四川省西部精神医学协会成功举办第82期临床案例网络讨论

2019年8月20日，西部精神医学协会培训部第82期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心会议室举行，本次讨论由华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等七个环节。在四川省西部精神医学协会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院心身科杨晓斌副主任医师对案例回顾：上次网络讨论后，药物调整为盐酸帕罗西汀40mg 每天一次，奥氮平 10mg 每晚，氯硝西泮4mg 每晚，坦度螺酮10mg 一天三次。现患者总体睡眠可，情绪较稳定，暂时没有恢复工作，但生活能处理好，只是在比较急的情况下有波动。患者在门诊继续心理治疗，也反馈对自己帮助较大。随后孙学礼教授分享了自己的感想:一是对病人健康状态的识别胜过贴标签；二是大道至简。医学只要能有效解决问题就可以用同样的方式，重要的是认识到其中的规律；三是心身灵医学指健康和人性的关系，人性教育是健康的关键。上期病例回顾：四川省西部精神医学协会第81期临床案例网络讨论顺利进行。其后，心身科闵妍主治医生汇报本次病案讨论资料。患者李某某，男，24岁，因“间断情绪低落9年，膝关节疼痛近5年半，复发1月”于2019年8月13日入院。现病史：2010年，患者因家庭矛盾出现情绪低落，高兴不起来，兴趣减退，记忆力减退，注意力不集中，学习成绩下降，自觉能力不及别人，打母亲的冲动行为，否认消极观念。2014年3月，患者出现右膝关节外侧酸痛，逐步变为双侧膝关节酸痛，闲时加重，反复行膝关节MRI共6次，均提示关节腔少量积液，后患者自觉双膝关节疼痛加重，伴情绪低落，多次到学校顶楼想跳楼。先后服用“帕罗西汀、西酞普兰、度洛西汀、氯氮平、奥氮平”等药物治疗，患者腿痛及情绪低落症状部分减轻，停药后复发。1月前患者上述症状再次加重，感膝关节酸痛、情绪低落。既往史：2019年1月诊断“高血压2级（中危）。个人史：出生后患者双手及双足中趾、无名趾先天畸形；2019年大学硕士二年级在读办理退学。家庭关系：母亲性格强势，父亲性格温和，父母时常吵架。目前药物治疗方案：度洛西汀肠溶胶囊30mg口服2次/日，奥氮平2.5mg口服1次/晚，阿普唑仑0.4mg口服1次/晚。（详细病史见西部精神医学协会APP）

四川省西部精神医学协会刘书君老师认为患者的核心状态是人格所致的焦虑，患者的心理处在幼儿阶段，其次患者追求对现实完美掌控而达不到时感到不安，害怕自己不能得到认可。在治疗中应该增强患者的自信，使他与母亲的评价分离。重庆医科大学附属医院精神科况利主任认为患者是焦虑状态，心理发育和实际年龄不匹配，治疗上需要让他与父母分离。天水市第三人民医院心理治疗师罗瑛婕认为患者需要心理治疗师来帮助他承受症状，这样有助于他与母亲分离。四川省人民医院心身科周波主任认为患者是双重抑郁，家庭关系是患者恶劣心境的主要原因，躯体症状是抑郁情绪的躯体化。治疗上，度洛西汀建议加量至90mg至120mg，心理治疗使他逐渐脱离家庭也非常重要。

孙学礼教授提出：①患者已经是独立的成年人，且主要诉求是关节痛，因此病史问诊不建议有父母在场。②患者基本情绪是焦虑，高血压、疼痛都是报警症状，有报警就是警觉性增高，患者还有对事情的不安，也是报警症状。所以患者既有精神的焦虑，也有躯体的焦虑。抑郁的病理心理是警觉性降低，真正的抑郁对治疗都没有诉求，甚至对疼痛的阈值提高。③自杀存在三种情况，即“三无症状”的自杀、极度痛苦想摆脱的自杀、宗教意义的自杀，常见的自杀是第二种逃避的自杀。患者逃避的原因是人格发育的问题，患者自恋没有完全形成，疼痛是为了退回到父母关系好，给他提供好的平台。但他已经24岁了，该自己建立平台，而没有做到，是发育延后。如果解决父母的问题就再次把他打回襁褓中，永远也好不起来。④患者发育延后的原因是上一代关系影响下一代，整个社会人性教育少了，人格成熟越来越低。患者的幻想是美人鱼这种现实中不存在的，说明在现实中迷茫没有找到出路，空想说明胆怯，胆怯就需要成长，让他知道成人的责任、义务、乐趣。药物治疗建议用：抗焦虑药物选择赛乐特，配合奥氮平5-10mg改善认知，苯二氮卓类建议用氯硝西泮，目的是解决他的躯体症状。

接下来西南民族大学心理健康教育中心曾凡敏博士进行了《躯体症状心身分类量表（第三版）的解读及应用》讲座。

最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。

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