作者：林家冉，苟筱雯，赵林华，仝小林
摘要
慢性胃炎作为消化系统常见病，其发病率高、病情顽固、易反复发作，严重影响患者的生活质量，在临床上越发引起重视。仝小林院士提出“态靶因果”辨治方略诊疗疾病，分阶段与辨态势相结合，以“调态”为治疗大方向，同时“打靶”，以针对疾病、症状、临床指标广覆盖、多靶点，临床疗效显著且安全。脾虚湿瘀型慢性胃炎以幽门螺旋杆菌感染为因，以胃黏膜变薄、水肿、出血(虚、湿、瘀)为果，选用黄芪建中汤为靶方，以温中健脾，和胃止痛，恢复枢机运转为大方向调态，蒲公英、白及、生薏苡仁为靶药，杀灭幽门螺旋杆菌、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜精准专攻打靶，疗效显著。
Abstract
As a common disease of the digestive system, chronic gastritis has highincidence, refractory conditionand recurrent attacks, which seriously affects the quality of life of patients, and has attracted more and more clinical attention.Professor TONG Xiaolin proposes the strategy of'state-target-cause-prognosis’.The treatment is based on the combination of state and stage.With'state’as the general direction of treatment, and'target’at the same time, the strategy has wide coverage and multiple targets for diseases, symptoms and clinical indicators.Chronic gastritis with spleen deficiency, dampness and blood stasis is caused by Helicobacter pylori infection, with thinning of gastric mucosa, edemaand bleeding(deficiency, dampness, blood stasis)as the result.The target formulaHuangqi Jianzhong Decoction(黄芪建中汤)adjusts'state’with the method of warming minor center and strengthening spleen, harmonizing stomach and relieving pain and resuming the operation of minor center cardinal.The the method of killing Helicobacter pylori, inhibiting gastric acid secretion and protecting the gastric mucosa.
关键词
态靶辨证; 慢性胃炎; 脾虚湿瘀; 黄芪建中汤
Keywords
'state-target’strategy; chronic gastritis; spleen deficiency, dampness and blood stasis; Huangqi Jianzhong Decoction(黄芪建中汤)
慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，是临床常见的消化系统疾病，病情顽固、迁延难愈。幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染为慢性活动性胃炎的主要病因[1]，作为Hp感染高发国家之一，我国Hp均感染率已经达到56%[2]，即有将近8亿人口存在Hp感染。活动性慢性胃炎如不及时控制，可进展为胃溃疡甚至癌变，严重影响患者生活质量及生命安全。仝小林院士总结多年临床经验，提出在治疗慢性胃炎时，采用“态靶结合”辨证组方思路，针对脾虚湿瘀型患者，在温中健脾、和胃止痛以恢复中焦枢机运转的同时，通过中药现代药理的临床回归，找到杀灭幽门螺旋杆菌、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜的靶药，针对性的缓解胃痛、提升食欲，标本兼治，常取佳效。现将其经验具体介绍如下。
1.病因病机
中医学无慢性胃炎这一病名，临床亦多依据证候归入“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“吞酸”等范畴。“胃脘痛”的症状最早见于《内经》，《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍，肠胃乃伤”与《素问·至真要大论篇》曰:“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”分别说明六淫之寒邪侵袭、饮食不节、木气偏旺、肝胃失和均可引起胃脘痛。宋·《太平圣惠方》云:“夫脏腑气虚，脾胃衰弱，阳气不足，阴气有余，邪冷之气内搏于足太阴之经……正气与邪气交争，上下相击，故令心腹疼痛也”，强调脾胃虚弱为胃脘痛发病最根本的原因。明·《景岳全书·心腹痛》强调了“气滞”这一关键病理因素在胃脘痛中的作用:“胃脘痛证……因食因寒，亦无不皆起于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”清·《临证指南医案·胃脘痛》中“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”论述了胃脘痛病后期常存在瘀血的病机，叶天士在书中亦提出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。综上所述，中医一般认为慢性胃炎病因与感受外邪、饮食失常、情志不遂、脾胃素虚四个方面有关，病位虽在胃，但与肝脾关系密切。脾胃虚弱，运化无力，无以运转气机为胃脘痛发病的关键，而湿阻、瘀血、食积、火郁等证都是在气机不畅基础上进一步形成的。
2.'态靶因果'辨治方略在慢性胃炎中的运用
仝小林院士基于多年临证实践的探索，提出了“态靶结合”的“十字”处方方略[6]，即以病为参，以态为基，以症(指标)为靶，以因为先，以果为据，是探索临床新的辨治方略。既借鉴了现代医学对疾病的诊断，又能按照中医思维，审视疾病全过程，厘清疾病发展各阶段，归纳核心病机，提倡对症用药、对病用药、审因用药，提高治病的靶向性。如慢性胃炎多以脾虚湿瘀为态，患者以胃脘部胀满、疼痛为主要表现，一般进食后加重。亦常见食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。审其因果，以幽门螺旋杆菌感染为因，以胃黏膜变薄、水肿、出血(虚、湿、瘀)为果，临床治疗当以抑杀幽门螺旋杆菌、中和胃酸、保护胃黏膜、生肌作为症靶及指标靶。态靶同调，因果兼顾。如慢性胃炎脾虚湿瘀证以黄芪建中汤为靶方，蒲公英、白及、生薏苡仁为靶药。
3.病之态——归之脾虚湿瘀
从中医理论上讲，慢性胃炎的发生多因饮食不节、烟酒过度、过食辛辣刺激性食物等损伤脾胃，而脾胃虚弱是该病的发病基础。胃为“水谷之海”，居中焦，与脾以膜相连，生理上胃主受纳、腐熟水谷;脾主升清、为胃行其津液;气机运行方面，脾以升为健，胃以降为顺，二者构成气机升降之枢纽。上述病因损伤脾胃，脾失健运中焦枢机运转不利，则滞从中生。气滞日久、运化失司，更生痰湿、血瘀。
仝小林院士从“脾虚湿瘀”启动治疗慢性胃炎，脾胃在病理上因湿瘀滞而病;慢性胃炎之本虚实为脾虚，之标实实为痰湿、血瘀和气滞，故虚、湿、瘀、滞为本病的主要病机。外在表现为胃脘部胀满、隐痛，伴有倦怠乏力，泛吐清水，纳呆食少，便溏腹泻等症状，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，舌底黯瘀，脉沉弱。所对应的胃镜表现多为:胃黏膜苍白或灰白，黏膜变薄，黏液稀薄而多，或有黏膜水肿，或有黏膜内出血点，黏膜下血管清晰可见，胃蠕动减弱。
《临证指南医案》提出:“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血”。瘀，是疾病发展到后期的一个重要病理产物，也是胃肠病变由功能性向器质性发展的重要一环。这与黏膜肿胀，边缘隆起，影响局部血液循环有关。多数患者镜下可见到胃黏膜呈颗粒或结节状，伴黏膜内出血点，黏液灰白或褐色，血管网清晰可见，血管纹暗红，提示血瘀存在。慢性胃炎的迁延不愈、反复发作或与瘀血有密切关系，这就提示我们应将宏观辨证与微观辨证相结合，在该病治疗中注意使用化瘀之品。若胃镜下伴见胃黏膜充血、糜烂时，或患者呕血或黑便者加大黄粉、白及粉;若上消化道出血量大、病情凶险，可采用米汤打底，鼻饲白及粉、三七粉急救，较冰盐水洗胃效果更佳。
4.靶方靶药
4.1 态(病)之靶——黄芪建中汤
本病治疗大法是温中健脾，和胃止痛，恢复枢机运转。代表靶方是黄芪建中汤。黄芪建中汤出自《伤寒杂病论·辨血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主之。”方中包含黄芪、大枣、桂枝、白芍、生姜、甘草、饴糖共7味药材。现代药理研究表明，黄芪建中汤具有抑制胃酸分泌、清除幽门螺旋杆菌、清除氧自由基、抗氧化、促进胃动力、逆转胃黏膜组织病理学改变、调节免疫功能等作用[7]。动物实验及临床研究证实黄芪建中汤在保护胃黏膜、促进胃动力及改善症状多方面同调的特点。用加味黄芪建中汤灌胃慢性萎缩性胃炎(CAG)模型大鼠，12周后，发现加味黄芪建中汤能够通过调节抑制胃黏膜细胞的过度增殖，调节胃黏膜细胞的过度凋亡，对CAG发挥治疗作用[8]。一项对200例脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎患者使用黄芪建中汤联合奥美拉唑治疗7天后，患者血浆胃动素显著高于单纯西药疗法[9]。值得注意的是，运用黄芪建中汤时，临床可据具体病情，灵活选用方药剂型，不必唯“汤”是从。尤其对于慢性胃炎，可采用散剂。国医大师李济仁先生认为:“这些病变病灶均在胃内壁，散剂在胃内停留时长，且可直接黏附于病灶，渐渍而散解，发挥局灶性保护和治疗作用，可提高治疗效果”[11]。
4.2 标(症)之靶——蒲公英、白及、生薏苡仁
仝小林院士认为慢性胃炎的治疗，首先要从病因入手，杀灭幽门螺旋杆菌;其次当以健脾运脾为主，以改善胃所处的环境，最后要祛除脾虚不能运化所产生的湿邪，以及久病入络所产生的瘀血等病理产物，即微观上的感染、水肿、出血等。由此蒲公英、白及、薏苡仁，构成了仝小林院士临床治疗慢性胃炎的首选靶药。
蒲公英味苦、甘，寒，清热解毒，消肿散结，利尿通淋。《岭南采药录》言:“炙脆存性，酒送服，疗胃脘痛。”《本草新编》云:“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。”仝小林院士在治疗慢性胃炎脾虚湿瘀证时，若病程较短，多用15～30 g，若病程较长，湿已化热，多用15～45 g。现代药理研究表明蒲公英有广谱抑菌作用，可杀灭幽门螺旋杆菌[12]，蒲公英多糖可通过抑制MAPK/ERK通路减轻幽门螺杆菌相关性胃炎大鼠胃黏膜的炎性反应，从而起到保护胃黏膜的作用[13]。
白及味苦、甘、涩，微寒，收敛止血，消肿生肌。《本草汇言》中记载“此药质极黏腻，性极收涩……能封填破损，痈肿可消，溃败可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也。”《本草经百种录》中云:“白及，气味冲淡和平，而体质滑润，又极黏腻，入于筋骨之中，能和柔滋养，与正气相调，则微邪自退也。”仝小林院士在治疗慢性胃炎脾虚湿瘀证时，白及多用6～9 g，重则用15 g。现代药理研究表明白及多糖能明显缩短出血时间和凝血时间，具有促进止血、凝血作用[14]，且对盐酸所致胃黏膜损伤有明显保护作用[15]。
生薏苡仁味甘、淡，凉，健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓。《本草述》中记载“薏苡仁，除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药。”《本单经疏》中言:“薏苡仁，性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄……湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治，中焦治则能荣养乎四肢，而通利乎血脉也。甘以益脾，燥以除湿，脾实则肿消，脾强则能食。”仝小林院士在治疗慢性胃炎脾虚湿瘀证时，多用30～60 g，日久化热则可重用至120 g[16]。现代药理研究表明生薏苡仁抗盐酸所致胃黏膜损伤[17]，薏苡仁水煎液对因脾虚导致的胃肠道功能紊乱有较好的调节和治疗作用[18]，薏苡仁多糖可显著提高脾虚水湿不化大鼠模型的体液免疫功能[19]。
5.验案举隅
案1 患者，女，58岁，2017年11月1日初诊。主诉:发现胃部烧灼感5年，加重2年。5年前因反酸、消瘦在山西大医院行胃镜检查，示浅表性胃炎，经住院治疗后好转，体质量增加到原来水平;2年前又因反酸、烧灼感、消瘦在山西省人民医院行胃镜检查，示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，局部腺体肠化伴轻度非典型增生，经门诊服中药4个月，病情仍反复发作、未见好转，体质量减少10 kg。于2017年4月在山西大医院复查胃镜，示贲门炎，慢性非萎缩性胃炎。刻下症:胃部烧灼感，饭后一、两个小时加重，食酸、冷、甜、稀饭亦加重，腹部有饱胀感，但食欲佳。大便日一行，不成形，遇冷则腹泻，常有大便未排净感。小便正常，夜尿2次。入睡困难，多梦易醒，醒后入睡困难。情绪急躁，平素腹部及腰部怕冷。舌胖大齿痕，底部黯瘀，苔薄白微腻，脉弦。既往胃息肉、肠息肉切除术后5年。西医诊断:慢性非萎缩性胃炎。中医诊断:胃脘痛脾虚湿瘀证。治法:温中健脾，除湿化瘀。以黄芪建中汤加减，药用:蜜黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，蜜甘草15 g，干姜15 g，茯苓30 g，蒲公英30 g，白及15 g，海螵蛸30 g，吴茱萸9 g，清半夏15 g，陈皮15 g，大腹皮9 g，石斛15 g，仙茅15 g。28剂，日1剂分两次口服。
2017年12月13日复诊:患者胃部反酸基本消失，自觉胃动力不足，胃排空慢。大便日1行，不成形，黏腻不爽，气味较重。小便可。睡眠易醒，一晚睡3～4 h。腰及胃怕冷减轻40%，情绪急躁改善。药用:蜜黄芪45 g，桂枝15 g，白芍15 g，蜜甘草15 g，干姜18 g，茯苓30 g，蒲公英30 g，白及15 g，海螵蛸30 g，吴茱萸9 g，清半夏15 g，陈皮15 g，大腹皮9 g，石斛15 g，仙茅15 g，黄连9 g。28剂，日1剂分两次口服。
按 该患者胃部烧灼感5年，加重2年，西医胃镜检查已明确诊断为慢性非萎缩性胃炎。四诊合参，辨为脾虚湿瘀证，治法以温中健脾，除湿化瘀为主。治疗以黄芪建中汤浓缩方温中补气、和里缓急，以蒲公英、白及、海螵蛸、吴茱萸、茯苓、石斛共同打“调节胃酸分泌、保护胃黏膜”之靶，以清半夏、陈皮、大腹皮转动中焦气机，以仙茅改善患者情绪、并温阳除湿。二诊时患者胃部反酸基本消失，腰及胃怕冷减轻40%，情绪急躁改善。以上方加入黄连9 g，与吴茱萸、白芍相合构成戊己丸，一可疏肝理脾调肠道，二可缓痛止泻治症靶[20]，三又可杀灭幽门螺旋杆菌调标靶[21];黄芪加量至45 g，干姜加量至18 g，以加强温中健脾之力。
案2 患者，女，51岁，2018年7月10日初诊。主诉:腹部胀满2年余。2年前因反酸烧心就诊于朝阳医院行胃镜检查，示萎缩性胃炎伴糜烂，未予重视。现为求进一步诊治而来就诊。刻下症:腹部胀满，自觉不消化，食后易反酸、烧心、嗳气，食油腻则呕恶。口干喜热饮，视物模糊，时有乏力，双膝关节时有疼痛、活动后加重，纳可，眠可，大便1～2日一行，排便困难、质干，小便调。舌苔腻，脉细弦数。既往糖尿病史。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:痞满脾虚湿盛证。治法:温中健脾，和胃燥湿。以黄芪建中汤加减，药用:黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，蜜甘草15 g，生姜30 g，大枣9 g，火麻仁60 g，陈皮15 g，大腹皮9 g，鸡血藤15 g，生麻黄6 g，红参9 g。28剂，日1剂分两次口服。
2018年9月11日复诊:腹部胀满、食油腻则呕恶消失。胃部进食后胀感明显。大便干，1～2日一行。小便频，排尿困难，视物模糊，颈部皮炎瘙痒，纳眠可。舌苔腻，脉弦硬滑数。药用:黄芪15 g，生姜9 g，大枣9 g，火麻仁60 g，陈皮15 g，鸡血藤15 g，生麻黄6 g，红参9 g，蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，生白术30 g，白鲜皮15 g，黄柏15 g。28剂，日1剂分两次分服。
按 该患者腹部胀满2年余，西医胃镜检查已明确诊断为慢性萎缩性胃炎。四诊合参，辨为脾虚湿盛证，治法以温中健脾，和胃燥湿为主。治疗以黄芪建中汤浓缩方温建中阳，以陈皮、大腹皮、鸡血藤行周身之气血，中阳得健、气机得运则水湿得化，益以麻黄发表利水，以火麻仁温润通便，以红参补益中焦气血。二诊时患者腹部胀满、食油腻则呕恶消失，出现颈部皮炎瘙痒，舌苔腻，脉弦硬滑数。虚象得缓，蕴湿日久颇有化热之势，故以上方去桂枝、白芍、甘草、大腹皮，黄芪减量至15 g，生姜减量至9g;加入蒲公英30 g，生薏苡仁30 g不仅针对“杀灭幽门螺旋杆菌、保护胃黏膜”之靶，伍以茯苓15 g，生白术30 g，白鲜皮15 g，黄柏15 g又可增强健脾、燥湿、清热之力。
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