作者：贾钰洁，方瑜，杨林，肖海娟，沈舒文(指导)
摘要
介绍谢晶日教授治疗慢性萎缩性胃炎经验。谢教授认为该病与虚、滞、瘀、毒关系密切，脾胃虚弱、气机失调、瘀毒互结为基本病机，属本虚标实。治疗上以健脾和胃、益气养阴为主，疏肝解郁、调畅气机为恒，活血化瘀、清热解毒为要。标本兼治，疗效显著。附验案2则以佐证。
Abstract
On the basis of traditional eight-principal syndrome differentiation and medical theories of past dynasties, Professor SHEN Shuwen combined with years of clinical practice, proposed a “three dimensions and six principles“ syndrome differentiation method for esophageal cancer, integrating the six principals of cold and heat, deficiency and excess, reverse and stagnation throughout the cause and nature of disease, and disease state ofesophageal cancer. The main method of clinical diagnosis is to absorb food into the grains and store the stomach qi,and the treatment is to resolve phlegm and promote qi, detoxify and remove blood stasis, etc., especially to moisturize and reduce, often obtain good effect. This article combined typical cases to introduce Professor SHEN’s experience insyndrome differentiation and treatment for esophageal cancer based on the “three dimensions and six principles“ , in order to provide differentiation and treatment ideas for TCM related treatment.
关键词
名医经验; 沈舒文; 食管癌; 三维六纲; 辨证论治
Keywords
experience of famous doctors; SHEN Shuwen; esophageal cancer; three dimensions and six principles; syndrome differentiation and treatment
食管癌是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，属中医四大难症之“膈”，即《素问·至真要大论篇》所述“饮食不下，鬲咽不通，食则呕”。临床上，早期食管癌一般仅有轻微症状，如吞咽哽噎感、食管异物感、胸骨后不适等，进行性咽食困难是本病的特征性表现，吞咽困难加重时可出现进食呕吐，呕吐物以黏液和泡沫为主，可夹杂少量食物。陕西中医药大学附属医院沈舒文教授是全国第四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医40余载，具有丰富的临证经验，擅长治疗疑难杂症，尤其以“三维六纲”[1]从不同病期及病理状态采用不同治法，在食管癌辨证施治方面另辟蹊径，兹介绍如下。
1.三维六纲
“三维六纲”[1]是围绕疾病的病因、病性、病势3个维度，将寒热、虚实、滞逆六纲贯穿其中，以寒热、虚实定病性，滞逆判病势，形成套合证候的辨证结构维度，将辨证提纲挈领化，提高了辨证论治的精准性。食管癌病位在食道，乃胃气所属，其病变中心外展可涉及肝、脾、肾。病因以正气亏虚为本，饮食、情志等因素为标。病因导致病性的寒热、虚实，以及病势即气机的逆与滞。
1.1 病因之标与本
1.1.1 正气亏虚
沈教授认为，正气亏虚，阴阳不和是食管癌发生发展的内在根本因素。《诸病源候论·噎候》“夫阴阳不和，则三焦隔绝。三焦隔绝，则津液不利。故令气塞不调理也，是以成噎”，指出阴阳不和是噎塞不通的基础。机体正气不足则阳气先虚，阳虚不能制阴，则阴邪内生，聚久为毒；阳气不足，则脏腑温煦、宣发、运化、疏泄、通调等功能障碍，产生痰气、毒瘀等实邪，日久相互蕴结而成癌肿；阳气不足，阳损及阴，至阴竭阳脱，则成津枯阳微之证。总之，正气虚会造成人体内环境失调，免疫功能下降，虚不胜邪，进而加速肿瘤细胞的扩散和转移。
1.1.2 饮食、情志所伤
有资料表明，嗜食腌制品、烟酒及烫食是食管癌发病的危险因素[2]。这些因素反复刺激食道黏膜上皮不断增生与修复而诱发异型性细胞并逐渐癌变。《灵枢·师传》云：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”饮食偏嗜，既损食管脉络，又伤胃气，气滞血瘀阻滞食管，疾病遂发。明代张景岳已经认识到食管癌与情志内伤、饮酒过度有关，认为“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下”（《景岳全书·噎膈》）。沈教授认为，忧思伤脾，恼怒伤肝，脾失健运，津液失布，痰气相搏；肝气郁结，日久成瘀；痰气瘀壅阻于食道，饮食难下而成噎膈。
1.2 病势之滞与逆
沈教授强调食管癌最突出的病势表现为气机失调，尤以滞和逆最为突出。气滞、气逆是导致食管癌发生的重要因素。一方面，气滞为引发食管癌实邪滋生之先导，常与痰相兼，与血相凝，《临证指南医案·噎膈反胃》所谓“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”情志失调，忧思郁怒，或饮食不节，寒热不适，均可引起气机郁滞，气不布津，聚而为痰，阻于食道；或气机失调，血行不畅，久而成瘀；或气滞、血瘀、痰浊互结胶阻于食道，致饮食不下而发为噎膈。另一方面，胃气上逆，则失腐熟和降，胃酸易反流损伤食道，脾失健运升清，湿聚生痰，气机不畅，瘀血内生，痰瘀凝结，积而成癌瘤。津液随逆气而上，不能下咽，久之则脏腑失养，食道狭窄，进食不顺，加重病情。
1.3 病性之寒热虚实
沈教授认为，食管癌病机多系脾胃气机升降失常及运化功能障碍。一方面，脾升胃降失常，痰气交阻，日久成瘀，以致痰瘀互结，郁久化热，耗伤阴精，易生热毒之证；阴损及阳，寒从中生，湿聚痰凝，可为异形肿物；另一方面，脾胃运化功能障碍，则气血生化之源不足，此时病机由实转虚，气虚日久而气阳两虚，血虚日久而阴津匮乏。病情迁延不愈，故表现为寒热虚实的复杂症状。《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，阳气推动精血津液化为气，维系五脏六腑的生理功能，精血津液聚而成形，充血脉濡脏腑。若“阳化气”不及，则脏腑功能不足、温煦推动无力，津液不能正常输布和排泄，则阴津凝敛成形太过，导致“阴成形”，表现为痰浊、水饮、瘀血等病理产物在体内堆积，日久成瘤。而这种错综复杂表现的发生机理本质上由于“阴阳气不相顺接”[3]。
2.分期治疗
沈教授认为，食管癌发病以正虚为根本原因，饮食所伤、情志内伤为重要原因，此三者均可产生气滞、痰浊、毒瘀等病理因素，进而阻碍气机升降。病因与病性、病势因果相关联，病性之间多相叠加，有寒热错杂或气血阴阳之损，又有虚实标本相兼，病势有滞、逆之变。故治当化痰行气、解毒化瘀等，尤重以润为降，总以纳食进谷存胃气，终使正虚得补，气机升降平衡，达到保胃气、存津液目的。
2.1 早期——开痰降气，宽胸散结
食管癌早期以间歇性咽食有哽噎感、滞留感，胸骨后不适为最普遍的症状特征，下段食管癌常表现为剑突下不适。沈教授认为，此时痰气交阻，阻隔胃气，正气始亏，导致气滞痰瘀，交阻于胃之上口。临床多表现为吞咽时有梗阻感，胸骨后异物感，呕吐痰涎，嗳气甚或呃逆，舌红苔腻，脉弦滑；治当降气化痰散结以攻邪，兼补脾益胃以扶正。方选半夏厚朴汤以开痰降气，原方用于“妇人咽中如有炙脔”（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》），即妇人喉中异物梗阻，吐之不出，咽之不下，系情志郁结，痰气交阻于咽喉。《明医指掌·噎膈证六》云：“膈病多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰。”故治以化痰行气开结。方中半夏化痰散结、下气降逆；厚朴、生姜辛开苦降，宽中下气；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏消痰；紫苏叶芳香开郁、宣畅郁气。沈教授认为，梅核气病机与食管癌哽噎感相似，均为痰气交阻于咽喉，故临床取半夏厚朴汤制方意，不失时机开痰降气，以半夏、厚朴、茯苓、瓜蒌开痰下气，紫苏梗、枳壳宽胸下气，如有食物滞留感且咽食梗阻者，当破痰结，开郁结可用威灵仙，破痰结宜选夏枯草、浙贝母、山慈菇之属。
2.2 进展期——滋阴养胃，解毒散结
本期食管癌最常见症状为进行性吞咽困难，可伴有吞咽疼痛感。临床可见患者常吞咽梗塞或疼痛，饮尚能入而食难下，口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉弦细。沈教授认为，其咽食难下与胃津亏虚、润降失常最相关，故口干、舌红可为润降指征，治宜以润为降促下食，常用滋阴养胃法，方以沙参麦冬汤为主，药用太子参、麦冬、石斛、玉竹等，配开痰降气之半夏、紫苏梗、厚朴、瓜蒌、枳壳等。《脉因证治·噎膈》认为噎膈“因血液俱耗，胃脘亦槁，治宜润养津液，降火散结”，尤强调“润胃之干槁”。《四明心法·鬲证》认为本病谷绝者“其肠胃必枯槁干燥„„是胃阴亡也。”结合多年临床实践，沈教授认为仅能进半流食者，用理气健胃消食、破结行滞之法多徒劳无功，独“润降”之功卓著，当用甘凉润之品少佐开痰降气药使“润则食下”，以改善纳食进谷。本期能否有效改善患者进食纳谷是治疗重点，也是评估中医治疗食管癌的标志。
对于肿瘤侵及食管周径2/3以上，且常伴有周围浸润和淋巴结转移的进展期食管癌，考虑痰湿、毒瘀等病理因素凝结于食道，此时治疗当以解毒散结，促进纳谷进食为原则。《医学津梁·噎膈》指出：“噎者，咽喉噎塞不通，饮易入，食难入也；膈者，胃口隔截而不受，饮食暂下，少顷复吐也。”对于饮食难咽、胸骨后疼痛、消瘦明显、或有呕吐赤汁、口渴咽干、舌质紫黯少津、脉细涩者，可取五汁饮（韭汁、生姜汁、牛乳、梨汁、藕汁）以扶正培本，润降下食，并加用急性子、硇砂、山慈姑、守宫、石见穿等破瘀软坚、消积解毒，标本兼治。若肿瘤肆虐浸润，耗气伤血，致胃土虚败，纳谷渐绝，证见饮食难进且几乎梗阻、气短乏力、语言低微、面色苍白、舌淡苔白、脉沉细弱者，沈教授尤重“谷昌则存，谷绝则亡”，药用人参、白术、灵芝、砂仁、黄精补健脾气，脾旺则化生气血；佐以白术、砂仁、麦冬、山药、豆蔻助胃纳脾运；以半夏、紫苏梗、佛手、陈皮、旋覆花和降胃气。若脾虚运化不健而见乏力、纳极差者，可用黄芪、生晒参、白术、石斛、天冬补脾胃养气血；舌苔白腻、纳呆者，以半夏、砂仁、豆蔻、紫苏梗开胃降逆；大便少或排便不畅者，加肉苁蓉、枳实、槟榔、莱菔子等消食导滞，增进饮食。
2.3 后期——降逆止呕，通络止痛
本期可见患者食入即吐，饮食不下，泛吐清水或泡沫，属中医学“反胃”范畴，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”沈教授认为，反胃一证乃胃气不降，法当和胃降气，用小半夏汤加紫苏梗、竹茹降逆止呕。若呕吐物为泡沫状，或痰涎清稀，佐吴茱萸、丁香温胃降逆；若胃虚腹满、呕而无力者，可用大半夏汤去白蜜之腻滞；仍食入呕不止，佐以代赭石重镇降逆或青礞石下气坠痰。若见胸骨后疼痛、灼热，加黄连、刺猥皮、瓜蒌、枳壳、川楝子化痰热宽胸止痛，痛甚者加蜈蚣、全蝎通络止痛；病及背部者，加千年健、姜黄、蜈蚣；胃痛者加刺猥皮、没药；若背灼热，加鳖甲、地骨皮清虚热。
临床上，晚期食管鳞癌主要采用放射治疗，但放疗后部分患者可能出现局部皮损增厚等病理损害。放疗属火性，易伤阴津，致血虚风燥，可选沙参、麦冬、当归、桑葚、蝉蜕、木贼等；对放射性肺炎而见咳嗽并口干者，佐以沙参、麦冬、天花粉、苦杏仁、桂枝、百部等。
3.典型病例
患者，女，77岁，2019年9月28日初诊。1个月前无明显诱因出现吞咽不利，进食硬质食物哽噎不顺，伴胃部不适，半月前吞咽不利加重，2019年9月12日于陕西中医药大学附属医院行胃镜检查示“食管中段Ca，距门齿25～35 cm可见一环腔1/3周不规则肿物”，2019年9月15日病理检查示“（食管中段）中分化鳞状细胞癌”。平素喜食腌制食品，病后思虑过度。刻下：吞咽不利，口咽干涩，咳嗽，咯白色黏痰，自觉气短，乏力，舌黯红少苔，脉弦细。西医诊断：食管癌。中医诊断：噎膈，辨证为痰气郁结，肺胃阴虚。治以化痰开郁、润降胃气为法。方以半夏厚朴汤加减：半夏10 g，紫苏叶10 g，厚朴15 g，茯苓10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，百部10 g，人参10 g，沙参15 g，麦冬10 g，蛤蚧10 g，沉香5 g，威灵仙12 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。
2019年10月6日二诊：口咽干涩明显改善，气短缓解，仍咳嗽、咯白色黏痰，乏力，舌黯红，苔薄白，脉弦细。守方去蛤蚧、沉香，加瓜蒌10 g、夏枯草20 g、山慈姑15 g。继服14剂。
2019年10月23日三诊：口咽干涩感基本消失，精神可，咳嗽、咯痰明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉细。守方随证加减继服6个月，患者吞咽不利基本消失。
按：本案患者年老正气已虚，又喜食腌制食品等，加之病后情志失调，忧思伤脾，脾失健运，津液失布，湿聚酿痰，痰气相搏，阻于食道，致吞咽不利，即《临证指南医案·噎膈反胃》“气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物。”痰气交阻于胃之上口，阻隔胃气，致胃失和降，津液无以上乘则口咽干涩。故选半夏厚朴汤为主开痰降气，佐甘凉润之品使其“润则食下”，以改善纳谷存胃气，再加蛤蚧、沉香以纳气平喘，配威灵仙开郁结。
情志因素引起气机升降失调是导致食管癌形成的关键病机之一。脾胃不和引起气机升降失常，出现痰、毒、瘀等病理产物，进而促进食管癌的发生与发展，食管以通为顺，具“六腑传化物而不藏”之功能，故治以通降为主。总之，情志因素与脾胃失调引起气逆是导致本病的主要因素，故治以润降胃气、开郁下痰为主，最终正虚得补，气机升降恢复平衡，达到保胃气、存津液的目的。
4.小结
在长期临床实践中，沈教授集历代医家学术思想，立足于丰富的临床经验，运用“三维六纲”辨证，强调食管癌病因与病性、病势因果相关，正虚为发病之本，加之饮食、情志所伤，导致痰、毒、瘀等邪实阻碍气机升降为标，故治以化痰行气、解毒化瘀为法，尤其注重以润为降，促纳食进谷存胃气，最终使正虚得补，气机升降有序。不仅为中医治疗肿瘤提供新的辨治思路，对提高本病临床疗效及延缓病情进展具有重要指导意义。
参考文献：
[1] 沈舒文.脾胃病三维六纲辨证与维度组方[N].中国中医药报,2017-06-19(4).[百度学术]
[2] 张钦凤,高艳霞,吴多文,等.食管癌发病影响因素Meta分析[J].中国肿瘤,2004,13(5):13-14.[百度学术]
[3] 李忠,白桦.从厥阴辨治恶性肿瘤的临证思考[J].南京中医药大学学报,2007,23(6):353-354.[百度学术]
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