来源--实用骨科学
【概述】
腕关节不稳定是指由腕部损伤的一组疾患。损伤轻则为腕部扭伤，重则为骨折脱位。1972年Linscheid等将其概念定义为腕部不稳是指早期或迟发的因腕骨正常序列消失引起的腕部损伤。
1975年Dobyns等报导所有腕部损伤中有10％发生腕关节不稳。1988年Jones研究100例腕部损伤但无腕骨骨折的病例，19例舟骨、月骨间隙增宽，5例有舟、月骨间不稳，Stanley 1990年行98例腕关节镜检查，确定大多数有不同程度的韧带损伤。
在腕关节的活动中，传统的理论是将腕骨分成两排来解释关节的活动，但由于舟状骨的解剖位置决定了它参与中腕关节的运动。Navarro 1919年提出了腕关节的柱状概念，以后Taleisnik对此进行了改进又提出了目前普遍应用的分区方法。即舟骨构成外侧柱，大多角骨、小多角骨、头状骨、月骨、钩骨构成中柱。三角骨构成内侧柱。它与传统理论的主要区别在于，桡骨、月骨、头状骨的轴线与中柱的主要屈伸力线一致。舟骨起维持稳定，连接中腕关节的作用，而三角骨是腕和手旋转的一个轴点。
Weber根据腕关节生物力学的研究，将腕骨分成两个纵柱。一个是负重柱，它是由腕部桡侧的桡骨远侧关节、月骨、舟骨的近端2／3、头状骨、大多角骨构成。主要作用是将产生于手部的力传递到前臂。另一个是控制柱，由尺骨远端、三角软骨板、三角骨、钩骨和四、五掌骨基部构成。三角骨、钩骨间关节呈一斜坡状，该斜坡主要起到固定月骨位置，相对稳定头状骨的作用。三角骨、钩骨关节的螺旋状结构，导致压力经钩骨传递到尺侧的三角骨。
【病因与发病机制】
主因腕骨间、腕骨与尺桡骨间的韧带遭受强大过伸外力，韧带受损伤所致。
【诊断要点】
诊断要点概述
除注意患者腕部损伤时的姿势、疼痛位置、肿胀情况、压痛部位、手部动度及握力外，在伤后2～3周可做以下试验，判断有无腕部不稳。
1．腕部前侧滑动试验 试者一手握患者的手及腕部，另手握住患者前臂远侧，将腕部做前侧滑动活动，腕部不稳时，由于肌肉痉挛的保护性作用，腕部向前滑动的动度丧失。
2．沃森试验（Watson test） 为检查舟、月骨分离方法。试者一手固定患者前臂下份，另手拇指紧压舟状骨结节，将腕尺侧屈，并使其向桡侧旋转，使舟骨抗外力向下屈，如舟、月骨有分离，舟骨向背侧半脱位，出现响声及疼痛。
（1）舟骨-月骨分离：是腕关节不稳中最常见的一种类型。急性期患者常有明确的外伤史，腕关节背伸着力，在舟、月间隙处有明显疼痛及压痛，腕关节活动明显受限。Watson试验阳性。
（2）三角骨-月骨分离：属中腕关节不稳的一种，发生在三角骨和月骨之间。多数病人有明确外伤史。常见于腕背伸时受伤所致。主要症状是腕尺侧压痛，伴关节内响声。最重要的体征是三角骨、月骨间有一压痛点。
（3）三角骨-钩骨分离：当维持中腕关节的主要韧带即头-三角V形韧带损伤后即可出现钩骨一三角骨分离。临床特点为患侧腕部主动活动时反复出现弹响，伴有疼痛。当检查者将腕关节被动桡偏和尺偏时可诱发出弹响声。
分型分期
腕关节不稳的分类。目前仍沿用Linscheid（1972）及Dobyns（1975）的分类。将腕关节不稳分为4种类型①背伸型不稳（dosal flexion instability， DISI）；②掌屈型不稳（volar flexionInstability，VISI）；③尺侧移位；④背侧半脱位。
在DISI中，侧位看近排腕骨向桡骨方向背伸。而在VISI中，近排腕骨向桡骨方向屈曲。在以上类型中又可视腕骨间有无分离分成分离型腕关节不稳和非分离型腕关节不稳。根据解剖柱分类分为：①外侧不稳；②内侧不稳；③中间不稳；④近侧不稳等。
1．背侧间介骨块不稳（dorsal intercalated segment instability） 跌下时腕伸位外展，大鱼际先着地，旋后力加重腕伸及压缩力，腕骨桡侧韧带严重受损。舟骨及月骨倒塌变位。
2．掌侧间介骨块不稳（volar intercalated segment instability） 跌下时，小鱼际先着地，旋前力使背侧尺、三角骨韧带断裂，三角骨、月骨间韧带及腕关节前侧关节囊撕裂，头状骨过伸，月骨掌屈。X线片可见腕中关节半脱位。
3．尺侧移位（ulnar translation） 为腕骨自桡侧向尺侧滑动。常见于类风湿性关节炎。外伤性者做桡、月骨融合术治疗。
4．背侧半脱位（dorsal sublaxation） 腕骨向背侧移动，见于桡骨远侧骨折畸形愈合。
1985年Taleisnik又提出腕骨静态不稳（static instability）和动态不稳（dynamic instability）的概念。静态不稳为腕骨损伤的最终结果，舟、月骨显著分离，舟骨固定在屈位，月骨固定在伸位，动态不稳是指腕部韧带损伤后，X线片上看不到腕骨间关系的变化或仅有轻微改变，活动腕部照X线片，或做关节镜检查来诊断。
1990年Dobyns又提出腕骨分离性不稳（carpal instability dislocation）、腕骨无分离性不稳（carpal instability non-dislocation）和综合性的腕部不稳（carpal instability complex）等看法。
影像学检查
在前后位X线片，舟、月骨间隙不能大于月、三角骨间隙。舟、月骨间角正常45°（图1），＞80°，为背侧间介骨块不稳。在电视X线下，活动腕部，可看到腕部不稳所在。CT、MRI、超声及关节造影术阳性率不大。关节镜检查为诊断关节不稳的最好方法。
摄腕关节中位、尺偏，桡偏时的正位与侧位片，同时与对侧作比较。
1．正常腕部X线测量
（1）腕部高度比：第3掌骨基部到桡骨关节缘高度与第3掌骨高度比。正常为0．54±0．02。腕关节不稳时该值减小（图2）。
（2）舟月角：舟骨纵轴线与月骨关节面中央垂直线间夹角。正常为45°～60°。舟骨、月骨分离时该角＞60°，月骨、三角骨分离时，该角＜30°。
（3）头月角：理论上该角为0°，但有±15°正常活动范围。
（4）桡月角：桡骨轴线与月骨关节面中点垂线间夹角。＞15°为异常（图3）。
图1 舟、月骨长轴间的正常角度为45°
图2 腕部高度比L2／L1
图3 常用测定腕关节不稳的腕骨角
A．正常；B．异常
2．常见腕关节不稳时X线改变
（1）舟骨-月骨分离：侧位片示舟月角＞60°。月骨与三角骨之间背侧成角，头月角＞15°，中立位和尺偏正位片示舟骨和月骨间隙增加＞4mm，与对侧相比形成戒指圈，这是由于舟骨在垂直位异常，造成该骨远侧半重叠后在X线片上表现为戒指圈（图4）。在这种情况下，同时伴有腕骨的高度降低。
（2）三角骨-月骨间不稳：在分离型三角骨、月骨间不稳，正片示（舟状骨）“戒圈征”，月骨背侧柱变锐重叠于头状骨。除此而外，在尺偏时三角骨近侧，桡偏时三角骨远端相对于月骨分别形成台阶。侧位片示舟月角＜30°，舟骨和月骨呈掌屈位。在非分离型三角骨、月骨间不稳时，正片示近排腕骨屈曲，月骨与头状骨重叠。但舟月间隙消失，或无三角骨、月骨间台阶。侧位片示月骨掌屈，舟月角正常或减小，头月角＜15°。
另外，在关节镜下，舟月不稳可见舟月韧带撕裂，舟骨远侧的相邻关节软骨软化；三角骨月骨不稳可见三角骨月骨间韧带撕裂，并可见月骨的钩骨面软骨软化。
图4 舟-月分离时X线片正位
【治疗概述】
1．舟骨-月骨分离（scapho-lunate dissociation） 早期病例即手法复位，石膏固定。伤后4周，在X线控制下手法复位，用两枚克氏针固定复位的舟、月骨，用石膏固定8周。伤后3个月或更晚病例，用韧带修复法治疗。将舟、月骨复位后，用桡侧伸腕肌的一部分或游离肌腱穿过舟、月骨固定、术后石膏固定。无骨性关节炎时，可直接修复舟、月韧带，同时做桡、舟关节囊固定术，治疗舟骨半脱位，防止向掌侧屈曲。舟、月骨或舟、大小多角骨间的腕骨融合术减少腕部活动，尤以桡侧屈为著，但握力好。
2．月骨-三角骨分离（luno-triquetral dislocation） 急性病人，手法复位石膏固定4周。晚期病例需做关节囊固定及肌腱固定术；关节融合术以做三角、钩及头状骨融合术为佳。
3．三角骨-钩状骨不稳 三角、钩及头状骨融合术，通称为十字路口融合术（four-corner fusion）。
4．桡骨远侧骨折畸形愈合 所致腕部不稳：做桡骨远侧截骨术纠正畸形后，效果满意。
5．腕中关节不稳（midcarpal instability） 因远、近排腕骨分离所致。检查时使腕尺侧屈并压之旋前，如远、近排腕骨有分离，则出现疼痛的响声，X线平片看不到异常，连续透视法（cinefluoroscopy）可看到远、近排腕骨有分离，并向掌侧倒塌。实验研究发现，腕中关节不稳时，头、钩状骨自月及三角骨向掌侧半脱位。如修复腕骨间韧带效果不满意，可做三角、钩状骨融合术。
6．继发性骨性关节炎（secondary osteoarthritis） 视情况做舟骨切除及腕骨“十”字切口融合术。
7．晚期创伤后腕关节不稳 手术方法分为二大类，一是韧带修复或重建术，另一类属关节固定术。
（1）背侧关节囊固定术：背侧纵行切口显露桡舟关节，切取宽为1．0cm的关节囊、韧带组织瓣，向近端掀起到桡骨附丽处，将舟骨复位后，确认舟骨与大、小多角骨关系正常后用一枚克氏针从舟骨结节穿入固定到头状骨，然后在舟骨远端背侧凿成一骨槽深达松质骨，将关节囊韧带组织瓣采用拉出钢丝法固定于骨槽内。术后石膏固定8周（图5）。
（2）肌腱移植韧带重建术：主要适用于重建背侧舟月韧带和掌侧的桡舟月韧带。由于手术显露范围大而且需在舟骨和月骨上钻足够大的孔，因此，可能带来的问题是：a.钻孔处易发生骨折；b.骨的血运受到影响；c.术后瘢痕可能带来腕关节僵硬。以下情况不宜行该手术：a.伴有创伤性关节炎；b.无症状的舟月分离和背侧不稳。
①舟月韧带重建术：用掌、背侧切口，便于复位，应使舟骨、月骨、头状骨三者完全恢复正常解剖关系。往往因舟月间隙内有瘢痕，复位比较困难，因此，应彻底切除间隙内瘢痕组织。复位后可先用2枚克氏针分别经舟骨固定在月骨和头状骨上。用手钻在舟骨与月骨上分别钻一小孔备用。显露桡侧腕长或腕短伸肌，自近端将尺侧半切断向远端游离直至止点。将肌腱按图中所示穿过骨洞并缝合固定于关节囊上。术中要点：a.钻洞形成骨隧道时应仔细，防止隧道顶部骨折；b.移植肌腱质量要好；c.准确、完全复位；d.延长术后固定时间。术后行长臂石膏固定，6～8周后拔除克氏针，并继续石膏固定6周，康复治疗需要6～12个月（图6）。
②桡舟月韧带重建术：掌背侧联合切口，将桡侧腕屈肌腱尺侧半自止点切下，分别在舟骨、月骨及桡骨远端掌侧缘各钻一骨洞，将游离的肌腱先由掌侧到背侧穿过月骨骨洞，再从舟骨骨洞穿至掌侧，最后穿过桡骨远端掌侧缘骨洞后将肌腱缝合固定在桡骨骨膜上。为维持舟月关节复位后的稳定性也可用克氏针先固定舟月关节。术后患肢制动6～8周。
（3）腕骨间关节融合术：对晚期外伤后腕关节不稳的治疗采用腕骨间关节融合术能够取得好的疗效，常用的方法有：
①舟骨-大多角骨-小多角骨融合术：是治疗舟月分离的常用方法，手术要点是要保证三骨融合后的正常解剖位置；另外三骨融合后作为一个整体，其外形上的大小应与正常三骨外观及大小一致。因此在关节软骨切除后留下的腔隙必须靠松质骨植骨来填塞。
②舟骨-月骨融合术：是治疗晚期舟月分离的一种理想办法，但常发生两骨间不连接。但也有作者认为二骨间的纤维连接可明显减轻症状。
③舟骨-月骨-头状骨融合术：晚期舟月分离的患者大部分都同时伴有背侧不稳（DISI）。由于头状骨亦被融合，中腕关节活动必将受到影响，术后腕关节活动丧失50％。因此该手术适用于严重的腕背侧不稳（DISI）且舟骨近端及桡骨关节面无退变及破坏的病人。
图6 Blatt背侧关节囊修复方法
图7 背侧舟-月韧带重建术
