膝痛诊断基本方法 5----膝关节徒手摇动试验

       运动中，由于膝关节的扭伤、跌倒等引起的膝部肿胀而遗留下的膝痛，多考虑为膝韧带损伤。疑有膝韧带损伤的病例，应用膝关节徒手摇动试验评价膝部稳定性。损伤的程度不是根据疼痛的程度，而是根据肿胀的程度来判断的。血肿较水肿损伤更严重。血肿的量是结构损伤程度的重要指标。外伤后出现膝关节肿胀必须进行膝部穿刺，记录穿刺液的性状和量。

      对于前交叉韧带(ACL)损伤，Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验是基本试验。

Lachman试验

      L.achman试验是损伤初期出现阳性体征的最敏感的徒手检查方法，且不仅仅限于移动范围大的情况。移动的位置不同对于诊断很重要。诊断ACL损伤时，病史是判断韧带损伤的重要因素。大部分病例很容易从Lachman试验阳性进行判断。

a. Lachman试验。轻度屈曲位时将胫骨向前方牵拉。根据向前方的移位量(箭头所示)和牵拉时的停止点，检查前交叉韧带的报伤。该方法是最敏感的徒手检查方法。思者出现肌紧张也非常重要。牵位停止点法可以评价骨和软组织损伤，但对移动性停止点或停止点不明确者，最好在大腿远端垫一硬枕进行移动度的评价(Lachman试验的改良方法)。

前抽屉试验

      膝关节屈曲70°-90°向前方牵拉试验阳性时，怀疑有膝前方的继发性结构损伤，如半月板后部的损伤或包含内侧副韧带关节囊韧带的损伤(图2-9b、c)。对阳性病例，应检查内旋或外旋时的松弛程度。外旋位松弛更明显时，提示合并后内侧的松弛。

b.前抽屉试验。约在90°屈曲位将胫骨向前牵拉(箭头所示)。该检查法虽不太敏感，但阳性时可高度怀疑半月板后部或内侧副韧带有继发性损伤。

c.比较内旋、外旋时的牵拉量（黑箭头所示）。

轴移试验

     对ACL损伤患者膝关节不稳定最敏感的试验是轴移试验。其手法不太容易，是在患者没有疼痛、没有恐惧的情况下，再现前外侧回旋不稳定性的操作。

d.轴移试验。这是膝外翻(箭头所示)、下肢内旋(虚线箭头)的同时使膝关节从屈曲到伸展、再从伸展到屈曲，接近伸展位时，出现胫骨的亚脱臼或脱白整复感的检查方法。要点是，开始不施加外翻，内旋时轻轻屈伸，患者感到很放松时突然使膝外翻，内旋同时伸展，容易得到阳性结果。该试验也应左右对比进行，记录和评价其不同点。

外翻紧张试验与内翻紧张试验

     膝关节内、外侧的松弛检查在伸展位和屈曲30°位时进行，内侧的不稳定用外翻紧张试验，外侧的不稳定用内翻紧张试验。对有松弛的一侧进行评价和进行左右对比非常有意义。选择治疗方法时，要明确是否有伸展位的动摇性。伸展位有明确的松弛时不可懈怠，应怀疑合并其他韧带的损伤。

e、f.伸展位时做外翻紧张试验（e）和内翻紧张试验（f）。这是诊断内侧、外侧结构松弛的基本检查法。在绿色箭头的方向用力。伸展位有明确的松弛提示不仅有内侧、外侧构成体损伤，而且有交叉韧带的严重损伤。

     对后方的动摇性也同样进行检查，患者仰卧位，两膝曲70°，检查胫骨粗隆是否向后下沉(胫骨后方下沉)。检查膝关节前后的动摇性时，要确定是向前方动摇还是向后方动摇。

g.胫骨后方下沉。与健侧相比，胫骨向后方下沉（箭头）。