。此外，在治疗后病灶成骨时，组织学诊断较为困难。
误区五、原发性癌症综合治疗后进行骨转移的诊断
临床中，在治疗原发性癌症时，骨转移未引起医生和患者重视，随后又发现骨转移了。
病例
患者在治疗乳腺癌一段时间后，进行骨扫描（如图7），发现异常并做了活检（如图8），最后推断为曾经有过骨转移，之后又被治疗好了。
图7
图8
误区六、原发病变治疗并发症对骨骼影响被误认为骨转移
在治疗原发病时患者可能会发生并发症，这也可能会被误认为骨转移。
病例
乳腺癌患者，做了根治切除术治疗、内分泌治疗和放化疗等。在进行放疗后做了骨扫描检查（图9），考虑肿瘤骨转移。
随后患者突然有一天出现腋窝下出血（图10），经过复杂地一系列会诊后，行肢体切除，未发现肿瘤，却发现有很多坏死组织（图11），最后患者被诊为放疗后出现软组织伤口，同时出现放疗后骨坏死，截肢后患者预后良好，存活至今。
图9
图10
图11
如何避免这些误区？
在列举上述骨转移癌影像诊断的六个误区后，牛教授还思考总结了如何能避免这些误区。
肿瘤科医生的诊断流程不外乎是看报告、看片子、请骨科会诊和多学科会诊，看报告在最简单的，似乎也是最无责的，但却是最为难的，因为现在的影像科报告越来越来越短，准确性差，病理科报告越来越长，却没有诊断结果，多建议“请结合临床”。看片子对于很多临床医生来说，难度较大。请骨科会诊麻烦、难找，还有不重视、没经验等问题。多学科会诊是最佳途径。但也面临着一些问题，虽然X线最常用，是基础的成像技术，和MRI以及高科技的核医学手段（如SPECT、PET和PET-CT）等在影像学检查均不以肿瘤细胞为成像基础，因此，理解肿瘤究竟是什么就显得尤为重要，其实就是正常组织被肿瘤侵犯、替代和肿瘤转移。
总结
综上，骨转移癌正确的诊断方式应该为理解骨转移的概念，了解骨转移的方式和自然病程，对患者骨骼状况进行必要的基线检查，如治疗前进行骨扫描，进一步对骨扫描异常部位行骨科影像检测，随后在治疗中和治疗后都应行骨扫描的检查，以观察变化。此外，多学科会诊是最佳途径，同时必要时行组织活检。
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