患者，男，24岁。因反复右下腹疼痛20年2019年5月16日初诊。5岁时因患急性阑尾炎而行手术切除。术后虽伤口愈合，而腹痛时发，西医诊为肠粘连。疼痛平时为隐胀酸痛，主要位于右下腹，遇寒及劳力，伸腰时疼痛加剧。发病时有惊恐，气上冲感；或感觉有冷气围绕会阴区旋转。刻诊:神疲乏力，畏寒。四肢不温。胃纳不佳，无反酸嗳气，大便干稀不调。舌黯淡，有齿痕，苔薄白，脉沉弦。
问题：
1、患者从六经气化分析，属于何经为病?
2、从卫气营血辨证，病位在哪个层次？
3、试述患者的基本病机?
4、实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果你是窦主任，查房时应如何指导下级医生？
赵秀霞：
1、患者从六经气化分析，属于太阴少阴厥阴，三阴病；
2、从卫气营血辨证，病位在气分营分血分；
3、患者的基本病机：少时手术，阳气虚弱，日久痰瘀互结；
4、当归四逆加吴萸生姜，抗纤维化作用弱。乌梅丸对于痰瘀互结的作用弱。三加升麻鳖甲汤主要是盆腔炎症。补中益气汤合暖肝煎通络化痰祛瘀作用弱。
拟用吴门五通汤加减，有寒脉沉弦加桂枝附子芍药等。
郭樱惠
1、患者从六经气化分析，属于太阴-少阴-厥阴；
2、从卫气营血辨证，病位在气营血；
3、患者的基本病机~心脾肝肾阳虚
4、三者皆有相关，但不全面，建议以温经汤处方为主加重少阴心及厥阴肝用药。
刘金艳：
患者为脾肾阳虚之体，加之术后寒凝血瘀发为此病。兼见冲脉因寒而上逆。病在三阴，厥阴为主。病在气分血分，厥阴入络为主。当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗厥阴在经为主，兼有陈寒，乌梅丸治疗厥阴寒热错杂；三加升麻鳖甲汤治疗厥阴瘀血病位在盆腔，补中益气汤合暖肝煎主要调气化。是不是用当归四逆加吴茱萸生姜汤合三加升麻鳖甲汤合五通汤？请师兄指教。
王慧永：
1、患者从六经气化分析，属于太阴少阴厥阴；
2、从卫气营血辨证，病位在气分营分血分；
3、患者的基本病机：术后，气血不足，邪气潜伏，时有发作。
4、实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果我是窦主任，应当归四逆加吴萸生姜，厥阴在经在脏同治，以温里散寒为主，抗纤维化作用弱。乌梅丸寒热同调，此患者虽有冲逆之证，但乌梅丸没有化痰活血之力！三加升麻鳖甲汤合适，只是需要加大温里活血通络化痰。补中益气汤合暖肝煎没有活血化痰。
可三加升麻鳖甲汤+吴门五通汤为基础方，随证加减！
周莉蕙：
1、患者从六经气化分析，属于厥阴；
2、从卫气营血辨证，病位在血分；
3:患者的基本病机→久病入络；
4:
实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果我是窦主任：
→甲乙:厥阴瘀血。当归四逆加吴茱萸生姜汤是厥阴经脏寒化气化病。乌梅丸是寒热错杂也是气化。此已久病入厥阴瘀络,為形质病。
丙:三加升麻鳖甲可,再加五通汤及桂枝平沖。
丁:补中加暖肝汤依然只是气化功能。
谢昭：
1、患者从六经气化分析，属于厥阴病为主（三阴证皆见）;
2、从卫气营血辨证，病位在血分为主，兼有气分；
3、患者的基本病机 ：手术伤气血，术后必有瘀，邪气潜伏，正气来复则发作；
4、实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果我是窦主任，查房时指导下级医生当归四逆加吴萸生姜治疗厥阴在经的手足寒厥证，乌梅丸治疗寒热错杂的厥阴久痢消渴，三加升麻鳖甲汤治疗盆腔疾病属厥阴者，补中益气加暖肝煎治疗寒厥的睾丸疾病。
可予附子消毒饮+吴门加减五通汤+乌药、小茴香，随证加减！
杨凤珍：
1:患者从六经气化分析，属于何经为病?
答：阳明太阴并病，太阴脾阳虚为本，升结肠炎证为标。
2:从卫气营血辨证，病位在哪个层次？
答：在营血。
3:试述患者的基本病机?
答：升结肠要靠阳气推动肠蠕动排出大便。当阳虚的时候，阳气不能够推动大便下行，导致浊物堆积而发生炎症反应。
4:实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果你是窦主任，查房时应如何指导下级医生？
答：大建中汤合化肝煎。
赵兴：
1、患者从六经气化分析，属于厥阴；
2:从卫气营血辨证，病位在血分；
3、患者的基本病机——术后粘连 虚，冷，积；
4、实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果我是窦主任，用当归四逆加吴萸生姜治疗厥阴在经的手足寒厥证，乌梅丸治疗寒热错杂的厥阴久痢消渴，三加升麻鳖甲汤治疗盆腔疾病属厥阴者，补中益气加暖肝煎治疗寒厥的睾丸疾病，可予少腹逐瘀汤合五通汤加减 。
周友成：
1、患者从六经气化分析，属于厥阴；
2:从卫气营血辨证，病位在血分；
3、患者的基本病机——术后粘连 阳虚寒凝，痰瘀互结；
4、如果我是窦主任，用当归四逆加吴萸生姜治疗厥阴在经的手足寒厥证，乌梅丸治疗寒热错杂的厥阴久痢消渴，三加升麻鳖甲汤治疗盆腔疾病属厥阴者，补中益气加暖肝煎治疗寒厥的睾丸疾病，可予大建中汤合五通汤加减 。
肖余粮：
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
于飞：
1、患者从六经气化分析，属于太阴少阴厥阴，均有，以厥阴为主；
2、从卫气营血辨证，病位在血分为主，兼有气分；
3、患者的基本病机——手术伤气血，术后必有瘀，邪气潜伏，正气来复则发作；
4、实习医生甲拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤，实习医生乙拟用乌梅丸，实习医生丙拟用三加升麻鳖甲汤，住院医师丁拟用补中益气汤合暖肝煎
如果你是窦主任，查房时应如何指导下级医生？
当归四逆加吴萸生姜治疗厥阴在经的手足寒厥证，乌梅丸治疗寒热错杂的厥阴久痢消渴，三加升麻鳖甲汤治疗盆腔疾病属厥阴者，加上附子薏仁败酱散。
周莉蕙：
20190606讨论医案 M男，急性阑尾炎术后肠粘连二十年一案
‧西医诊为肠粘连，非慢性阑尾炎，五通汤是直取其病！
‧当温经汤、少腹逐瘀汤、大建中汤都觉得可以用的时候，我就知道我对这个病的背后病机并没有全通！晨起后终于运转有限的脑容量了…
‧大建中汤上冲皮起，是肠痉挛的肠套迭肠形，蜀椒的拟肾上腺素作用，抑制肠道蠕动而解除肠痉挛，所以应该不算「气上冲」（惊恐，气上冲感→奔豚‧冲脉）
吴茱萸也是经由解痉而缓解胃痉挛上冲的呕吐，但患者无反酸嗳气…
温肝阳：吴茱萸、花椒、乌药
温心、肝肠：桂枝
‧虚寒瘀都有，但脉沉弦，没写明少力或无力，弦应为实证，所以虽然有虚，寒，但仍以瘀为重。瘀＞＞寒＞虚
温经汤以虚为重。少腹逐瘀汤以瘀为重，反复二十年，时发病，可以当伏邪来使了吧？
周友成：
@周莉蕙~2組 大建中汤三阴递进方，可加附子，十多年前在农村行医时，这种肠黏连患者很多见，一般是农活劳作感寒后急性发作。用大建中汤加减另外配鱼腥草注射液，胎盘注射液和维生素b12效果挺好。不知道这几种药还有没有。肠黏连所致的这种干性腹膜炎受凉后会出现大建中汤证，一般来得快，疼痛缓解也快。
吴师讲肠套叠适用于大建中汤证，但是现在小儿肠套叠患者急性发作都没有中医的份。
陈国良：
今日随窦勇主任医师查房，窦主任查房详细询问病史及查体后分析病情指出:患者为青年男性，慢性病程。既往有阑尾炎手术史及术后肠黏连病史。临床主要表现为腹痛，遇冷及劳作后加剧。查体发现四肢厥冷，腹部按压疼痛。从六经气化模型思考，属于厥阴在脏，阴血不能从下而阖，风火上冲则惊恐发作，厥寒盛则会阴肛周厥冷。从西医病理学分析，属于阳气无力推动粪团，及结肠周围组织黏连纤维化，血运不畅。
当归四逆加吴茱萸生姜汤只考虑厥阴在经，未考虑厥阴在脏；乌梅丸考虑厥阴在脏，但偏于气化，可酌加僵蚕，地鳖虫，鸡血藤，姜黄等活血化瘀攻邪；三加升麻鳖甲汤直取其病，但需注意合五通汤解除肠黏连；补中益气汤合暖肝煎考虑到病久三焦不通从中焦论治，兼顾厥阴寒疝；但对组织黏连增生照顾不够。
目前治疗方案上可考虑与三加升麻鳖甲汤合五通汤加减化裁，注意患者服药后可能出现大便溏泄量多，色泽瘀黑，恶臭。提前与患者家属沟通。后续注意保持水电解质平衡。
以上查房意见遵嘱执行。
任开杰：
可以加当归赤小豆吗？
陈国良：
不是很合适。当归赤小豆主治淤血成脓，此患者是肠道周围组织黏连。
按语：
厥阴病历来为伤寒论学习最难啃的硬骨头。
条文难以解读，方剂组成复杂，临床运用上颇感困难。
该医案讨论以阑尾炎术后肠黏连的治疗为背景，众师兄师姐从厥阴在经在脏的划分，涉及卫气营血的层次，病理产物的清除，气化形质病的用药和中西医结合用药的临床心得展开激烈讨论，内容精彩纷呈，可谓厥阴病篇方剂临床鉴别运用之典范。
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