作者：姜苗，王佩佩，董青
摘要
慢性再生障碍性贫血（aplastic anemia， AA）属于临床血液系统常见疾病之一，发病率呈逐年升高趋势，病程长，易反复，对患者的生活质量形成严重影响。北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科姜苗主任医师师从我国著名中医血液学专家陈信义教授及首都国医名师周平安教授并继承其学术思想，认为慢性AA不仅与肾虚相关，且与脾胃升降功能联系密切，强调从脾肾论治，抓住“虚”“瘀”“毒”3个病理因素，活用芪英三两三组方加减，健脾益肾，化瘀解毒。报道完全治愈顽固慢性AA1例，该患者前后坚持中医药治疗近10年，达到治愈效果。希望借此病例探讨姜苗主任医师治疗慢性AA思路及用药方案，为慢性AA的治疗提供新思路。
引言
再生障碍性贫血（aplastic anemia， AA）是由多种病因所致骨髓造血组织减少，造血功能衰竭而导致周围全血细胞减少为特征的一组综合征，主要表现为贫血、出血、感染等［1］，其中起病较缓，症状较轻者称为慢性AA。近年来慢性AA发病率逐年升高，严重影响患者生活质量，现代医学对其治疗效果并不理想。传统医学在缓解临床症状、提高患者生活质量和减少西药毒副作用等具有显著的优势。姜苗主任医师以验方芪英三两三［2］为基础组方加减，健脾益肾、化瘀解毒，治愈慢性AA1例，现介绍其诊疗经验如下，以期为本病的治疗提供新思路。
临床资料
一 病例介绍
患者，男，42岁。2009年10月10日初诊，主诉：无明显诱因出现全身皮肤多发瘀斑、瘀点，伴排尿困难。于北京中医药大学东直门医院门诊，急查血常规：白细胞计数（WBC）3.2×109/L，红细胞计数（RBC）1.97×1012/L，血红蛋白（HGB）78g/L，血小板计数（PLT）37×109/L，中性粒细胞比率（NE%）49.4%，淋巴细胞比率（LY%）46.3%。行骨髓穿刺检查确诊为：慢性AA。予十一酸睾酮软胶囊刺激造血，重组人促红细胞生成素注射液改善贫血及环孢素软胶囊抑制免疫等治疗，并结合中药治疗2年余，病情反复，实验室检查及临床症状未见明显好转。2011年8月16日为求进一步中医治疗就诊于姜苗主任医师门诊。刻下症见：乏力倦怠，活动后加重，时有头晕，心悸气短，汗出明显，偶有发热，无恶寒，面色萎黄，口干，经常出现鼻出血、牙龈出血等，纳眠差，背部、右手臂及双下肢均可见散在出血点，局部皮肤枯燥如鳞甲交错，双下肢轻度水肿，四肢发凉，排尿困难，大便色偏黑质干。舌淡胖、苔白腻，舌尖黯红有芒刺，脉沉。
二 辅助检查
2009年10月10日，北京中医药大学东直门医院血常规结果：WBC为3.2×109/L，RBC为1.97×1012/L，PLT为37×109/L，NE%为49.4%，LY%为46.3%。骨髓穿刺提示：慢性AA。2011年8月16日，北京中医药大学东直门医院血常规结果：WBC为3.76×109/L，RBC为3.10×1012/L，HGB为10.9g/dL，PLT为45×109/L，LY%为48.4%。
三 中西医诊断与诊断依据
中医诊断为虚劳，证属脾肾两虚、血瘀毒滞。诊断依据及证候分析：患者为中年男性，慢性病程，肾精亏耗，精血俱损，日久肾阴阳两虚，迁延不愈，脾气亦虚，脾虚失运，气血生化乏源，则气血两虚，故出现贫血、乏力倦怠；《金匮要略∙下血》载 “五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，脾气亏虚，气不能统摄血行脉中则出血，《医学正传》言“血非气不运”，阳气虚不能正常推动血液运行，血运迟缓，故出现周身瘀斑瘀点，四肢发凉。临床证候以肾虚精亏、脾虚不运、瘀血阻滞为特点，故辨证为脾肾两虚，兼血瘀毒滞，治疗当健脾益肾、化瘀解毒。
西医诊断为慢性AA。西医诊断依据：根据患者贫血、出血、感染等症状及体征，血常规示全血细胞减少，骨髓穿刺提示慢性AA。
四 干预措施
初诊（2011年8月16日）：中药用黄芪60 g、仙鹤草60 g、丹参30 g、当归10 g、甘草6 g、枸杞子10 g、五味子10 g、菟丝子10 g、覆盆子10 g、车前子（包煎）10 g、红花10 g、焦神曲10 g、生麦芽15 g、大枣（掰）6 g、法半夏6 g、陈皮6 g。7剂，每日1剂，水煎服。西药予环孢素胶囊口服， 100 mg/次、2次/d，十一酸睾酮软胶囊口服， 80 mg/次、2次/d。
二诊（2011年8月23日）：患者乏力有所改善，无头晕头痛，偶气短，汗出明显，无发热，口干略好转，食欲改善，腰背部酸痛减轻，背部出血点减少。舌淡胖、苔白，脉沉。血常规：WBC为4.16×109/L，RBC为3.29×1012/L，HGB为11.3g/dL，PLT为47×109/L。中药在初诊方基础上去大枣、法半夏、陈皮，加炒土鳖虫6 g、党参15 g、茯苓15 g、知母10 g。14剂，煎服法同前。继服初诊西药处方。
三诊（2011年9月6日）：诸症平稳，时有乏力，周身瘀斑瘀点明显减少，仍觉腰部酸困，舌尖红、舌体散在瘀斑瘀点、苔白，脉沉。中药处方：黄芪30 g、蒲公英30 g、当归30 g、甘草10 g、覆盆子15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、车前子（包煎）10 g、生杜仲15 g、生牡蛎（先煎）30 g，焦神曲10 g、生麦芽15 g、炒土鳖虫3 g、红花6 g、牡丹皮10 g、防风10 g。14剂，煎服法同前。1个月后复查血常规：WBC为4.52×109/L，RBC为3.41×1012/L，HGB为11.8g/dL，PLT为47×109/L。继服初诊西药处方。
四诊（2012年5月8日）：双上肢可见散在出血点，偶有乏力，无腰部不适。舌淡胖、苔白腻，脉沉缓。处方：黄芪60 g、仙鹤草60 g、鸡血藤30 g、当归15 g、五味子10 g、茯苓15 g、麸炒白术15 g、熟地黄30 g、菟丝子15 g、砂仁（后下）6 g、淫羊藿10 g、焦神曲20 g、焦麦芽10 g、焦山楂10 g、大枣（掰）15 g、甘草20 g、木香15 g。14剂，煎服法同前。1个月后复查血常规：WBC为4.56×109/L，RBC为3.16×1012/L，HGB为11.1g/dL，PLT为45×109/L。停服西药。
五 疗效转归
考虑患者症状改善明显，病情平稳，守方辨证加减，继服汤药半年，2012年12月18日复查血常规：WBC为5.46×109/L，RBC为3.32×1012/L，HGB为11.8 g/dL，PLT 57×109/L。可知PLT仍较低，余指标均趋于正常值。随后以芪英三两三组方加减服用2年余，2015年9月PLT开始达到正常水平，效果显著。患者在血液肿瘤科门诊服用中药治疗慢性AA近8年，实验室各项指标逐渐恢复正常，PLT已从最低的17×109/L逐渐升至173×109/L，免疫抑制剂及雄激素逐渐减量至不再使用。现患者乏力明显好转，全身皮肤散在瘀点、瘀斑消失，2019年4月23日复查血常规示：WBC为5.1×109/L，绝对中性粒细胞值计数2.4×109/L，RBC为4.65×1012/L，HGB为157 g/L，PLT为189×109/L，患者病情稳定，无复发。参照2017年版中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组的《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识》，符合完全缓解标准，即：脱离血制品输注，HGB正常，绝对中性粒细胞计数＞1.5×109/L，PLT＞100×109/L，随访1年以上未复发。随访至2021年9月，血常规无异常。
临证体会
1 三两三为体，异病同治
“中医不传之秘在剂量”，“三两三”系民间秘传，以剂量命名，首见于《广东中医》（1962年第2期）刊登的由宋孝志先生整理发表的湖南资兴民间医生袁国华先生的“三两三”系列方剂［3］。芪英三两三基础方组成为：黄芪、蒲公英、当归各30g，甘草9 g，蜈蚣1条。此方用药剂量及比例严谨有序、极具特色，总剂量约99.9 g，而黄芪、蒲公英、当归各用一两，甘草用三钱，加1条蜈蚣为引，故名“三两三”，又称“三两三钱三分”。相传其中三分或三厘之药为汤方中的保密药，多由医师亲自加入汤内，可提高疗效，起画龙点睛之功，因此最为保密。其方由宋孝志先生、周平安先生、高齐民先生、张炳厚先生等传承至今，并结合临床实践，应用范围逐步拓展，可治疗放射性肺炎等呼吸系统疾病，溃疡性结肠炎等消化系统疾病，皮肤病等外科疾病，疗效均较为显著，体现了中医学“异病同治”特色。其组方药味虽少，但效专力宏。
2 各药配伍为用，标本同治
芪英三两三组方中，黄芪配蒲公英以黄芪补气扶正、益气托毒，蒲公英清热解毒、消肿散结，补中有消、扶正祛邪，可收益气解毒、益气通脉之效，且蒲公英之甘寒可使黄芪温而不过于燥烈，以防补益太过而血热妄行；黄芪配当归则可益气养血活血，因有形之血须生于无形之气，气为血之帅，血为气之母，气旺则血生，气盛则血行，故以二者相配，达补气生血活血之功；黄芪配甘草皆入中焦，同为扶正益气药，黄芪补气而略显温燥，日久有伤阴之弊，甘草甘、平，益气兼能养阴增液，二者配伍可纠偏补弊、增强疗效。蒲公英配当归则针对邪毒盘踞、火热煎熬以致阴血损耗而血液瘀滞，蒲公英甘寒入气分，可清热解毒，当归甘温入血分，可养血活血，二者合用可使毒解热退，血复血行；当归配甘草是以当归养血活血、甘草解毒增液，“阳虚血必濡，阴虚血必滞”，二者配伍使精（津）血互生，并能调畅血行［4］。各药相合，共奏益气养血活血之功，立足扶正祛邪，所治之症为虚实夹杂，在气血双补基础上达到不同目的。此方药专力宏，标本兼顾，虚实同求，调和阴阳。
3 抓关键病机，审因论治
清代邹润安言“病有因实成虚，乃一症之中有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撤其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实因虚而益猖，临床上单纯的实证和虚证并不多见，患者的症状往往错综复杂，病机虚实互现。慢性AA是一个因虚致实，进而因实致虚的恶性循环过程。“邪气盛则实，精气夺则虚”，肾主骨生髓，肾精不足，则骨枯而髓减，气血化生障碍，以致虚劳、髓劳，气虚则无力运化，水湿停聚；血虚则濡养不足，形体羸弱；阴虚则虚火内扰，精血燥结；阳虚则寒湿凝滞，气滞血瘀。《素问・调经论篇》载“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离决，一实一虚”，气血运行失调，不循常道而逆乱，即可产生血虚气实或气虚血实的病理，瘀血、痰湿共同形成痹阻于肾络甚至全身脉络的毒邪。姜苗主任医师认为，“虚”“瘀”“毒”是慢性AA患者的三大病理因素，因虚致瘀，因瘀致毒，瘀毒互阻，血气运行失调，无法正常濡养全身，致使虚者更虚。因此，治疗慢性AA当补虚、化瘀、解毒。
4 健后天之本，脾肾同治
《灵枢·决气》载“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓”，《辨证录·痿证门》亦有“胃气一生而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣”［5］。慢性AA患者不但与主骨生髓的先天肾相关，更与作为气血生化之源的后天脾胃关系密切。脾为后天之本，先天之精气需后天之精气滋养，正如《素问·阴阳应象大论篇》谓：“精不足者，补之以味。本例在治疗慢性AA时重视以后天养先天，使气血生化得源，强调脾肾同治。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液源于中焦脾胃化生的水谷精微，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃为人体升降之枢纽，脾吸收水谷精微等营养物质，并上输于心、肺、头目，再通过心肺化生血液，营养全身。《难经·四十二难》曰：“脾主裹血，温五脏。”可见脾统血、藏营化血之功。若脾胃虚弱，则气血生化乏源，变症百出，脾虚则运化无权，不能将食物化为水谷精微，来源不足则气血虚弱，五脏形体经脉失养，倦怠乏力，面色萎黄。气虚不能摄血，血溢脉外可见瘀斑、瘀点等。脾胃虚弱，升降无力，营卫失和致气虚发热，脾虚血液化生不足，无以敛阳也可引起发热。由此可见，慢性AA的临床表现如贫血、出血、发热等与脾胃关系密切相关。然“健脾胃”而非单纯“补脾胃”，治疗中应强调要顺应脾升胃降的生理特点，提倡升清降浊，宜平补、缓补、巧补，忌壅补、峻补、呆补，焦三仙、鸡内金、厚朴、莱菔子等消导药物如运用得当，同样可以起到健运脾胃而间接补中气的作用，正如《锦囊秘录》云：“伤食必因脾弱，治者必以助顺脾气，俟其腐熟而去之后，尤当补养脾胃。”该AA患者长期食欲较差，饮食量少，脾胃生化乏源，临证中常以黄芪、党参、茯苓、麸炒白术补脾益气的同时，少佐焦神曲、生麦芽醒脾助运，或配伍木香、砂仁调节脾胃气机。
参考文献：
[1] 陆再英,钟南山. 内科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社,2011:578.[百度学术]
[2] 李国栋,吴志松,曹芳,等. 周平安教授“芪英三两三”异病同治验案举隅[J]. 环球中医药,2018,11(7):1054-1056.[百度学术]
[3] 姜苗,刘鹏. “三两三”治疗EGFRI相关皮疹10例临床分析[J]. 中国当代医药,2009,16(21):66-68..[百度学术]
[4] 吕旺. 三两三临床应用与研究[M]. 北京:中国古籍出版社,2009:1-2.[百度学术]
[5] 陈士铎. 辨证录[M]. 柳璇,编校. 北京:中国医药科技出版社,2011:143.[百度学术]
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