作者：管鹏飞，应志康，徐新宇，刘庆华，蒋富贵，刘嘉豪，沈泽铖，崔云(指导老师)
关键词
弱精子症; 肝肾同源; 女方男用; 医案; 崔云
崔云教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会男科分会副主任委员、浙江省中医药学会男科分会主任委员、浙江中医药大学博士研究生导师、浙江省名中医，从事中医男科临床、科研、教学近四十载，医术精湛，治学严谨，尤善从肝肾同源论治男性不育症。当今全球约有15%的育龄夫妇在结婚1年内因不能孕育而寻求治疗，50%不育症夫妇发现存在男性精液检查异常，而精子活力低下是精液异常的主要类型之一[1]。崔云教授发皇古义，融会新知，运用审症-诊病-辨人（体质）-识证的诊治模式[2]，圆机活法，临床使用经典方剂及经验方治疗弱精子症，疗效卓著。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，爰择其医案2则，与同道共榷。
弱精子症系前向运动精子低于32%，是导致男性不育的重要原因，中医药在本病的治疗中独具特色与优势，能够有效改善患者的生育情况。崔云教授治疗弱精子症，强调综合施治，重视除烦、清补、调气和血，并注重肝肾同治，常获良效。
1.肝肾同源，精血同治
潘某，男，36岁，工人，2020年8月3日初诊。婚后2年余未避孕未育。性生活每月3～4次，妻子30岁，妇科检查无异常。患者诉平素作息及饮食不规律，常觉腰膝酸软，头晕目眩，疲劳乏力，性欲较差，失眠，纳欠佳，小便可，大便干。症见：形体偏瘦，反应迟钝，舌淡苔白，脉沉细弱。辅助检查：抗精子抗体、精液支原体检查、精浆生化及生殖系统彩超等检查无异常。精液常规：精液量3.8 mL，精子密度57.3×106/mL，总数217.7×106个，前向运动精子20.7%，总活力27.9%。诊断：男性不育症，弱精子症。证属肝肾不足，精血亏虚。法当滋补肝肾，精血同治。方选经验方三合饮加减，处方：女贞子、旱莲草、党参、生黄芪、丹参、生地黄、茯苓、山药、黄芩、续断各15 g，山茱萸、泽泻、牡丹皮各10 g，大枣15枚。7剂，每天1剂，水煎，早、晚温服。嘱其试孕，调节情绪，作息规律，适度锻炼。
2020年8月10日二诊：性欲低下及疲劳乏力症状改善，睡眠可，纳欠佳，舌淡，脉沉细弱。守一诊方加生麦芽、生谷芽各60 g，14剂，煎服法同前。
2020年8月24日三诊：患者诸症较前明显好转，性欲提高，舌淡，脉细、沉取有力。以二诊方去泽泻加红景天15 g，7剂，煎服法同前。
以三合饮微调继续治疗3月余，复查精液常规正常，并嘱其继续试孕，算好女方排卵期、男方排精期，以提高受孕率。其后电话随访告知其妻已妊娠，嘱妇科随诊。
按：崔云教授认为，精血同源互化与男子生殖功能密切相关，并基于肝肾同源理论创用三合饮以治疗男性不育症。本案患者每日奔波劳累，生活作息极不规律，肝肾不足、精血暗耗为其主要病机。肾精肝血亏虚，生殖之精失于濡养则精子活力减弱。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化为清血。”此即言肝肾精血相互资生，肾精的充盛有赖于肝藏血之滋养，肝血的化生亦有赖于肾中精气的气化，乙癸同源，精血互化，共同组成男子生殖功能的物质基础。故崔云教授以益精养血、肝肾同治为大法，创拟三合饮治疗此病。
三合饮乃六味地黄汤合二至丸并配伍丹参-党参-生黄芪角药组成。方中六味地黄补肾填精，并以生地黄代熟地黄，取其性寒味甘，凉血滋阴之功，较熟地黄能更好地契合弱精子症虚实夹杂的病机特点。二至丸是滋补肝肾的名方，虽仅有旱莲草、女贞子二味，但方简力宏，有顺应四时，交通阴阳之妙，且现代药理研究表明，二至丸可增强免疫功能，修复氧化损伤组织，进而维持精子发育内环境的稳定[3]。“一味丹参，功同四物”，丹参与党参、黄芪相配，是崔云教授常用的角药[4]，可益气行血以祛瘀，补气养血以扶正，使气血调和，达到提高精子活力的目的。全方共奏平补肝肾、精血同治之功。求子日久，多有郁烦，故加黄芩、大枣以清心安神除烦，减轻患者的焦虑、失眠症状，提高生育几率；并配伍续断补益肝肾，化瘀生新，《神农本草经》记载其“久服益气力”。二诊中加生麦芽、生谷芽，以养心安神、和中缓急，并启脾运食，促进补益类药物的吸收。三诊时诸症改善，去泽泻以防久服损伤阴精，并加红景天益气活血，改善代谢性生理状态[5]。此案患者素体虚损，前期见效不显，若寻常医家便更弦易辙或大变其味，然自古变方易而守方难，且现代研究认为，精子的生长周期是3个月左右[6]，崔云教授言精血同治，当量变以求质变，病之所在，令药之所及也，固守其方而获效验。
2.异病同治，女方男用
项某，男，28岁，职员，2020年7月20日初诊。婚后1年余未避孕未育。性生活每周1～3次，妻子26岁，妇科检查未见异常。男方有吸烟史十余年，偶饮酒，嗜食肥甘厚味。诉平素工作压力大，易出汗，阴囊潮湿，性欲尚可，夜寐可，食欲佳，口苦咽干，小便黄，大便干结。诊见：患者形体肥胖，舌暗红、中有裂纹、苔黄厚腻，脉沉滑数。辅助检查：血清性激素水平、抗精子抗体及生殖系统彩超等各项检查均示正常。生化全套：甘油三酯1.95 mmol/L。精液常规：精液量3.0 mL，精子密度31.9×106/mL，总数95.7×106个，前向运动精子23.2%，总活力40.2%。诊断：男性不育症，弱精子症。辨证属湿热瘀结。治以清热燥湿，化瘀通精。方选温清饮加减，处方：黄芩、生白芍、生地黄、茯苓各15 g，黄柏6 g，黄连3 g，栀子、川芎、当归、五味子各10 g，绞股蓝、生山楂、生地榆各30 g。7剂，每天1剂，水煎，早、晚温服。嘱其控制体质量，缓解压力，忌烟酒，适当锻炼。
2020年7月27日二诊：诉阴囊潮湿和口苦症状减轻，大便通畅，苔黄转薄。前方加秦皮10 g，7剂，每天1剂，煎服法同前。
2020年8月3日三诊：诸症较前改善，舌苔已化。生化全套：甘油三酯1.73 mmol/L。以二诊方去栀子加旱莲草、女贞子各15 g，7剂，每天1剂，煎服法同前。
后继续治疗3月余，复查精液常规正常，嘱其继续试孕，复诊告知其妻已妊娠。
按：崔云教授认为弱精子症传统上多从“虚劳”论治，但是随着现代社会环境的变化，湿热下注、精室瘀结和情志失调已成为现代男性不育症的重要致病因素。该患者因职业原因，压力较大，生活作息不规律，久坐乏动，加之饮食不节，嗜食肥甘，导致湿热内酿，瘀浊互结，日久累及精室，耗伤精血，降低精子活力，最终导致弱精子症。宜攻补兼施，选用温清饮加减治疗。温清饮是妇科名方，出自《万病回春·血崩门》，由黄连解毒汤和四物汤组成，是治疗崩漏下血的专方[7]。“兵无常势，水无常形”，崔云教授圆机活法，化裁温清饮用于治疗男性不育症，拓展了此方的治疗范围，有“异病同治”之理。
方中黄连解毒汤泻火解毒除烦，配伍生地榆凉血解毒，祛浊通精，调节免疫，提高精子活力[8]。因精血同源，血旺则精足，以四物汤补血调血，并因熟地黄黏腻碍脾，换用生地黄以养血活精。《雷公炮制药性解》言生山楂“消食积而不伤于刻，行气血而不伤于荡”，为消肥甘积滞之要药，且入肝经血分，通行气血，化瘀生新，而绞股蓝有“南方人参”“不老长寿药草”之称，可防治血脂升高，二者相伍化浊降脂之力彰[9]。《本草经集注》载茯苓可“伐肾邪，长阴，益气力，保神守中”，《本草经解》言五味子“主益气……补不足，强阴，益男子精”，二药相伍亦是崔云教授常用药对，以宁心安神、心肾并补，并取其敛渗并用，使精固而尿利，以防闭门留寇。叶天士言“药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”。现代研究亦表明，情志因素如过度紧张、焦虑及抑郁都会影响人体性腺轴系统，直接影响到患者精子发育内环境的稳定，导致不育的情况[10]，因此，在用药之余，对患者情志的干预治疗尤为重要。崔云教授从怡情养性、开悦心志着眼，冀其摆脱困境，并从多个方面入手管理患者体质，以图助药而愈。二诊诸症减，加秦皮以清热燥湿，专理精室。三诊舌苔渐化，实验室检查可，去栀子免伤阴血，加二至丸平补肝肾。此方具有调血理精、解毒除烦之功，能清下焦之湿热，并化精室之瘀浊，是崔云教授治疗湿热瘀结型弱精子症的常用方。
3.结语
崔云教授辨治弱精子症首分虚实，认为本病多因先天不足，或后天亏损，久病虚劳，以致肝肾不足，抑或嗜食膏粱厚味，致湿热内蕴，下注精室而成。治疗上首重肝肾，运用经验方三合饮化裁治疗，以求肝肾同补，精血互化，精子受气血濡养则活动力强。崔云教授尤善援用妇科方剂治疗男科疾病[11]，主张临证不可拘泥男科一门，独执一法一方，以“胞”在女子为胞宫，在男子则为精室，皆为肝肾所主，故可借鉴女科之法，化裁古方温清饮以“女方男用，异病同治”，祛除困遏精子之痰瘀邪毒，使精子活动自由，活力提升，此为崔云教授治疗男性不育症学术思想之一大特色。今所撷医案2则，均体现了崔云教授审症-诊病-辨人（体质）-识证的诊治模式，通过宏观辨证与微观辨精相结合，整体辨识，法药相宜，环环相扣，故种子之功迅效。
参考文献：
[1] JUNGWIRTH A, GIWERCMAN A, TOURNAYE H, et al.European association of urology guidelines on male infertility：the 2013 update[J].European Urology，2013,62(2):324-332.[百度学术]
[2] 郑军状，陶方泽，杜宝昕，等.崔云教授运用“症（精）-病-体-证”模式辨治男性不育症思路探析[J].中华中医药学刊，2019,37(10):2324-2327.[百度学术]
[3] 王浩，庄威，薛晓鸥.中药复方二至丸考源、沿革及现代药理研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017,19(12):93-97.[百度学术]
[4] 李培轮，崔云，陶方泽，等.崔云教授治疗少弱精子症对药与角药探颐[J].中华全科医学，2020,18(4):657-661.[百度学术]
[5] 于冬建.红景天药理学研究及临床作用新进展[J].中医临床研究，2020,12(18):136-138.[百度学术]
[6] 郭应禄，胡礼泉.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:107-144.[百度学术]
[7] 刘洋，董振华.古方温清饮出处溯源[J].中医文献杂志，2014,32(2):59-61.[百度学术]
[8] 陈鹏，周本宏.地榆鞣质的化学成分及生物活性研究进展[J].中国药师，2018,21(7):1253-1258.[百度学术]
[9] 马文竹.绞股蓝的历史沿革与应用价值[J].实用医技杂志，2020,27(11):1544-1545.[百度学术]
[10] ACEVEDO-RODRIGUEZ A, KAUFFMAN A S, CHERRINGTON B D, et al.Emerging insights into hypothalamic-pituitary-gonadal axis regulation and interaction with stress signalling[J].Journal of Neuroendocrinology，2018,30(10):e12590.[百度学术]
[11] 殷一红，陶方泽，郑军状.崔云肝肾同源理论之“女方男用”经验撷要[J].江苏中医药，2019,51(12):23-26.[百度学术]
联系客服
