目录
1、难治性抑郁症概述
2、难治性抑郁症临床识别
3、难治性抑郁症评估及管理
4、难治性抑郁症的治疗原则
5、常用的抗抑郁药物
6、联合用药
7、强化策略
8、抗抑郁剂联用物理治疗
9、抗抑郁剂联用心理治疗
10、综合疗法
10、综合疗法
（1）营养与运动
①L-甲基叶酸和SAMe
叶酸是人体必需的一种氨基酸，L-甲基叶酸（L-methylfolate）是叶酸最具生物活性和功能的形式，比普通叶酸更容易吸收。新研究显示用含有L-甲基叶酸盐的食物进行强化治疗对 SSRI 抵抗的抑郁症患者有益。
②维生素D
抑郁症患者的维生素D水平通常较低。Sepehrmanesh及其同事对维生素D治疗抑郁症进行了一项随机试验。所有受试者在试验开始前都存在维生素D缺乏症。在剂量足够大的条件下（每周50,000IU，持续8周）使其达到实验室正常范围，并与安慰剂进行比较具有优势（P=0.06）。
③锻炼
对于抑郁症患者来说，运动可以缓解不良情绪。在一项研究中，纳入了126例被试，被随机分为两组，高运动组（每周16千卡/kg）和低运动组（每周4千卡/kg），虽然抑郁症状改善方面无显著性差异，但是高运动组的缓解率更高（p＜0.06）。更有趣的是，无家庭病史的患者，无论男女，在12周时高运动组的缓解率显著优于低运动组（p＜0.001）。挪威科技大学（NTNU）的研究人员发现中度或剧烈的运动可以降低儿童罹患抑郁的风险，这里的运动指的是让儿童出汗或气喘吁吁的体育活动。
如果运动带来的抗抑郁效果与内源性阿片系统调节有关，那么，把两者结合起来是否会进一步推动抗抑郁药的开发也值得期待。
（2）积极自我心理调节
积极自我心理调节也可以帮助你缓解抑郁情绪：包括光疗、运动疗、哭疗、笑疗、书疗、食疗。抑郁情绪自疗措施：
千万不要给自己制订一些很难达到的目标，正确认识自己的现状，正视自己的病情，不要再担任一大堆职务，不要对很多事情大包大揽。
可以将一件大的繁杂的工作分成若干小部分，根据事情轻重缓急，做些力所能及的事，切莫“逞能”，以免完不成工作而心灰意冷。
尝试着多与人们接触和交往，不要自己独来独往。
尽量多参加一些活动，尝试着做一些轻微的体育锻炼，看看电影、电视或听听音乐等。可以参加不同形式和内容的社会活动，如讲演、参观、访问等，但不要太多。
不要急躁，对自己的病不要着急，治病需要时间。
病人在没有同对自己的实际情况十分了解的人商量之前，不要做出重大的决定，如调换工作、结婚或离婚等。
不妨把自己的感受写出来，然后分析、认识它，哪些是消极的，属于抑郁症的表现，然后想办法摆脱它。
（3）正念疗法
正念疗法的核心是专注、参与和冥想。
专注：忠于当下、聚精会神，全身心投入此刻自己所做之事，安心地吃饭、散步、读书。三心二意，一心二用都不可取。米哈里·契克森米哈赖在《心流》中讲到：你做一件事情如果觉得无趣，根本不是那件事情的问题，而是你做事的方法不对。我们做事要学会专注，因为专注能够带来快乐。
参与：参与进去，投身进去。积极去做，身体力行，亲自实践自己想做之事。全身心地参与其中，才能体会到心流的感觉。心流（英语：flow）在心理学中是指一种人们在专注进行某行为时所表现的心理状态。如艺术家在创作时所表现的心理状态。通常在此状态时，不愿被打扰，也称抗拒中断。心流是一种将个人精神力完全投注在某种活动上的感觉。心流产生的同时会有高度的兴奋及充实感。米哈里·契克森米哈赖认为，使心流发生的活动有多样性。
冥想：训练思想专注，冷眼旁观自己的念头，却不深陷其中。你就静静地坐在那儿，任由念头一个一个地起来，盯着它看就好了，不用跟着它走，也不用压抑它”
专注、参与、冥想，实际上在西方有一个单词可以概括——mindfulness，翻译成中文叫“正念”。当我们能够全神贯注、保持mindfulness，就处在正念中。但是如果我们心思散乱，做一件事同时又想别的事，然后烦躁不安，我们就会不在状态。所以一个人可以做到安闲地洗碗、安闲地走路、安闲地说话……就是幸福的开始。
“正念”这个概念最初源于佛教禅修，是从坐禅、冥想、参悟等发展而来。是一种自我调节的方法。卡巴金(J．Kabat．Zinn)将其定义为是一种精神训练的方法。在这种精神训练中，强调的是有意识地觉察、将注意力集中于当下，以及对当下的一切观念都不作评判。因此，正念就是有目的的、有意识的，关注、觉察当下的一切，而对当下的一切又都不作任何判断、任何分析、任何反应，只是单纯地觉察它、注意它。
正念因为对于人们的心理问题具有很好的疏通作用，“能帮助我们从这种惯性又无知无觉的睡眠状态醒过来，从而能触及生活里自觉与不自觉的所有可能性。”因此，在现代心理学中，正念被发展成为了一种系统的心理疗法，即正念疗法。所谓正念疗法，就是以“正念”为基础的心理疗法。正念疗法并不是一种心理疗法的特称，而是一系列心理疗法的合称，这一系列心理疗法都具有一个共同的特征，那就是以“正念”为方法基础。
冥想，是从外语中翻译过来的单词，指瑜伽者通过冥想来制服心灵，也会有意想不到的副作用。冥想训练：
随息法：意念呼吸自然出入，心息相依，意气相随，不加干涉，叫随息。
数息法：默念呼吸次数，从一到十到百，实者数“呼”，虚者数“吸”。
听息法：两耳静听自己的呼吸声，排除杂念。
观息法：如观者一样，去观察，体会自己的呼吸。
止息法：通过以上任何一种方法的练习，久炼纯熟，形成一种柔、缓、细、长的呼吸。呼吸细若游丝，若有若无。称止息。也叫胎息。
禅语入定法：（默念数遍）体会联想：“独坐小溪任水流”的意境。
松静入定法：吸气时默念“静”字，呼气时默念“松”字。
观心自静法：用自己的心去观看、体察、分析自己的思绪杂念，任杂念思绪流淌，不加干涉，久则自归于静。
（4）想哭就哭
想哭就哭，哭出来是疗愈 ，哭不出来是抑郁。研究表明：长期压抑哭泣本能的人，更容易患上焦虑症、忧郁症，也会危害生理健康，导致各类的身心疾病。
哭泣是一种健康宣泄情绪的方式，哭泣不仅能帮助我们进行内在的清理、还能排出身体和情绪的毒素。
婴儿来到这个世上一个发出的声音就是啼哭，婴儿用哭泣来促进肺的成长。女人往往比男人长寿，其中一个重要的原因就是女人更容易用哭泣来表达或宣泄情感。哭泣，作为造物者赐予我们的天生本领，自有它的奥妙所在。
用压抑来对抗情绪，是无效且有害健康的，了解哭泣的真正意义和作用，放下对哭泣的偏见，合理的释放，可以帮助我们更快转化情绪、获得身心健康。
总之，抗抑郁药物联合生物心理社会综合干预措施、抗抑郁药联合电抽搐治疗是目前主要的治疗难治性抑郁症的手段。然而，在抗抑郁药物试验中，安慰剂大约影响了30%的改善效果。“安慰剂”并不是糖丸，而是各种因素的混合物，包括希望、研究团队的善意关注和疾病的自然过程。如果这些影响很小，那也没什么，但事实并非如此。不管采用何种干预措施，6个月无反应的抑郁症患者比6年无反应的抑郁症患者更容易得到治疗。所谓难治性抑郁症，可能并非难治，而是当前科技发展水平对于抑郁症的发病机制尚未彻底研究清楚。相信有一天抑郁症的发病机制研究清楚后，目前所谓的难治性抑郁症不复存在。一些简单的生活方式选择包括快走、瑜伽、地中海饮食、每天定时起床、每天活动、光照治疗、沉浸在自然中（如在森林中散步）、正念及一些基于App的治疗手段。医患精诚协作非常重要，但你必须小心，不要被具有传染性的抑郁无望感牵着鼻子走。心境障碍是完全可以治疗的，每位患者都有希望且应该期待完全意义上的康复。这些规则和建议，都是根据现有试验得出的结论。患者病情各不相同，对这些规则的使用也应个体化。对于难治性抑郁症的治疗，我们期待更精心设计的研究。对此，希波克拉底的一句话可以出色描述：“生命短暂，艺术长久，机会易逝，实验危险，判断困难。”
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