关键词：桂枝加龙骨牡蛎汤；入睡困难；噩梦连连；半剂好转
陈某，男，25岁。初诊日期：2018年10月3日。
主诉：失眠3年余，加重1月。
现病史：患者3年前因失恋而开始每日入睡困难，每晚噩梦连连，夜眠5～6小时，常梦见被人追杀，醒后乏力异常，1月前因工作压力上述症状加重并开始出现盗汗，因与笔者是多年好友，遂来求助。
刻下症：失眠、入睡困难，易疲劳，盗汗，纳可，小便稍偏多，夜尿0～1次，大便尚可。
查体：舌暗，苔少薄白，脉沉。
《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是：脱发，噩梦频频，少腹拘急，梦遗失精，头晕目眩，失眠，偏怕冷，容易疲劳，脉虚。本案患者失眠、入睡困难，噩梦连连，易疲劳，盗汗，符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故辨证为桂枝加龙骨牡蛎汤。
诊断：失眠 桂枝加龙骨牡蛎汤证。
治疗：方用桂枝加龙骨牡蛎汤
桂 枝15g，生白芍15g，生甘草10g，大 枣12g，
生 姜15g，生龙骨15g，生牡蛎15g。
5剂，水煎服，日1剂，晚饭前后半小时温服。
患者次日告诉笔者，前夜服药一次，夜间眠安，醒后精神充沛，心中大喜，感激万分。
《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。”上述条文明确的指出了桂枝加龙骨牡蛎汤的主治：少腹拘急，头晕，脱发，遗精滑泄，梦多等，均是一派虚劳之象，所以桂枝加龙骨牡蛎汤临床常用于虚劳患者，以补治虚，以涩治遗，不单单治疗失眠，对于盗汗，遗精滑泄等患者均有不错疗效。
例如民国·曹颖甫《经方实验录·中卷·第五四案》中：“本汤既可治盗汗，又可治遗精，更可治盗汗之兼遗精者，所谓虚劳人是也。以中医之旧理释之，必曰，汗者，津液之散于表者也；精者，津液之注于下者也，虽有表下之不同，而本汤能保津液则一。此种抽象之说理，原属不错，但实在之病理变化决不如此简单。余更见一病者，先患盗汗，医以糯稻根、浮小麦等品以止之，于是遗精作。医又以熟地、五味、术、杞以补之，于是盗汗又起。二者更替为病，诸名医竟无术以疗之。缠绵数月，病者发狂，自楼上向街跃下。医院惧其生事，婉劝出院，后不知究竟。尚忆其人以服药日久，多看载药用说明之包药纸，亦能稍明药性。因是医下一药，彼必曰此药太热，或曰此药过凉。余按其人之病不足虑，而其评药之习却可畏，卒不得良医以起之者，非无因也。”曹颖甫的意思是桂枝加龙骨牡蛎汤既可以治盗汗又可以治疗遗精，也可治两种症状兼有的患者，掌握好其本质：治虚劳之证，掌握其方药之性：解表证，调阴阳，保津液。正如曹颖甫所言，有时候其人之病不足虑，但是若选方辨证出错，便可能出现不好的结局和预后。
看病救人的前提一定是要熟练掌握各种理法方药以及怎样去运用，例如此案的桂枝加龙骨牡蛎汤最基本的要点就是虚劳二字，紧紧扣住虚劳这个要点，再根据患者的主证，如盗汗，遗精滑泄，失眠多梦，少腹拘急等，若符合就投以此方，用经方的特点之一是疗效快，此案患者半剂服后疗效反应颇佳，也是证实了这一点。
徐氏云：“桂枝汤，外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳。加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以敛其浮越也。”正如徐氏所言，此方用桂枝解表驱邪，调和阴阳，又用龙骨、牡蛎潜镇摄纳，故可治精血亏虚导致的精神情志方面的疾病，若不用此方，那疗效一定是不够的。这也侧面反映了桂枝加龙骨牡蛎汤治疗精神情志方面的疾病是有一定疗效的。
✦ 桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是：脱发，噩梦频频，少腹拘急，梦遗失精，头晕目眩，失眠，偏怕冷，容易疲劳，脉虚。
医案来源：学生陈鑫
审核人：何庆勇
联系客服
