作者：张孝刚，胡帅航，田培裕，侯炜
摘要
总结朴炳奎教授治疗肿瘤的常用药组，探讨其临证思路及学术观点。认为肿瘤核心病机为虚实两端，正气虚是肿瘤发病基础，临证强调扶正培本在肿瘤中医治疗中的核心地位，从而形成黄芪、当归、女贞子、枸杞子扶正培本药组，陈皮、炒山楂、炒神曲、炒麦芽护胃运脾药组;并充分考虑肿瘤特性及各脏腑生理特点，针对不同部位的肿瘤亦形成药组，如沙参、桔梗、麦冬、苦杏仁为治疗肺癌药组，急性子、白花蛇舌草、土茯苓、莪术为治疗食管癌药组，白术、山药、枳壳、益智仁为治疗胃癌、结直肠癌药组，北柴胡、白芍、枳壳、甘草为治疗卵巢癌、乳腺癌药组，威灵仙、续断、牛膝、骨碎补治疗骨肿瘤药组，天冬、赤芍、玄参、北沙参为治疗鼻咽癌药组。
Abstract
This paper summarized professor PIAO Bingkui's commonly used drug groups in treating tumors, and discussed his thoughts in clinical practice and academic researches.It is believed that the core disease mechanism of tumor should be considered as two aspects, deficiency and excess, and healthy qi deficiency is the basis of tumor pathogenesis.Therefore, reinforcing healthy qi and fostering the root is considered as the core treatment principle in clinical practice, and correspondingly drug groups are formulated including Huangqi(Radix Astragali), Danggui(Radix Angelicae Sinensis), Nuzhenzi(Fructus Ligustri Lucidi), Gouqizi(Fructus Lycii)to reinforce healthy qi and foster root, as well as Chenpi(Pericarpium Citri Reticulatae), Chaoshanzha(fried Fructus Crataegi), Chaoshenqu(fried Massa Medicata Fermentata), and Chaomaiya(dried Fructus Hordei Germinatus)to protect stomach and activate spleen.Simultaneously, the drug groups target to tumors in different parts can be developed after fully considering the tumor specifics and the physiological characteristics of related zang-fu organs(脏腑), such as the drug group of Shashen(Radix Adenophorae seu Glehniae), Jiegeng(Radix Platycodonis), Maidong(Radix Ophiopogonis)and Kuxinren(Semen Armeniacae Amarum)for lung cancer;the group of Jixingzi(Semen Impatientis), Baihua Sheshe Cao(Herba Hedyotis Diffusae), Tufuling(Rhizoma Smilacis Glabrae)and Ezhu(Rhizoma Curcumae)for esophageal cancer;the group of Baizhu(Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), Shanyao(Rhizoma Dioscoreae), Zhiqiao(Fructus Aurantii)and Yizhiren(Fructus Alpiniae Oxyphyllae)for stomach cancer and colorectal cancer;the drug group of Beichaihu(Bupleurum chinense DC.), Baishao(Radix Paeoniae Alba), Zhiqiao and Gancao(Radix et Rhizoma Glycyrrhizae)for ovarian cancer and breast cancer;the drug group of Weilingxian(Radix et Rhizoma Clematidis), Xuduan(Radix Dipsaci), Niuxi(Radix Achyranthis Bidentatae)and Gusuibu(Rhizoma Drynariae)for bone tumor;and the group of Tiandong(Radix Asparagi), Chaishao(Radix Paeoniae Rubra), Xuanshen(Radix Scrophulariae)and Beishashen(Radix Glehniae)for nasopharyngeal carcinoma.
关键词
肿瘤; 药组; 名医经验; 朴炳奎
Keywords
tumors; drug groups; experience of famous doctor's; PIAO Bingkui
配伍理论为方剂学的精髓。药组是在中医特色理论的指导下，在长期临床遣药组方的经验积累之上，逐渐总结而成的介于药对与方剂之间的一种配伍形式[1]。药组的中药数量多为3～5味，可看作是药对的加味，亦可视为方剂的缩影。虽然辨证论治始终代表着中医独特的诊疗思维模式，但如果能通过长期的临床遣方用药经验积累，分析归纳得出单味药、药对、药组、专病专方的独特临床疗效，既能使患者获益，亦为传承学术精华提供捷径，便于经验的推广。药组的应用立足于临床实际，提供了方剂配伍范例，避免了方剂随症加减的随意性、模糊性和盲目性，搭建了方剂学科和临床学科的桥梁，有效增强了方剂的灵活性、可重复性和实用性。朴炳奎教授强调专方专药是中医药治疗肿瘤的重要方法，亦重视专方专药与随症加减的有机结合。专方专药即辨病，针对疾病基本矛盾;随症加减即辨证，针对患者具体问题，两者相互配合，相得益彰。但肿瘤的病因病机复杂多样，分期分型繁多，认识仍未统一，故难以用特定方剂进行治疗。此外，众多肿瘤患者早期或者术后往往未见典型的临床症状，常遇到无证可辨的情况，而药组的出现将会提供一定的思路。现归纳总结朴老师治疗肿瘤的常用药组如下。
1.临床常用药组
1.1 沙参、桔梗、麦冬、苦杏仁药组
治疗肺癌常用药组:沙参10g、桔梗9g、麦冬10g、苦杏仁9g。肺主气，以气为用，以阴为本。诸邪犯肺，先伤气阴，肺病以通调肺之气阴为根本。阴虚及气阴两虚在肺癌中最为多见，故肺癌的病因病机首推肺阴不足。沙参、麦冬两药均味甘柔润，入肺经，甘寒养阴，善于养肺阴，清肺热。故以沙参、麦冬益肺养阴，兼清虚火。《本草汇言》云:“沙参……治一切阴虚火炎……逆气不降，清气不升。”此外，朴老师主张肺气以宣降为顺，肺络以宁通为安[2]，注重行气以畅达气机，气机通调以扶正祛邪。桔梗辛散，长于上行以宣肺气;杏仁苦降，长于降泄上逆之肺气，兼能宣发壅闭之肺气。二药合用，有宣有降，通调肺之气机以使气顺津布，痰消咳止。亦取桔梗引药入肺之能，正如《本草求真》所言:“桔梗……可谓诸药舟楫，载之上浮”。临证时常以气阴两虚并见为主，而本药组益气之力略显不足，故朴老师常在此药组之上加黄芪、太子参、白术以补益肺气。
1.2 急性子、白花蛇舌草、土茯苓、莪术药组
治疗食管癌常用药组:急性子5g、白花蛇舌草15g、土茯苓20g、莪术9g。食管癌的正虚责之脾胃运化失调，而邪实责乎气滞、血瘀、毒聚，故在扶正培本的基础上，选用行气化瘀解毒之品。急性子为朴老师治疗食管癌的常用药，《本草纲目》记载其主治“产难，积块噎膈……透骨通窍”，因其有小毒，剂量宜小。有研究表明，从急性子中提取的双萘呋喃-7，12-酮类衍生物对多种肿瘤细胞有抑制增殖活性的作用[3]。网络药理学研究发现，急性子通过多途径、多靶点发挥抗增殖、促凋亡、抑制新生血管生成、预防淋巴转移等作用[4]。“痞坚之处，必有伏阳”[5]，朴老师常取清热解毒之品以抗肿瘤。白花蛇舌草清热解毒消肿，土茯苓清热解毒、兼消肿散结，为朴老师常用的具有抗肿瘤功效的清热解毒之剂。莪术辛散苦泄温通，通达气血，取其破血行气，散瘀消癥之功。四药相伍，则气畅、血行、毒解。
1.3 白术、山药、枳壳、益智仁药组
治疗胃癌、结直肠癌常用药组:白术15g、山药15g、枳壳10g、益智仁15g。朴老师认为胃癌、结直肠癌患者多有中焦虚寒证候，手术或放疗、化疗后更伤元气，暗耗命门相火，故尤其注重脾肾虚损在胃癌、结直肠癌发病中的基础地位，治疗当补益脾肾，温养命门。正如张景岳所言“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”[6]480，故治疗上尤其注重健脾益肾[7-8]。白术既能补气以健脾，又能燥湿利水;山药甘平，补而不腻，为平补脾胃要药，兼有补肾气阴之功。两者合用，既能补脾气，又能滋脾阴，一行一补则中焦得健。脾虚运化不力，气机升降失常，多见脾虚气滞，故宗李中梓《内外伤辨惑论》枳术丸之意，取白术、枳壳合用的健脾消痞之效，易枳实为枳壳，取其理气宽中、行滞消胀之功，其作用缓和，亦防枳实之破气性烈重伤脾胃。益智仁辛温，能暖肾温脾，兼有收涩之性。
1.4 北柴胡、白芍、枳壳、紫草药组
治疗卵巢癌、乳腺癌常用药组:北柴胡12g、白芍12g、枳壳10g、紫草12g。现代研究[9-10]表明，卵巢癌、乳腺癌是环境-遗传因素协同作用的结果，与内分泌失调、尤其是雌激素水平密切相关。朴老师认为，卵巢癌、乳腺癌发病与肝及冲任关系密切。肝主疏泄，冲为血海，任主胞胎，情志不遂，肝郁不疏，冲任失调，气血运行不畅，气滞血凝，脉络壅阻而生积聚。正如《外科正宗》云:“忧郁伤肝，思虑伤脾……致经络痞涩，聚结成核。”故治疗上宗四逆散之意，以北柴胡疏肝，白芍柔肝，两者合用，补养肝血，条达肝气，枳壳降气解郁，与北柴胡相配，升降相兼，增强条畅气机之功，与白芍相配，理气和血，气血并调。紫草咸寒，入肝经血分，能活血解毒，并有抗肿瘤作用[11]。
1.5 石菖蒲、郁金、全蝎、僵蚕药组
治疗脑瘤常用药组:石菖蒲15g、郁金10g、全蝎3g、僵蚕15g。此处脑瘤包括颅内原发肿瘤及转移瘤。朴老师认为，脑瘤的痰瘀互结状态较一般疾病更为深重，痰瘀相伴，入于脑络，久病络损，神窍被阻[12]，故治疗上注重化痰开窍、祛瘀通络。化痰开窍宗菖蒲郁金汤之意，石菖蒲芳香走窜，有开窍豁痰之功;郁金解郁开窍，两药合用既能祛痰行气、通窍醒神，又能引药上行入脑。祛瘀通络多用虫类药物，全蝎性善走窜，专入肝经，有搜风通络、穿筋透骨之功，僵蚕味辛行散，散风化痰通络之力强。全蝎中的蛋白成分[13]、类组胺成分[14]均有显著的肿瘤抑制作用。此外脑瘤患者临床多见眩晕、抽搐、震颤、癫痫等症状，病机当属痰瘀生风。脑窍位居华盖之上，高巅之处，唯风可到，痰瘀入脑，必有风邪相助，而全蝎、僵蚕两药不仅化痰祛瘀通络，且兼有祛风之效。研究[15]表明，虫类药能通过诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖等发挥抗肿瘤作用。四药合用既能化痰祛瘀，又可防治痰瘀生风。
1.6 威灵仙、续断、牛膝、骨碎补药组
治疗骨肿瘤及骨转移瘤常用药组:威灵仙15g、续断10g、牛膝10g、骨碎补10g。骨肿瘤及骨转移瘤病位在骨，病本在肾，病机主要为肾虚不能主骨生髓，以致寒湿之邪或外力损伤骨骼，气滞血凝，脉络受阻，日久蕴结成毒，腐蚀骨骼。威灵仙辛散温通，通络止痛兼能软坚;续断、牛膝、骨碎补既有补肾强骨之力，又有活血祛瘀之功;续断辛散温通，偏于温补肝肾;牛膝平和，性善下行，善于活血通经;骨碎补苦温入肾，偏于疗伤止痛、续筋接骨。四药合用，补肾与强骨并行，补益与通络相伍，通不伐肾。
1.7 天冬、赤芍、玄参、北沙参药组
治疗鼻咽癌常用药组:天冬10g、赤芍12g、玄参10g、北沙参10g。朴老师强调“营阴虚损”在鼻咽癌发生发展中的重要地位[16]，尤其是经过放射治疗的患者。放疗为热毒，火热毒邪轻则灼伤气阴，久则令肺肾阴津乏竭。治疗上注重益气养阴。北沙参甘寒养阴，入肺经，以养肺阴，兼清火毒余热。天冬甘润苦寒之性较强，滋阴润肺、清肺降火之力突出，且能滋肾阴，降虚火。热毒伤津，邪热入于营血，日久瘀毒互结，故朴老师在清热凉血基础上兼以活血化瘀，取玄参清热凉血、泻火解毒，且甘寒质润，能滋阴生津;赤芍苦寒入肝，清血中郁热，兼以祛瘀。
1.8 黄芪、当归、女贞子、枸杞子药组
扶正培本常用药组:黄芪30g、当归10g、女贞子15g、枸杞子15g。《外证医案》云:“正气虚则成岩，养正积自消”，故扶正首当益气，黄芪甘温益气，且补而不滞，兼有养血之功，黄芪、当归同用，取当归补血汤之意，黄芪用量3倍于当归，大补脾肺之气，以资化源，当归养血和营，合用取“气旺血生”之意。研究[17]表明，当归补血汤在抗肿瘤方面发挥增效减毒、抑制增殖转移、诱导凋亡、影响细胞代谢及活性作用。肿瘤病机错综复杂，根源于五脏虚损，脏虚为本，而肾虚为根。朴老师不喜用峻补之药，故以女贞子、枸杞子平补肾中阴阳，阴阳得补，精气自生。诸药合用以健脾益肾、益气养血。
1.9 陈皮、炒山楂、炒神曲、炒麦芽药组
护胃运脾常用药组:陈皮10g、炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g。《景岳全书》言:“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰……善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也，不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也”[6]482。脾胃乃后天之本，气血生化之源，肿瘤患者多脾胃亏虚日久，运化功能失司，且放化疗、靶向药物等现代医疗手段多损伤脾胃[18]。故临证注意顾护脾胃，常用陈皮、炒三仙护胃运脾。炒三仙为消食之品，多渐消缓散，脾胃虚者固不宜久用，然经炒制后药性和缓，与理气健脾之陈皮联用，斡旋中焦，共奏“脾以运为健，胃以通为补”之功。
2.验案举隅
患者，女，56岁，2018年9月6日初诊。主诉:间断气短胸闷1个月余。患者2018年7月20日体检发现左肺下叶肿物，查PET/CT示左肺下叶肿物，双肺多发小结节。2018年7月23日行左肺下叶切除术，术后病理示:左肺下叶低分化腺癌，大小约3cm×2.8cm×1.5cm，左侧肺门、纵膈淋巴结摘除后检查的淋巴结共有40个，1个淋巴结出现肿瘤侵犯。术后间断出现气短胸闷，近日查血常规及肝肾功能基本正常，拟行化疗。刻下:气短，偶见胸闷，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄，脉缓。西医诊断:左肺下叶低分化腺癌术后;中医诊断:肺癌(气阴两虚、余邪未尽)。治法:益气养阴，兼清余邪。处方:沙参10g，桔梗9g，麦冬10g，苦杏仁9g，半枝莲20g，白英15g，土茯苓20g，薏苡仁20g，陈皮10g，炒三仙各10g，姜半夏9g，黄芪30g，当归10g，女贞子15g，枸杞子15g，熟地黄12g，白豆蔻5g，太子参15g，郁金10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。生血丸(组成:鹿茸、黄柏、山药、白术、桑枝、白扁豆、稻芽、紫河车，天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂，国药准字Z10880005)每次5g，每日3次口服。
2019年6月12日二诊:患者连续服用中药9个月余，期间化疗(化疗方案不详)四次，2018年11月结束化疗，2019年4月30日因胆囊炎行胆囊切除术。复查未见肿瘤转移。无咳嗽，仍感气短胸闷，心烦，午后尤甚，纳眠可，大便溏，日行二三次，舌暗红、苔黄厚，脉细。西医诊断:右肺下叶低分化腺癌术后化疗后，胆囊切除术后。中医诊断:肺癌(肝郁脾虚、余邪未尽)。治法:疏肝健脾，兼清余邪。处方:北柴胡12g，白芍12g，枳壳10g，乌药15g，沙参10g，桔梗9g，陈皮10g，炒三仙各10g，藤梨根15g，白英15g，土茯苓20g，薏苡仁20g，黄芪30g，太子参15g，白术15g，山药15g，益智仁20g，补骨脂10g，五味子10g，甘草6g。14剂，煎服法同上。停服生血丸。
2020年6月10日三诊:间断服用二诊方1年，刻下见胸闷气短，纳可，大便溏，日行二次，舌淡红、苔黄厚，脉缓。辨证为肺脾两虚、余邪未尽。处方:沙参10g，桔梗9g，麦冬10g，苦杏仁9g，莪术9g，金荞麦15g，土茯苓20g，薏苡仁20g，白术15g，山药15g，枳壳10g，益智仁20g，陈皮10g，炒三仙各10g，黄芪30g，太子参15g，枸杞15g，芡实12g，白豆蔻5g，甘草6g。14剂，煎服法同上。复方万年青胶囊(组成:虎眼万年青、半枝莲、虎杖、郁金、白花蛇舌草、人参、丹参、黄芪、全蝎、蜈蚣，吉林天力泰药业有限公司，国药准字B20020717)，每次1.2g，每日3次，与汤药隔日交替口服。
2020年7月9日四诊:气短，大便溏，日行二次，舌淡红、苔黄厚，脉缓。辨证为肺脾两虚、余邪未尽。处方:沙参10g，桔梗9g，麦冬10g，五味子10g，土茯苓20g，薏苡仁20g，白术15g，山药15g，益智仁20g，陈皮10g，炒三仙各10g，黄芪30g，太子参15g，枸杞子15g，芡实12g，白豆蔻12g，甘草6g，半枝莲15g，白英12g，茯苓15g。14剂，煎服法同上。康莱特软胶囊(组成:薏苡仁油、甘油三脂，浙江康莱特药业有限公司，国药准字Z20040138)每次2.7g，每日2次，口服。停用复方万年青胶囊。患者以四诊方为基础方加减服用近10个月，定期复查未见肿瘤复发及转移，生活质量得到明显改善。
按语:患者肺癌术后虽未见明显临床症状，但肺癌发病之正虚邪盛的病理基础仍在，把握肺癌气阴两虚的核心病机，以肺癌常用药组(沙参、桔梗、麦冬、苦杏仁)为基础，坚持扶正培本为主导的治疗原则，加用扶正培本药组(黄芪、当归、女贞子、枸杞子)补气养血，培补先天，再配合护胃运脾药组(陈皮、炒三仙)顾护脾胃，方中熟地黄增强女贞子、枸杞子补肾之力，太子参配伍黄芪补气养阴，白豆蔻、甘草、生姜、大枣增强护胃运脾之功。另外恐患者术后余邪未尽，予半枝莲、白英、薏苡仁、土茯苓清解余邪，姜半夏增强燥湿化痰之功，郁金理气活血，气血并调，使补而不滞，补中有行。二诊时在肺癌痼疾之上，新发胆囊炎，卒病新瘥，出现心烦、便溏，考虑为肝郁不舒、脾虚不运，故以柴胡、白芍、枳壳、乌药疏肝之郁，黄芪、白术、山药、陈皮健脾之虚，兼以白英、土茯苓清解余邪。三诊、四诊时患者仅见气短、便溏，病情基本稳定，故以肺癌药组为基础，时时兼顾脾肾之虚，选用白术、山药、枳壳、益智仁药组，以补益脾肾、温养命门，缓缓培补先后天之本;并以护胃运脾药组贯穿始终顾护脾胃;同时酌加土茯苓、薏苡仁、半枝莲、白英等清热解毒利湿之品，以防毒邪反复。可见，诸方虽有随症加减，但总不离扶正培本，解毒抗癌的主导原则，时刻顾护肺之气阴，兼益脾肾，培补先后天之本。
参考文献：
[1] 王振兴，潘怡，张秀，等.邓中甲治疗肝系病证常用药组选析[J].辽宁中医杂志，2017,44(7):1377-1379.[百度学术]
[2] 高荣林，姜在旸.中国中医研究院广安门医院专家医案精选[M].北京:金盾出版社，2005:590.[百度学术]
[3] 裴慧，雷静，钱士辉.一个从急性子中分离得到的新的具有细胞毒活性的双萘呋喃-7，12-酮类衍生物(英文)[J].中药材，2012,35(3):407-410.[百度学术]
[4] 程孟祺，胡佳奇，赵雨薇，等.基于网络药理学的威灵仙-急性子药对治疗食管癌的机制研究[J].海南医学院学报，2021,27(1):52-60.[百度学术]
[5] 尤在泾.金匮要略心典[M].北京:北京科学技术出版社，2016:36.[百度学术]
[6] 张介宾.景岳全书[M].上海:第二军医大学出版社，2006:480.[百度学术]
[7] 乔红丽，侯炜，郑红刚，等.朴炳奎教授辨治大肠癌经验探析[J].中医学报，2014,29(2):168-170.[百度学术]
[8] 林飞.朴炳奎调补脾肾法治疗胃癌学术经验[J].北京中医药，2017,36(1):49-50,53.[百度学术]
[9] 李佳圆.中国乳腺癌危险因素研究现况及其风险预测模型研究展望[J].中国循证医学杂志，2020,20(7):745-748.[百度学术]
[10] 赵文华，宋静慧.卵巢癌危险因素研究进展[J].国际妇产科学杂志，2013,40(1):50-53.[百度学术]
[11] 杨武斌，罗晓玲，胡娟，等.紫草抗肿瘤活性成分及作用机制研究现状[J].解放军药学学报，2017,33(4):359-362.[百度学术]
[12] 王兵，赵彪，侯炜，等.朴炳奎辨治脑瘤经验[J].中医杂志，2013,54(17):1455-1457.[百度学术]
[13] 张盼盼，贾伟，焦方文，等.全蝎蛋白抗肿瘤活性研究[J].中南药学，2017,15(8):1069-1071.[百度学术]
[14] 朱宏，梁良.全蝎组织提取物抗肿瘤活性的研究[J].中华中医药学刊，2014,32(12):3039-3041.[百度学术]
[15] 潘宏宇，陈培丰.虫类药抗肿瘤作用研究现状[J].浙江中西医结合杂志，2017,27(4):352-356.[百度学术]
[16] 王兵，赵彪，乔红丽，等.朴炳奎教授治疗鼻咽癌验案一则[J].浙江中医药大学学报，2013,37(10):1187-1188.[百度学术]
[17] 王艳杰，康芯荣，张雨薇，等.当归补血汤抗肿瘤作用研究进展[J].中国医学装备，2017,14(8):165-169.[百度学术]
[18] 李闪闪，魏丹丹，蒋士卿.基于藏象理论探讨化疗药的药物毒性[J].中国实验方剂学杂志，2021,26(5):198-205.[百度学术
联系客服
