【关键词】腰椎间盘突出症；特殊体格检查；诊断；鉴别诊断
腰椎间盘突出症（Lumbar DiscHerniation，LDH）是骨科及康复科临床上常见的多发病，典型症状为腰痛伴下肢放射痛。目前很多基层医院及一些年轻医师在临床上对LDH诊断盲目相信CT、MRI结果，极易出现诊断错误，结果延误患者诊疗，甚至导致一些严重后果及医疗纠纷。这种误诊误治病例屡见不鲜，故有必要对LDH临床诊断思路进行浅析探讨，以帮助理清诊疗思维，让患者受益。
1、流行病学
据调查估算，75%~80%的人一生中要经受不同程度的腰痛，腰痛是造成45岁以下人口活动受限的第一位原因[1]。文献报道上海工人中腰痛大于1天的比例超过了50%[2]。美国流行病学调查表明，腰痛发病率在美国仅次于上呼吸道感染而位居第二[3]。LDH是引起腰腿痛最常见的疾病之一，据报道，LDH约占腰痛总数的37%[4]。目前国内体力劳动者中有15%~20%者患有LDH[5]。
2、病史特点
2.1发病诱因
腰椎间盘退行性变、职业、吸烟、心理因素、损伤、寒冷、肥胖、妊娠等，以及腹压增高，如咳嗽、用力排便等。最易引起纤维环损伤的是过度负荷，如举重、弯腰提起重物，或者长时间重复的屈曲旋转[6]。美国职业安全与卫生研究所流行病学调查显示，长期坐位、驾驶职业、弯腰扭腰、提举重物和重体力作业是导致腰椎间盘退变的主要危险因素[7]。
2.2疼痛部位
突出椎间盘压迫于脊髓神经后支主要表现为腰痛，压迫于前支则出现下肢痛。日本学者曾通过实验证实突出物压迫后纵韧带时就可诱发腰痛，对纤维环外层及硬膜的压迫也是如此，这都是后支初发支的支配区[6]。
2.2.1腰痛
患者多表现为腰痛，影响到腰部及患侧臀部。是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%[8]。
2.2.2下肢放射痛
典型的下肢放射痛表现为由沿坐骨神经走行区（臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部）的放射痛。LDH中以腰4~5、腰5~骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，故下肢放射痛最为多见，发生率达97%左右[8]。少数腰3~4突出患者表现为沿大腿前方的放射痛。
2.3缓解与加重
2.3.1静息痛与运动痛
LDH疼痛因神经根炎症、受压等，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退；任何直立状态下的活动只能使无菌性炎症加剧，加重了突出的椎间盘对神经根的刺激。故LDH疼痛表现为活动时加重，越运动越疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛；静卧休息后减轻。
2.3.2一日疼痛的变化
晨起时是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显；弯腰坐位姿势也可使疼痛更快加重，这与腰椎间盘承受切线方向的压力的增加密切相关。
3、特殊体格检查
有关LDH的体格检查较多，在此仅阐述特异性好、敏感性佳、检出率也较高的几项。
3.1宣蛰人“腰脊柱三项临床试验”
宣蛰人的《软组织外科理论与实践》中创立的“腰脊柱三项临床试验”对诊断、鉴别腰椎管内外病变引起的腰腿痛有着重大的临床意义。
3.1.1胸腹垫枕试验：又称腰脊柱过屈过伸位按压试验。
（1）操作方法：首先让患者俯卧于检查床上，检查者在病侧腰椎3~骶椎1各节椎板间隙及棘突旁腰肌用手指深压，寻找一个最敏感的压痛点。在保持原有压力不变、按压的位置不变的情况下进行下一步操作：①.垫胸试验：先将一个约20~30cm高度的棉枕垫于患者的胸部，此时如上按压询问患者原有的疼痛症状是否有明显变化，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加剧为阳性，反之为阴性。②.垫腹试验：再将棉枕垫于患者下腹部，同上法按压询问患者的压痛增减，有无放射痛，若加剧为阳性，反之为阴性。
（2）临床意义：①.若垫胸试验阳性，垫腹试验阴性，提示腰椎管内病变，或以腰椎管内病变为主。②.若垫胸试验阴性，垫腹试验阳性，则基本排除腰椎管内发病可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。③.若垫胸、垫腹试验都为阳性，则应判断为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛。
3.1.2腰脊柱侧弯试验：
（1）操作方法：患者直立位并保持全身肌肉放松，足跟靠拢，腰部适度后仰。①.患侧弯试验：检查者位于患者背后并与患者同向，一手放在患侧骨盆的髋外侧固定骨盆，另一手按住健侧肩部的外上方反向用力（注意：患者被动、检查者主动用力），将患者的腰脊柱被动向患侧方弯曲，当弯到极度时，此时询问患者是否有患侧腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有则必须用一手指指出引出临床征象的具体位置。②.健侧弯试验：检查者双手调换位置，同法将患者腰脊柱被动向健侧方弯曲，当弯到极度时，此时询问患者患侧腰部是否有疼痛征象引出。
（2）临床意义：
①.若脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。
②.若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
③.若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
3.1.3胫神经弹拨试验：
（1）操作方法：患者俯卧位，检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，使腘窝软组织处于完全松驰状态（检查膝关节是否完全放松的标准：患者小腿的重量完全由检查者的手承担，松手后该小腿即刻掉落为患者小腿完全放松的客观指标）。检查者另一手中指或食指在腘窝正中偏内处先找到胫神经干，从腘窝后内侧轻轻弹拨（注意：勿重压、深压刺激到膝关节后侧关节囊）筋膜下通过的胫神经干，此时询问患者是否有局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感。再在健侧腘窝部做相同的对比检查。
（2）临床意义：凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。凡是椎管内发病因素刺激腰部神经根，胫神经弹拨试验多为阳性，但要与垫胸垫腹试验和脊柱侧弯试验的阳性体征结合起来。若后2种试验完全阴性而只有胫神经弹拨试验阳性，则应考虑病变的臀肌刺激坐骨神经干所致。
胫神经弹拨试验阳性加上胸腹垫枕试验或腰脊柱侧弯试验阳性或三项试验全部阳性为椎管内软组织损害上下对应的特异性体征。
3.2 LasegueTest（直腿抬高试验）、加强试验
3.2.1LasegueTest
患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达到80-90°，直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，应进行两侧对比。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。
3.2.2直腿抬高加强试验
当直腿抬高出现坐骨神经痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时，再将踝关节被动背屈，如出现神经紧张度进一步增高而引起疼痛，即为阳性。此试验可帮助鉴别直腿抬高试验阳性是由于神经还是肌肉因素所致。如果是髂胫束、腘肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限时，加强试验为阴性。如果是神经根受压引起的，此时放射痛会明显加重。本试验结合直腿抬高试验为双阳性，意义更大。李卫宁[9]等报道，直腿抬高试验、加强试验检查诊断符合率为84.01%。
3.3 SlumpTest
SlumpTest是指患者在颈、胸部屈曲状态下进行伸膝动作，观察在颈、胸部屈曲前后伸膝角度的变化。以往对LDH常用的客观检查包括直腿抬高试验、屈颈试验等。国外有报道，除常用的直腿抬高试验、屈颈试验等之外，还可采用SlumpTest进行LDH的辅助诊断。
SlumpTest：先在端坐位下分别伸健、患侧膝，记录伸膝角度；然后在屈颈、屈胸状态下伸膝，观察伸膝角度的变化[10]。这一检查将直腿抬高试验和屈颈试验结合起来，并可在坐位下进行，提出了一种新的LDH的辅助检查方法。
4、神经定位体征
4.1感觉减退或消失
受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变（如LDH，腰椎管狭窄症）的诊断及其定位参考，但首先要分清椎管内外两种病变。因为坐骨神经干及其分支受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床可根据美国脊髓损伤学会（ASIA)所选的28个关键性的感觉点判断病变节段。
4.2肌力减弱
不同部位肌力减弱反映受累神经节段。可根据ASIA所选的10块关键肌肉进行评定，如胫前肌肌力减弱反映腰4节段受累（踝背伸）；拇长伸肌肌力减弱反映腰5节段受累（拇趾背伸）；马尾神经受压时可出现肛门括约肌张力下降。但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。
4.3反射障碍
下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映腰3~4节段的病变；跟腱反射降低或消失骶1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射，则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓或脑组织损害性病变所致。
5、辅助检查
5.1腰椎X线摄片
对LDH的诊断及定位有一定的参考价值。腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影，因此临床上LDH患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此单纯腰椎平片并不能作为有无LDH的直接依据。但X线能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些能引起腰腿痛的腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂和腰椎滑脱等。
5.2腰椎CT
可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对LDH诊断的准确率达到80%－92%[1]，目前临床应用已较普遍。
5.3腰椎MRI
可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。椎间盘突出时可清楚的显示椎间盘突出的部位、类型，以及硬膜囊和神经根受压情况。
5.4脊髓造影
脊髓造影目前常用水溶性造影剂，能较清晰地显示硬膜腔、马尾神经和神经根鞘。对LDH的诊断可达90%左右。主要X线表现为硬膜囊压迫征象和神经根鞘压迫征象。但由于CT和MRI在临床的广泛应用，无创伤且诊断率更高，脊髓造影在临床上的应用已经大大减少；而且由于它副作用较大，甚至可能造成截瘫等严重情况，目前主张慎重选用。
5.5电生理检查
目前常用的包括肌电图、感觉诱发电位及运动诱发电位。近年来对肌电图的研究显示，肌电图不仅可以验证影像学检查，而且对神经根损害的定位具有更高的敏感性，肌电图检查不仅能作为LDH的辅助诊断措施，还可以指导治疗方案及评价预后[11]。但与CT和MRI相比并不是首选的检查手段。
5.6 B型超声
近年来国内外相继将超声用于腰椎疾病的诊断[1]，但国内基层医疗机构应用较少。
6、鉴别诊断
临床上可引起腰腿痛的疾病较多，且有些疾病可同时伴有腰腿痛，故鉴别诊断非常复杂，但十分重要。
6.1腰、臀及下肢软组织疾患
6.1.1椎间盘源性腰痛
腰椎间盘的退变突出可压迫神经根引起腰腿痛，但临床中仍然有一部分患者影像学提示腰椎间盘没有突出，但有腰痛症状，故Crock在1970年提出椎间盘内紊乱症，又称椎间盘源性腰痛[12]。临床研究表明椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39%[13]。椎间盘源性腰痛是指椎间盘内各种病变，如椎间盘退变、终板损伤刺激椎间盘内痛觉感受器所引起的腰部疼痛，不伴有典型的神经根性症状和体征，无神经根受压或脊髓运动节段过度活动的放射学证据[14]，临床上有别于LDH、椎管狭窄症等其他原因引起的腰痛，临床报道患病率11.8%~40%[15]。椎间盘源性腰痛确诊需要行椎间盘造影。
6.1.2腰椎管狭窄症
临床上以腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。大约1/3的LDH患者也出现间歇性跛行，主要通过腰椎X线、CT、MRI、造影进行鉴别[8]。
6.1.3骨盆出口综合征[16]
骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症群，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。易与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10%左右。坐骨神经的盆腔出口是由盆骨后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经收到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部沿坐骨神经走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，都有外伤、劳累、受凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间歇性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1/3上方约2cm~3cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别LDH。
6.1.4臂上皮神经卡压综合征[16]
臂上皮神经来源于L1-L3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进入臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索状结节或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外LDH。
6.1.5第三腰椎横突综合征[16]
第三腰椎横突综合征被误诊为LDH并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，易受到牵拉和磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛，有很好的近期疗效。
6.1.6棘上、棘间韧带劳损
是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸痛无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B超或MRI证实[8]。
6.2骶髂关节病变
6.2.1骶髂关节劳损
Van Kleef等[17]研究统计发现骶髂关节源性疼痛占下腰痛的20%。骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。体格检查呈4字试验、骨盆分离挤压试验阳性。
6.2.2骶髂关节结核
骶髂关节结核为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚间可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。
6.3肿瘤及瘤样病变[16]
肿瘤及瘤样病变被误诊为椎间盘突出症者屡有报道，发病率仅次于盆腔出口综合征。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5%，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表现为腰痛或腰腿痛。当单一神经根受累时可与LDH的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部发麻亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。
以上只是列举了部分的诊断方法及鉴别诊断，临床上有很多方法难以在此逐一详述，应根据个人的临床经验各取所长为己所用；鉴别诊断同样还有很多，如椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症、盆腔疾病、血栓闭塞性脉管炎等等。在这要特别提醒的是肿瘤，有很多病人早期被误诊为LDH，经治疗症状不但未能减轻，反而逐渐加重，后期通过全面检查才发现，结果延误了患者的治疗，带来严重后果。故临床上要规范LDH的诊断思路，体检必须认真仔细全面，诊断时应当全面考虑。
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作者简介：
朱新汉
主治医师，安徽省铜陵市中医医院康复科主任
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