【以案说医】何世东：清热解毒，利尿通淋治疗膀胱癌案

▲何世东 广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医药学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

 李某某，男性，时年44岁。2009年10月29日首诊。

发病过程：患者2008年9月因“发现肉眼血尿1周”于外院就诊，检查发现膀胱恶性肿瘤，于2008年9月26日在外院行膀胱部分切除术，术后病理诊断“膀胱浸润性尿路上皮癌，T1期”。出院后于外院门诊行膀胱灌注化疗，化疗药物为A群链球菌针（具体剂量不详），此后一直无血尿。2009年4月患者无明显诱因下再次出现血尿，于外院复查膀胱镜提示“膀胱右侧及后壁有约1厘米菜花样肿物”，活检病理提示“乳头状尿路上皮癌，低级别”，遂行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后行法玛新膀胱灌注。2009年8月复查发现左肾坏死及膀胱癌复发，遂分别于2009年8月29日及2009年9月9日在外院行后腹腔镜下左肾切除术及腹腔镜下膀胱癌根治、盆腔淋巴结清扫、盲升结肠可控膀胱术，术后病理提示（膀胱）低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，淋巴结未见癌转移。由于多次复发和手术，外院对其预后不抱乐观态度，建议其寻求中医药治疗，遂到何主任门诊就诊。

【首诊证候】

主诉：膀胱癌膀胱切除术后半年余。

刻诊：患者精神疲倦，时腰痛，夜尿4-5次，易腹泻，纳眠可，舌暗苔白，脉沉弦有力。

【辨证论治】

西医诊断：膀胱癌膀胱切除术后；左肾切除术后。

中医诊断：血淋。

证属：脾肾亏虚，热毒内蕴。

治法：清热解毒，利尿通淋。

处方：

半枝莲30克，紫杉叶15克，薏苡仁60克，蒲公英20克，海金砂15克，赤芍15克，蛇舌草30克，琥珀10克，女贞子15克，半边莲20克，茯苓25克，山药15克，益智仁10克，乌药12克。14剂，日1剂，水煎至400ml分2次早晚温服。

【随诊过程】

二诊：2009年11月20日

服药后患者精神好转，夜尿减少至2-3次，腰酸减轻，纳眠可，大便调，舌暗淡苔白，脉沉弦有力。效不更方，继续原方7剂。

三诊：2009年11月27日

精神好转，夜尿3次，白天尿量正常，排尿通畅，纳眠可，大便调，舌淡暗苔白，脉沉弦有力，较前稍好转。

处方：半枝莲40克，紫杉叶15克，薏苡仁60克，车前子15克，海金砂15克，赤芍15克，蛇舌草30克，琥珀10克，全蝎4克，半边莲20克，茯苓30克，山药15克，益智仁10克，三七5克。7剂，日1剂，水煎至400ml分2次早晚温服。

四诊：2009年12月4日

服药后排尿顺畅，夜尿每日2-3次，色淡黄，前方去车前子，加女贞子15克。7剂，日1剂，水煎服。

五诊：2009年12月11日

服药后排尿通畅，夜尿仍2-3次，复查肾功提示肌酐 152.3umol/L，四诊方去琥珀、赤芍，加山茱萸15克、鸡血藤30克。7剂，日1剂，水煎服。

效果：服药后患者精神可，夜尿减少至1-2次，排尿通畅，无其他明显不适，2009年11月至2010年8月，患者一直门诊就诊，于上方随症加减，效果尚佳。2012年5月回到工作岗位上，生活如常人。随后患者舌转淡胖，脉由沉弦有力转为脉缓，考虑病程久，邪实已去大半，故降低祛邪力度，减少清热解毒药物的使用，加大补益脾肾力度，且补益脾肾之中更注重脾胃后天之本，喜用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等健脾益气。

随诊至2015年9月，患者精神可，排尿顺畅，纳眠可，大便调，无特殊不适，复查肾功能一直在正常范围内。

随访至2020年5月患者精神好，无特殊不适，生活如常人。

【按语】

膀胱癌起源于膀胱上皮组织和间质组织，是泌尿系最常见的一种恶性肿瘤。西医主要有手术及膀胱灌注化疗两大常用的治疗方法，但膀胱内灌注化疗效果不佳，故膀胱癌复发率高。中医在预防膀胱癌复发的治疗中有较大的优势，尤其是本案患者左肾已切除，肾功能减退，西医用药更为局限。中医学无膀胱癌之病名，但由其临床表现可从属中医学中的“尿血”、“血淋”等疾病，《素问·气厥论》有言：“胞移热于膀胱，则癃溺血”。既往医家在膀胱癌的治疗上多从“热”论治，何主任在多年的临床实践中发现，膀胱癌的发病多为脾肾亏虚，毒邪内侵，气化失常，热毒久蕴化瘀，故临床治疗上在清热解毒、利尿通淋之外应不忘脾肾亏虚之本。

本案患者一诊时虽邪实内伏，但其已行3次手术及术后膀胱灌注化疗，正虚并存，故何主任在清热解毒、利尿通淋过程中不忘温肾健脾，用药中何主任喜用薏苡仁、乌药温肾散寒，薏苡仁性兼收涩，可缩尿止遗，两者皆可治疗小便频数，薏苡仁甘淡性微凉，入脾肾二经，大量的薏苡仁健脾利尿通淋同时不伤正气。热毒久蕴成瘀，需佐以活血化瘀之品，何主任喜用有通淋利尿功效之琥珀，兼清热凉血之赤芍，兼止血之三七，瘀甚者非虫类药物所不可达，故瘀结甚者，选用全蝎等剔邪通络，可见其遣方用药之微妙之处。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。