胸片中线条的意义及在CT中的表现

虽然CT 和高分辨CT被越来越多的作为对平片发现的肺实质及纵隔疾病的补充方法，但胸正侧位仍是常规检查方法。然而，本文中X线检查仍是十分重要的方法，单纯胸部X线检查即可提高大量有用的信息。这些来自肺、纵隔、胸膜等解剖结构的形态和相互关系的信息，基本以线、条的形式表现出来，它们在CT线检查前就对确诊有非常重要的价值。由于无法识别胸片中这些线条的是否移位、是否异常，进而要求行进行CT检查，但对CT检查的价值却无法确定。放射科医生必须熟悉这些纵隔的线条的解剖基础，且能够识别它们的正常及异常表现。运用这些知识，放射科医生可以在CT线检查前就形成一个合理的鉴别诊断。

介绍

读胸片要求放射医生认识到纵隔线条的重要性。典型的线条宽度少于1mm，为空气形成，通常位于肺内与组织轮廓之间。在胸部后前位上的线包括前联合线及后联合线。条是厚一点的线，由稍厚的软组织在空气的衬托下形成。在胸片上可以看到许多条，包括左气管右侧及气管后的条。胸片上的边缘或界面也是组成线条的成份。界面是由相邻的不同密度的结构形成的。胸片上可以看到许多界面，包括双侧脊柱旁和奇静脉食管隐窝等，界面对评估纵隔疾病是非常重要的。本文我们讨论并举例说明胸片中重点纵隔线条及界面的正常及异常表现和相互关系，及在CT线检查中的表现。

前联合线

前联合线是由双肺前内侧面脏层、壁层胸膜对合并夹带少量纵隔脂肪形成。表现为胸骨上2/3从右上到左下的斜线（图1，2）。线内夹有少量的纵隔脂肪是正常的，但纵隔脂肪增多及青少年胸腺可引起前联合线增宽如条状。前联合线是前接合部映像的中间部分。上部V型的凹槽是由在双肺间的多个弧形结构及胸骨柄后的脂肪构成。倒“V”字型是由于心脏和纵隔脂肪的出现而使双肺分离形成的。24.5%-57%的胸正位片可以看到前联合线。如果胸膜反折线呈斜行而不与x线束方向一致，则前联合线不会显示，而心脏、大血管、胸骨甚至胸椎也会影响前联合线的显示。

由于前联合线位于前纵隔，因此前纵隔疾病会使其不显示或曲度异常，例如甲状腺、淋巴结病、新生物及脂肪增多症，（周围肺组织充气过度或过少也可引起前连合线移位。

后联合线

后联合线是由食管后及3、4胸椎前双肺后部的脏、壁层胸膜合并构成的。表现为直的或略向左凸的线，典型的凸出可穿过气管。后联合线要比前联合线弯曲范围增大，且位于胸骨上方，并不像前联合线复制。也可由于其内的后纵隔脂肪量的不同，而表现为条形。

后联合线为后部结构影像的中间部分。上缘呈“V”型，由纵隔后、第1、2胸椎前的双肺后尖部构成；下缘倒“V”型是由双肺及纵隔内上肋间静脉、奇静脉和主动脉弓构成。文献报道后联合线在32%的胸正位片上可以显示。

后纵隔的异常可引起后联合线异常的膨凸，例如食管肿瘤、淋巴疾病、主动脉疾病及神经源性肿瘤。同前联合线一样，周围肺组织充气过度或过少也可以引起后联合线移位。

气管右侧条影

气管右侧条影是由实质性的、相邻的右肺上叶脏、壁层胸膜与气管右侧缘及纵隔脂肪在右肺与气管内的空气衬托下形成，正常最大厚度为4mm.其上缘超过锁骨水平，向下延伸到右支气管角奇静脉弓水平，是纵隔最常见的线条影，通过Woodring、Daniel研究报告97%胸正位片可以显示气管右侧条影。

许多疾病可以引起气管右侧条影变宽或轮廓出现异常，如气管旁淋巴结、甲状腺、甲状旁腺肿物，气管癌或气管狭窄等，而引起气管右侧条影增厚的最常见原因是胸膜疾病如渗出或胸膜增厚。

气管左侧条影

气管左侧条影是由左上叶胸膜、纵隔脂肪、左气管壁组成。由气管内的气体衬托出软组织的轮廓而形成气管左侧条影，从主动脉弓连接到左锁骨下动脉，因此也可以称为气管左侧影。气管左侧条影在21%-31%胸正位上见到，比右气管条影少，可能是由于左肺与左颈总动脉、锁骨下动脉相接触影响。同气管右侧条影一样，左侧条影轮廓异常或增宽通常是左侧大量积液造成的。左侧淋巴结肿大、肿物、纵隔血肿等也可以使其表现异常。

主－肺动脉条影

主－肺动脉条影由Keats首次提出，实际是由左肺前部胸膜、纵隔脂肪、左肺动脉及主动脉弓组成的纵隔映像或界面。条影呈直线形或微凸，横跨主动脉弓及肺主动脉左侧。

Keats’曾介绍了两例纵隔积气，引起主动脉-肺条影抬高。前纵隔疾病如淋巴或胸腺肿块、血管前淋巴结病也可引起主-肺动脉条影显示侧凸异常。

主肺动脉窗

主肺动脉窗是在胸正位片显示的纵隔内的一个交界点。由于与主-肺动脉条影名称相似，主肺动脉窗常常不与考虑，实际上主肺动脉窗位于主-肺动脉条影后方。主肺动脉窗上缘为主动脉弓下壁，下缘为左肺动脉上壁，后壁为升主动脉前壁，前壁为降主动脉后壁。内侧壁前部为气管、左主支气管右侧壁，后部为食管。外侧壁为主肺动脉窗的界面（胸正位），是由左肺及胸膜与相邻的主动脉弓及向下延伸至左肺动脉形成。左肺伸入到主动脉弓、左肺动脉间的空隙中，而形成纵隔内一个凹陷的影像（B型影像），凸起的则考虑为异常，直线可以是正常的，但如果以前片显示为凹陷，现在为直线，则为异常。

主肺动脉窗内容物的相关疾病都可引起胸片表现异常，这些内容物包括左喉返神经、左迷走神经、动脉韧带、纵隔脂肪、淋巴结及左支气管动脉。肺动脉窗异常凸起可由纵隔脂肪凸出、淋巴疾病支气管动脉瘤或神经鞘瘤等引起。左声带及膈肌活动异常也提示要注意主肺动脉窗疾病。主肺动脉窗边缘结构疾病（如主动脉瘤）也可以引起表现异常。

脊柱右侧线

脊柱右侧线为右肺及胸膜与后纵隔软组织接触切面。虽然如此命名，但脊柱右侧线并非真正的纵隔线，而是右肺与后纵隔脂肪及软组织的界面。一条细白线强化了脊柱右侧线的边缘，但事实并不存在，只是视觉上感觉，表示正像的马赫带现象。是由于视网膜对区别明显的界面轮廓和光密度的不同表现的侧抑制。

脊柱右侧线表现为直线，从第8胸椎水平延伸到12胸椎水平。报道可以在23%胸正位片上显示；脊柱右侧线可由骨赘或纵隔脂肪增多而移位，其他后纵隔异常，如纵隔血肿、肿物或髓外造血等也可引起边缘异常或移位。

脊柱左侧线

脊柱左侧线由左肺、胸膜与后纵隔脂肪、脊柱左侧肌肉及相邻软组织接触切面形成。为一条从主动脉弓延伸到横膈的细线，典型表现位于降主动脉外侧壁中部。有些则位于降主动脉胸段下部边缘。同脊柱左侧线一样，右侧线也是肺-纵隔界面，与正像马赫带相似，为白色直线。文献报道脊柱左侧线在胸正位片显示率为41%，多于右侧线，是由于降主动脉位于左侧，而使左肺纵隔呈前后位切线接触，形成肺-纵隔界面。同脊柱右侧线一样，骨赘或纵隔脂肪增多可引起脊柱左侧线轮廓异常，降主动脉迂曲也可以使其移位。其他后纵隔异常，如纵隔血肿、肿物、髓外造血或食管静脉曲张等也可引起边缘异常或移位。

气管后条影（气管食管条影）

气管后条影为胸侧位一条垂直的条影，由气管及右肺内的空气衬托出气管后壁和其与右肺间的软组织构成。通常厚约2.5mm, 如果气管后壁与食管前壁接触，则食管壁、气管后壁及中间软组织共同形成气管后条影，厚度可达5.5mm.气管后条影形成气管后间隙(气管后三角)前缘，脊柱为间隙后缘，主动脉弓为下缘，胸廓入口则为上缘。Ｆranquet等通过观察指出先天主动脉弓发育为气管后间隙异常的常见原因。

后天的血管损伤、食道损伤、淋巴管畸形、纵隔炎及创伤后血肿等也可以导致气管后条影厚度异常。

奇静脉食道隐窝

即使不考虑纵隔的线条影，奇静脉食道隐窝仍是一个重要的纵隔界面，是由不同密度的纵隔与右肺下叶的后中部形成的界面。奇静脉食道隐窝为位于食道侧面或后面、脊柱前面，从前部奇静脉转弯处延伸到下面的主动脉裂孔。右奇静脉下胸膜食管纹也是隐窝的边缘，是当食管含气时，在气体衬托下，食管壁与胸膜及右肺下叶接触形成。在上部，隐窝是隆突下间隙的延续，为轻度向左弯曲。隐窝的中1/3的表现变化最多，最典型的为直线或轻度左凸，下1/3典型表现为直线。在儿童和青年人可以观察到正常的隐窝右上部分可为凸面，但中年以上观察到凸面则为异常。轮廓及曲度的异常主要由淋巴结病、食道裂孔疝、支气管肺-前肠畸形、食管肿物、胸膜异常和左心房增大等疾病引起。

支气管后壁中部

在胸侧位片上支气管后壁中部表现为一个条影，对纵隔疾病的诊断意义重大。在胸侧位上，右肺上叶支气管起始后呈垂直或轻微斜形向下约3-4cm。条形影为支气管后壁中部，是由奇静脉食道隐窝内的肺组织衬托气管后壁形成。在90%-95%胸侧位上可以显示，为垂直或轻微斜形向下条影，直到由左上支气管形成的透光区。通常支气管后壁中部厚度约0.5-3.0cm。异常表现可以为带状或分叶状改变。 Schnur等发现充血性心衰引发的肺水肿为支气管后壁中部带状增厚的常见原因。其它增厚的原因包括肿瘤，如肺癌初期、淋巴瘤、转移瘤，结核及肉瘤。

结论

尽管胸部疾病的诊断越来越依赖于CT线检查，但普通胸片正侧位仍有重要价值。放射科医生必须熟悉这些纵隔线条的解剖基础，能够识别它们的正常及异常表现。就可以在CT线检查前形成一个合理的鉴别诊断。

来源：DXY