陈宝元教授：全面认识睡眠呼吸疾病

睡眠呼吸疾病（sleep related breathing disorders，SRBD）是一组发生在睡眠中呼吸异常的疾病，包括不同原因造成的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病。

患者可以同时存在睡眠呼吸暂停、低通气、低氧或伴高碳酸血症，可以日间呼吸正常或异常。可以同时患一种以上睡眠呼吸疾病，如患者可同时存在阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停，也可以同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停与睡眠低氧性疾病，如慢阻肺或肺间质疾病等构成所谓睡眠呼吸重叠性疾病或重叠综合征。

自阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）作为一种疾病或综合征被命名[1]以来的40多年时间里，睡眠呼吸疾病常被当作睡眠呼吸暂停的代名词，并常在文献中混用，直至近几年的文章中还存在这种现象。其实呼吸暂停只是睡眠呼吸疾病中的一部分或一个疾病，从广义讲睡眠低通气和睡眠低氧性疾病则是一个涵盖太多疾病的大疾病谱。睡眠中发生低通气或低氧状态与很多疾病有关，或是某些疾病在睡眠中的特殊表现，即低通气或低氧只发生在夜间睡眠中。还有一些日间表现为低通气或低氧的疾病，最初的表现是夜间低通气或低氧。

近年发布的《国际睡眠疾病分类》（第3版）[2]，与以往版本的编排结构上有了重大调整，将睡眠呼吸疾病单独列为一个重要类别，排在失眠类疾病之后第二的位置，内容占了整个睡眠疾病分类文字的近1/4的篇幅，可见睡眠呼吸疾病的重要及在睡眠医学和临床医学被重视的程度。最新的睡眠呼吸疾病分类中包括了，阻塞性睡眠呼吸疾病（obstructive sleep apnea disorder）、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome）、睡眠相关低通气疾病（sleep related hypoventilation disorder）和睡眠相关低氧性疾病（sleep related hypoxemia disorder）四个大的类别和两个独立的睡眠症状。

一、阻塞性睡眠呼吸疾病

阻塞性睡眠呼吸疾病（obstructive sleep apnea disorder，OSAD）是我们最熟悉和了解最多的睡眠呼吸疾病，发病率高、系统合并症多且严重，对健康和生命危害很大，也是睡眠呼吸疾病中关注度最高的疾病。这个疾病被分为成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，adult）和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，pediatric）两个疾病类型。成人OSA的诊断要求满足条件A与B或C：A.出现一个或多个下列条件：①嗜睡、睡眠质量差、疲劳和失眠等症状；②因呼吸暂停、喘息和窒息发生觉醒；③他人目击的打鼾、呼吸暂停或两者同时存在；④已被诊断为高血压、情感障碍、认知功能障碍、冠心病、脑中风、充血性心力衰竭、房颤和2型糖尿病。B.多导睡眠图(PSG)或睡眠实验室以外便携监测（OCST）监测中≥5次/小时以阻塞性为主的呼吸事件，包括阻塞性呼吸暂停和混合性呼吸暂停，低通气或呼吸用力相关觉醒（RERAs）[3，4]。C.PSG或OCST监测显示≥15次/小时呼吸事件，包括呼吸暂停、低通气和呼吸用力相关性觉醒[5]。此次疾病分类阻塞性睡眠呼吸暂停是作为一个疾病，而不再是一个综合征。这个诊断条件中包括了无人照看的便携式睡眠监测判定标准，同时将多系统合并症和呼吸努力相关觉醒次数也列入诊断条件，使诊断更加客观准确，有效地避免对患者的误诊与漏诊。OSA与鼾症最主要的区别是睡眠中除打鼾外，无任何上述呼吸事件。因为不能记录呼吸用力相关觉醒，OCST阴性患者不能除外OSA诊断。

儿童的OSA诊断标准与成人有很大不同，要求具备打鼾，睡眠中出现呼吸吃力、矛盾呼吸或阻塞性呼吸，嗜睡、多动，行为异常或学习能力异常等临床症状。PSG监测，阻塞性或混合性呼吸暂停、低通气大于≥1次/小时，或者PSG监测出现阻塞性低通气，其定义为至少25%总睡眠时间内PaCO2＞50 mm Hg，伴有打鼾，鼻吸气压波形变平，或胸腹矛盾运动症状之一[6]。

二、中枢性睡眠呼吸暂停综合征

中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CENTRAL SLEEP APNEA Syndromes，CSAS）分为：①伴潮式呼吸的中枢性呼吸暂停(central sleep apnea with cheyne-stokes breathing)；②不伴潮式呼吸的系统性呼吸疾病引发的中枢性呼吸暂停的（central sleep apnea due to a medical disorder without cheyne-stokes breathing）；③高海拔周期呼吸致中枢性呼吸暂停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）；④药物或毒物致中枢性呼吸暂停（central sleep apnea due to a medication or substance）；⑤原发性中枢性呼吸暂停（primary central sleep apnea）；⑥婴儿原发性中枢性呼吸暂停（primary central sleep apnea of infancy）；⑦早产儿原发性中枢性呼吸暂停（primary central sleep apnea of prematurity）；⑧治疗后中枢性呼吸暂停（treatment-emergent central sleep apnea）等八个疾病。

新的分类依然把中枢性睡眠呼吸暂停作为一个综合征来命名，因为中枢性睡眠呼吸暂停是多种病因导致的同一临床表现。这种疾病分类集中体现了对中枢性睡眠呼吸暂停认识的提高和深化。涉及中枢性呼吸暂停的因素较多，基于病因和发病特点分类更便于从疾病的病原和基本特点进行诊治。首次将伴或不伴潮式呼吸（陈施呼吸）的中枢性呼吸暂停做了区分，将婴儿、早产儿的发育不全性中枢性呼吸暂停、药物性中枢性呼吸暂停和高海拔相关中枢性呼吸暂停列为单独疾病，将复杂性睡眠呼吸暂停写成治疗后中枢性呼吸暂停。由于病因和临床特点的差异相应的治疗策略会不尽相同，疾病分类的诊断为针对性的治疗和疗效的保证提供了可靠的诊断依据。

中枢性睡眠呼吸暂停综合征的诊断标准需要综合临床症状和实验室PSG监测结果。除婴儿和早产儿外，中枢性呼吸暂停综合征的所有疾病的症状均为：①嗜睡；②困难入睡或维持睡眠，频繁觉醒，不解除疲劳的睡眠；③因气喘致醒；④打鼾；⑤他人目击呼吸暂停[7]。PSG监测标准包括：①监测时间，中枢性呼吸暂停或低通气≥5次/小时；②中枢性呼吸暂停及低通气数大于总的呼吸暂停与低通气数50%[3]。伴潮式呼吸的中枢性呼吸暂停的诊断还需具备充血性心力衰竭、房颤或神经性疾病，PSG监测可见潮式呼吸，排除其他中枢性呼吸疾病和服用药物或毒物。不伴潮式呼吸的系统性呼吸疾病引发的中枢性呼吸暂停的诊断需注意除了符合中枢性呼吸暂停外，无潮式呼吸模式出现。此种中枢性呼吸暂停与内科或神经疾病直接相关，而非药物所致。

高海拔周期呼吸致中枢性呼吸暂停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）诊断的前提条件是近期进入高海拔地区，除呼吸困难外还伴有晨起头痛，临床症状与进入高海拔地区相关。PSG监测可见非快眼动（NREM）期中枢性呼吸暂停及低通气发生次数≥5次/小时，排除其他疾病和药物影响[8]。药物或毒物致中枢性呼吸暂停（central sleep apnea due to a medication or substance）特指患者服用鸦片类或其他呼吸抑制剂[9]，发生的临床症状和PSG异常为服用药物结果，PSG监测中没有潮式呼吸模式出现，还要排除其他中枢性呼吸暂停疾病。

婴儿原发性中枢性呼吸暂停（primary central sleep apnea of infancy）与早产儿原发性中枢性呼吸暂停（primary central sleep apnea of prematurity），特指婴儿和早产儿发生的中枢性呼吸暂停，这里不做详细介绍[10]。治疗后中枢性呼吸暂停（treatment-emergent central sleep apnea）是复杂性睡眠呼吸暂停新的疾病命名。诊断要满足以下条件，PSG监测显示阻塞性呼吸事件≥5次/小时，CPAP治疗时阻塞性呼吸事件显著减少，同时出现或持续存在中枢性呼吸暂停或低通气次数≥5次/小时，中枢性呼吸暂停或低通气数≥呼吸暂停或低通气总数的50%，排除其他疾病或服用药所致中枢性呼吸暂停[11，12]。

三、睡眠相关低通气疾病

睡眠相关低通气疾病（sleep related hypoventilation disorders）是一组睡眠通气不足引起动脉血二氧化碳增高的疾病，除了肥胖低通气疾病需要满足日间低通气（PaCO2＞45mmHg）外，其他睡眠低通气疾病可以不表现为日间低通气，一旦出现日间低通气则指示睡眠低通气的程度会更为严重。睡眠相关低通气疾病的诊断以最新一版AASMA关于睡眠与相关事件手册标准确定[4]。需要说明是，由于监测睡眠过程的PaCO2的不可行性，可以呼气末CO2和经皮CO2代替。患者常见动脉血氧饱和度减低，但不是诊断的必要条件。

1.肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）其诊断标准：A.清醒状态，出现低通气，动脉血、呼气末CO2或经皮CO2监测，PaCO2＞45mmHg；B.肥胖，BMI＞30 kg/m2；C.排除其他低通气疾病，包括肺实质、气道疾病，肺血管病变，胸壁疾病，药物，神经肌肉疾病或先天性或原发性中枢性肥胖低通气综合征[13,14]。患者常同时存在OSA，诊断时需要注明2个疾病OSA和OHS。

2.先天性中枢肺泡低通气综合征（congenital central alveolar hypoventilation syndrome）其诊断需要满足下面两个条件：出现睡眠相关低通气，同时伴有PHOX2B基因突变。睡眠相关低通气的诊断需要PaCO2达到低通气标准，患者可出现日间低通气（PaCO2＞45mmHg）或日间PaCO2在正常水平。PSG监测显示重度高碳酸血症和血氧饱和度减低，主要是呼吸流速和潮气量减低，也可发生一些中枢性呼吸暂停。虽然先天性中枢肺泡低通气综合征是一个先天性疾病，一些患者成年时才发生PHOX2B基因突变，特别是在应激状态如全身麻醉或严重的呼吸疾病[15,16]。

3.迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍（late-onset central hypoventilation with hypothalamic dysfunction）其诊断需要同时满足全部条件：A.出现睡眠相关低通气；B.生后最初几年无临床症状；C.需要符合下列中至少2条：①肥胖，②下丘脑性内分泌功能异常，③严重的情绪或行为失调，④神经源性肿瘤；D.无PHOX2B基因突变；E.排除其他睡眠疾病，如内科和神经科疾病、药物或药物滥用所致。患者睡眠中可能偶然出现中枢性呼吸暂停，低通气主要表现为呼吸流速和潮气量减低[17]。

4.特发性中枢肺泡低通气（idiopathic central alveolar hypoventilation）其诊断需要满足下面两个条件：A.出现睡眠相关低通气；B.排除其他可以导致低通气的疾病，如肺实质或气道疾病、肺血管病变、胸壁疾病、药物、神经肌肉疾病、肥胖或先天性低通气综合征[18]。低通气模式以低潮气量或不规则呼吸伴血氧饱和度降低为主，如出现阻塞性呼吸暂停同时符合OSA诊断标准时，需要同时做出2个疾病的诊断。尽管患者动脉血氧饱和度常降低，但不是诊断必须条件。

5.药物性睡眠低通气（sleep related hypoventilation due to a medication or substance）其诊断需要同时满足下面三个条件：A.出现睡眠相关低通气B.服用引起睡眠低通气的呼吸或呼吸驱动抑制药物；C.排除其他可以导致低通气的疾病，如肺实质或气道疾病、肺血管病变、胸壁疾病、药物、神经肌肉疾病、肥胖或先天性低通气综合征。患者呼吸模式以潮气量减低和不规则呼吸为主，可以出现OSA和CSA，符合诊断标准需要做出药物相关睡眠低通气和OSA或CSA 2个诊断[19]。低通气可以出现在清醒状态，但不是诊断需要的条件。

6.疾病相关性睡眠低通气（sleep related hypoventilation due to a medical disorder）其诊断需同时满足三个条件：A.出现睡眠相关性低通气；B.低通气与其他全身性疾病存在明确因果关系；C.排除上述其他低通气疾病。尽管在这一疾病命名之下没有具体的罗列和描述任何疾病，其实这是一个涉及疾病数量最广，患者人群最大的疾病。这类疾病与许多疾病有关，如气道疾病、肺实质疾病、胸膜疾病、胸廓疾病和神经肌肉疾病等。这一类疾病的疾病谱是需要我们在临床实践中不断认识和完善，不断地规范和提高临床诊治水平。

四、睡眠相关性低氧疾病

睡眠相关性低氧疾病（sleep related hypoxemia disorder）特指由全身或神经疾病导致的睡眠低氧，此种低氧不能被其他睡眠相关呼吸疾病解释。这类疾病多继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉疾病，会与许多睡眠低通气疾病同时发生。患者虽然可以出现OSA和CSA，但不是所见睡眠低氧的主要原因。如患者存在日间可低氧，睡眠时低氧程度会进一步加重。患者可无症状，也可以出现睡眠憋气、胸闷，睡眠质量损害、疲劳，血红蛋白增多鉴于慢性重度低氧患者[20,21]。诊断标准需要满足下面两个条件：A.PSG、OCST或血氧饱和度监测出现SpO2≤88%（成人）或≤90%（儿童），时间≥5分钟；B.无睡眠相关低通气。如果经血气分析、经皮CO2和呼气末CO2监测出现低通气，则诊断为睡眠相关低通气疾病。如果是已知的生理因素，如生理性分流与V/Q比例失调、混合静脉血氧过低或高海拔影响等诊断时需要注明。

五、睡眠孤立症状及正常变异

睡眠孤立症状及正常变异（isolated symptoms and normal variants）：在新的睡眠疾病分类中，首次将打鼾（snoring）和睡眠呻吟（catathrenia）被作为两个孤立的睡眠呼吸症状进行了描述。打鼾是睡眠中狭窄的上气道呼吸时发出的声音，同时打鼾也是OSA重要的临床症状。鼾症的确诊要通过PSG监测排除呼吸暂停、低通气和呼吸用力相关觉醒及其他低通气疾病。对于伴有日间症状如嗜睡、疲劳和被诊断肺动脉高压、高血压、冠心病和房颤等打鼾患者，高度怀疑患有OSA鼾症患者更需要PSG监测排除或确定OSA的诊断。值得注意的是一些打鼾的患者会随着年龄和体重增加发展为OSA[22]。夜间呻吟是一种睡眠相关的呻吟声，常发生在REM期，表现为一次深的吸气之后伴随长的呼气，发出单调的呻吟声，此时表现为一个慢的呼吸频率。临床观察夜间呻吟并不伴有其他的睡眠行为异常，其临床意义尚不清楚[23]。

睡眠呼吸疾病是临床医学中的一个新的疾病领域，这个领域的创立是临床实践对于睡眠状态呼吸异常疾病认识的深化和提高。因为睡眠是在人体自我几乎不能感知或感知力很差的情况下进行的，因此患者自己很难发现睡眠中的呼吸异常，特别是在疾病的早期阶段。阻塞性睡眠呼吸暂停之所以成为最先发现的睡眠呼吸疾病，是因为睡眠中发出的鼾声引起了患者家属和医生的注意。之后，随着睡眠监测的普及和临床资料积累与分析，不同类型的睡眠呼吸异常状态被不断地发现，同时对新发现的异常呼吸状态进行了疾病的命名。这种新的疾病分类还需要临床实践的验证和完善，如睡眠相关性低氧疾病的分类中还没有提及相关的具体疾病，只是给出了基本的诊断标准，需要临床的积累和充实。

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陈宝元，呼吸科主任，教授，博士生导师。现任中华医学会呼吸病学分会常委、中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组负责人、中国医师协会呼吸病学分会常委、中国睡眠研究会理事、天津医学会理事、天津医学会呼吸病分会主任委员，天津市呼吸病研究所副所长等学术职务。美国胸科医师协会资深会员（FCCP）,中华医学科技进步奖评委、国家科技进步奖医学专业评委等。兼任《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸病杂志》《CHEST中文版》《中国实用内科学杂志》《中国危重症和急救杂志》等专业期刊的编委和常务编委。近年来分别主持并承担了天津市科委及市教委的科研课题，国家“十五”科技攻关课题6项。分别获得天津医科大学科技进步一等奖和天津市科技进步二等奖。