长期以来，传统的观念普遍认为：糖尿病是一种终身性渐进性的慢性疾病，需要终身服用降糖药物或者使用胰岛素控制血糖，糖尿病是不可能逆转的。这种认知一直以来成为糖尿病治疗领域的“共识”，但真的是这样吗？
2018年10月4日，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）发表的糖尿病共识报告中，第一次把低碳饮食纳入了成人糖尿病管理方案中。
2018年12月17日，最新发布的2019年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南中，第一次承认了低碳饮食对于糖尿病患者的益处。
2020年，美国ADA大会指出糖尿病逆转包括部分逆转、完全逆转和长期逆转。
1、部分逆转：至少维持停药1年，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%，空腹血糖<7mmol/L]；
2、完全逆转：至少维持停药1年，HbA1c<5.7%或空腹血糖<5.6mmol/L；
3、长期逆转要求患者达到完全缓解的标准至少5年以上。不仅要求各项指标达到正常且能够维持一定的时间。
2021年5月15日，北大糖尿病论坛期间，发布《2型糖尿病逆转中国专家共识》，标志着糖尿病能被逆转已经成为中国糖尿病治疗中的里程碑。
国际糖尿病联盟副主席纪立农教授等全国20多位糖尿病内分泌专家等联合发布《2型糖尿病缓解中国专家共识》(以下简称《共识》)，该共识明确指出2型糖尿病可以实现逆转(缓解)，即减药、停药、远离并发症。同时明确了2型糖尿病(T2DM)缓解的定义及方法，包括强多学科专家联合管理、把营养/运动作为处方、强调个性化科学管理实现逆转。
早在2021年5月份《共识》定稿会议上，纪立农教授即提出：“糖尿病逆转让糖尿病患者终身获益，让他们的家庭、国家受益，应该被旗帜鲜明的提出，不必犹豫。如何实现逆转，此次专家共识里提出了指导建议：
1.1、《共识》指出，实现2型糖尿病缓解需要一支跨学科综合干预团队，形成配套管理流程。完善的跨学科团队应该包括医生、营养医师、运动治疗师、健康管理师、心理咨询师等。
1.2、《共识》指出，根据患者个体情况做出评估，开具个性化营养、运动处方，有助于早日实现糖尿病逆转(缓解)。
1.3、酮医生助糖友早日减药、停药、远离并发症
关于逆转(缓解)糖尿病的方法，《共识》虽有推荐，但知易行难，对于广大糖友而言，找一个专业团队协助自己实现逆转才是事半功倍的方法。过去糖尿病的治疗重点在于血糖的控制，而目前中国糖尿病患者通过降糖药物或胰岛素控制血糖达标的比例不到30%，这将导致未来糖尿病的并发症发病率会越来越高。即使通过药物控制达标的患者，也很难避免糖尿病逐渐加重的事实。
而逆转糖尿病的方法重点在于消除胰岛素抵抗、减轻胰岛负荷、恢复和修复胰岛功能，控制血糖达标只是很小的目标。通过生活方式干预，科学的使用营养处方和运动处方，在专业团队的指导下，采用正确的方法，持续适当地强化治疗时间，才能真正达到逆转糖尿病的目标。
2型糖尿病逆转或缓解的机制
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。（证据级别：2a，推荐级别：B）
2.1 纠正胰岛β细胞去分化
新诊断及病程5年内的T2DM患者胰腺中尚留存一定数量的胰岛β细胞，其中多数是静息或处于去分化状态非功能性的胰岛β细胞，并不分泌胰岛素。通过某些干预可以使其恢复合成并分泌胰岛素，通常把这些胰岛β细胞理解为'休眠的胰岛β细胞'。
高糖毒性会引起胰岛β细胞功能失调甚至失活，从而导致胰岛β细胞休眠，使胰岛素分泌减少70%或以上。其他与胰岛β细胞去分化相关的因素还包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰岛素抵抗等。除了糖尿病病程无法改变外，纠正上述其他因素后有利于使去分化的胰岛β细胞再分化为成熟的胰岛β细胞，恢复胰岛素分泌能力。
2.2 纠正胰岛素抵抗
在T2DM早期，高血糖促进胰岛β细胞代偿性分泌更多胰岛素，以维持正常血糖。在新诊断T2DM患者中，高胰岛素血症占50%。但随着糖尿病病程进展，胰岛β细胞功能受损，导致T2DM不可逆转。纠正胰岛素抵抗可以显著改善胰岛β细胞功能。
2.3 纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰
积极进行体质量控制，体质量控制的目标是BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10 kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上。（证据级别：2a，推荐级别：B）
超重和肥胖的T2DM患者常合并脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪从肝脏溢出进入胰腺导致胰腺的脂肪沉积（脂肪胰），由此可能导致对胰岛β细胞功能造成不良的影响。脂肪在肝脏、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉积减少与糖尿病缓解相关。
减重是缓解与超重或肥胖相关T2DM的核心。体质量改善的幅度也是与T2DM缓解效果相关最强的标志。体质量下降与患者的胰岛素抵抗减低，血糖、血脂代谢，高血压的改善相关。通过生活方式干预、医学营养治疗、短期药物治疗或代谢手术实现减重后，能够有效缓解T2DM。糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究显示，5年内的糖尿病合并肥胖患者减重后，糖尿病缓解率为46%，且减重越多，糖尿病缓解率越高，当体质量减轻>15 kg时，T2DM的完全缓解率可达86%。
通过生活方式减重的幅度达到与代谢手术相同减重幅度时，对代谢的改善是一致的。合理地减重方式至关重要，有很多患者自己通过节食进行减重，虽然节食能够起到一定的控制血糖和减重的作用，但是因节食容易造成患者的营养不良，从而加重胰岛功能衰竭，与糖尿病逆转的目标南辕北辙。
T2DM缓解的基本条件
采用'ABCD'评估方法确定T2DM缓解基本条件。（证据级别：4，推荐级别：D）
3.1 首先需要排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。
3.2 排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。
3.3 排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。
可通过以下'ABCD'4个维度综合评估T2DM患者的缓解机会，选择合适的方法，见表2。
表2 评估T2DM患者缓解机会的四个维度
缓解T2DM的方法
4.1 强化生活方式干预
对122 781例新诊断的T2DM患者进行长达7年的随访，发现T2DM如果没有强力干预，自然缓解率很低，部分缓解率为1.50%，完全缓解率为0.14%，长期缓解率仅有0.01%，因此T2DM必须采取强力干预方案才能获得缓解[23]。
推荐强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。（证据级别：1，推荐级别：A）
中国T2DM患病率30多年增长了十几倍，很明显这种增长不是因为中国人群的遗传背景发生改变导致的，而是生活方式剧变的结果，可称之为'生活方式病'。因此，健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是实现与不良生活方式相关所导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。
4.1.1 饮食营养治疗
在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。
一项荟萃分析纳入了23项随机对照研究，分析LCDs和极低碳水化合物饮食（VLCDs）对T2DM缓解的有效性和安全性。LCDs定义为每天碳水化合物所提供的能量低于26%，而VLCDs定义为每天碳水化合物所提供的能量低于10%。结果显示，在随访6个月时，LCDs组的糖尿病缓解率明显增加，FPG和体质量明显降低，胰岛素敏感性明显改善。
英国一项研究对30例T2DM患者进行为期8周的VLCDs干预之后，再进行为期6个月的正常能量饮食，结果有13例患者体质量平均下降10 kg，FPG<7 mmol/L，HbA1c维持在5.9%~7.8%，第一时相胰岛素分泌恢复正常。
前瞻性队列研究ADDITION-Cambridge试验纳入了867例40~69岁的新诊断T2DM患者，随机接受强化生活方式干预治疗或常规治疗。研究发现，诊断后的第1年或最初的5年中，即使无密集的生活方式干预或极端的能量限制，只要体质量减轻≥10%，T2DM的缓解率明显增加。与体质量保持不变的患者相比，减重10%或以上的患者获得T2DM缓解的机会增加了1倍。研究结果强调了控制体质量的重要性，提示缓解T2DM可以通过改变饮食和增加体育锻炼来实现。
未来仍然需要开展设计更好、时间更长的随机对照研究，进一步确定科学饮食管理是否能够持续降低体质量并实现T2DM的长期缓解，降低心血管疾病等并发症风险。
4.1.2 运动干预
运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。
印度一项前瞻性研究对25例新诊断的年轻T2DM患者进行强化生活方式治疗，具体措施包括低能量饮食（1 500 kcal/d）和快走（1 h/d），在2年内进行高频随访，2年结束时有46.9%的患者在不用降糖药物的情况下，FPG<5.6 mmol/L，HbA1c<5.7%，达到完全缓解。
有研究对12例习惯于久坐不动的T2DM患者进行试验，让患者每周高强度运动3次，每次10~20 min。结果提示，经过6周的高强度运动锻炼，患者的胰岛β细胞功能明显提升，胰岛素分泌增加，血糖水平下降。
4.1.3 饮食营养联合运动治疗
糖尿病缓解临床试验（DiRECT）将306例BMI为27~45 kg/m2的成人T2DM患者按1∶1随机分入干预组或对照组，干预组接受体质量管理计划治疗，对照组则接受指南推荐的最优治疗。体质量管理计划包括3~5个月的低能量饮食（825~853 kcal/d）并维持日常体力活动，随后恢复结构化饮食，以实现长期体质量维持。干预进行到12个月时，干预组46%的患者获得糖尿病缓解，而对照组仅为4%；随访24个月时，干预组仍有36%的患者能够保持T2DM缓解，而对照组仅为3%。除此之外，干预组需要服用降糖药物的患者比例也显著下降，从研究开始时的75%下降到了24个月时的40%，HbA1c水平也显著下降了6 mmol/mol（2.7%），对降糖药的依赖性明显下降，而对照组需要服用降糖药的比例从77%上升到了84%，HbA1c水平升高了0.4 mmol/mol（2.1%）。
Look AHEAD Research Group研究是一项在美国16个研究中心进行的大型随机对照研究，5 145例T2DM患者随机接受强化生活方式干预（干预组）或糖尿病支持教育（对照组），其中干预组患者接受能量摄入1 200~1 800 kcal/d的营养代餐，且每周进行至少175 min的中等强度的体力活动。其中4 503例BMI≥25 kg/m2患者的4年研究结果显示，与糖尿病支持教育相比，强化生活方式干预实现糖尿病部分或完全缓解的比例更高，第1年和第4年时的T2DM缓解率分别为11.5% vs 2%和7.3% vs 2%。亚组分析显示，体质量减轻10%以上的患者心血管事件亦明显下降。
缓解T2DM的5R原则
（1）责任（Responsible）：首诊医生是T2DM缓解的第一责任人，有责任对符合缓解基本条件的患者进行评估和实施缓解治疗方案。
（2）评估（Review）：全面了解T2DM患者的病情，评价患者是否具备缓解条件，有无医疗风险，制定缓解过程中应对医疗风险的预案和防范措施。
（3）现实（Reality）：根据病情的现状，设定缓解目标及与之相匹配的缓解治疗方案。对无法落实缓解治疗方案的T2DM患者要按照指南建议的常规治疗方案进行治疗。
（4）缓解（Remission）：T2DM缓解治疗的全流程包括专业的评估筛选、患者教育和自我管理能力的培训，并由专业团队通过饮食、营养、运动、药物治疗和代谢手术等措施实现缓解。
（5）随访（Revisit）：接受缓解治疗的T2DM患者需要定期进行随访，评估缓解治疗的效果及体质量改善和维持的情况，以及对健康生活方式的依从性。
建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程
实施缓解T2DM需要建立多学科团队（证据级别：2a，推荐级别：B）
完善的跨学科团队应该包含内分泌医生、营养（医）师、运动治疗师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师，有时还需要胃肠外科医生加入。
（1）医生：医生负责T2DM患者管理中的医疗方案的制定、治疗方案的调整、疗效和安全性监测，并向患者介绍医疗方案实施的流程和对糖尿病转归的意义，充分获得患者对治疗方案的理解和配合；对于需要代谢手术治疗的患者，还需要做好围手术期管理和术后的随访。
（2）营养（医）师：医学营养治疗是缓解T2DM的基础，需要医生与营养医师密切配合完成，应当向患者说明生活方式干预流程、团队协作分工情况及对患者进行评估后，由经过训练的营养（医）师为患者制定符合指南和循证依据的饮食营养治疗方案，并对患者实施的情况进行跟踪和反馈，确保营养方案实施。
（3）糖尿病教育者或健康管理师：糖尿病教育者和/或健康管理师可以帮助患者了解疾病相关知识、掌握自我管理的知识和技能、提高对生活方式干预的依从性。
（4）运动治疗师：有条件的团队可配置经过训练的运动治疗师，经由医生和运动治疗师评估后，给患者出具符合患者兴趣、容易实施的运动处方并辅导患者掌握正确的运动方法和技能。
（5）心理咨询师：有条件的团队可以配置心理咨询师，有助于提升患者信心、减少不良情绪对干预效果的影响。
设计并施行饮食方案
推荐几种减重饮食模式。
建议将CRD和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。（证据级别：1，推荐级别：A）
CRD目前主要有3种类型：（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少30%~50%）能量的摄入；（2）在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右的能量摄入；（3）每日摄入量1 000~1 500 kcal。
短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于减重和缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B）
以上饮食模式需由营养（医）师依据患者生活习惯和身体状况制定个性化方案，并定期评估效果、调整方案，可配合运动可以作为减重和缓解T2DM的饮食控制措施。
经评估的使用辅助控糖食品或功能食品可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用，有利于减重和缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B）
在减重过程中可以使用辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养（医）师需要评估这类产品的配方合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。
代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；（2）代餐饼干；（3）代餐汤品。
开具运动处方
T2DM缓解的运动减重推荐见表4。
表4 T2DM缓解的运动减重推荐
开具运动处方应该按照'评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整'的流程来进行。（证据级别：2a，推荐级别：B）
（1）评价健康：①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。②评估运动能力的方法：a耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2 min内能做几次推举？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min内能完成几次？d平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。
（2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？
（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。
（4）设定强度：尽量坚持每天至少30 min中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30 min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。
有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。（证据级别：2a，推荐级别：B）
数字化智能血糖工具的应用和体质量监测
缓解T2DM实施过程中可以配合血糖监测工具加强患者对血糖的监控，不仅可以帮助患者安全实施生活方式干预，也能提高患者对于生活方式改变如何影响血糖水平的认识。由教育护士或健康管理师制定血糖监测计划，有条件的患者可以使用智能硬件，如具有远程血糖仪传输功能的智能血糖仪、连续葡萄糖监测设备（CGM），以便团队远程评估，实时指导。值得一提的是，CGM对于教育患者全面了解自己的血糖变化趋势、认识不同生活方式对于血糖的影响、引导患者做出正确的食物选择、促进患者积极改进生活方式有较大帮助。此外，还需要每天进行早晚两次的体质量监测。
认知-行为及心理干预
认知-行为及心理干预是通过调整患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体质量管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、应对诱惑、认知重建和放松技巧等。应对患者表达充分尊重和共情，仔细倾听并建立信任，通过健康教育提高其对肥胖加重疾病危险性的认识，不忽略任何细微进步，给予及时、适当的奖励和称赞。
药物辅助治疗
根据病情评估情况，考虑适应征、安全性和药物经济学，短暂应用奥利司他、非胰岛素的降糖药物，早期胰岛素强化治疗，作为缓解T2DM的辅助治疗手段。
T2DM缓解的标准
停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c<6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c<6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。
其他评价指标
（1）BMI≤24 kg/m2，减重≥10 kg或减重≥10%；
（2）体脂肪率减少，达到男性<25%，女性<30%；
（3）脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；
（4）肌肉含量达标，男性≥40%，女性≥35%。
T2DM缓解是一个系统工程，需要医生、营养（医）师和其他医疗团队成员与患者共同努力，通过针对性地控制饮食和运动，实现体质量达标，辅以个体化的合理降糖方案，必要时采取代谢手术减重，才能实现T2DM的缓解目标。即使缓解成功，为了继续维持缓解状态，患者需要继续与医务人员合作进行严格的饮食管理、运动管理、体质量管理等。
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