国医大师王琦“主病主方”论治尿频经验

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极简学习

第六十二辑

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导言

尿频是泌尿科常见的一种症状，可见于泌尿生殖系疾病如慢性前列腺炎、良性前列腺增生、泌尿系感染、逼尿肌（逼尿肌，膀胱壁由三层组织组成，由内向外为粘膜层，肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌，逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。）无力等，有时迁延难愈，治疗棘手。王琦教授主张“一病必有主方，一方必有主药”，形成了主病主方的学术思想，并结合现代医学的诊断以及有关认识多元辨病，考虑现代医学理化诊断对中医临床的参考意义，指导临床思维且延伸中医临床思路，佐以对症治疗，以加强选方用药的针对性，对尿频患者的治疗起到了较好的效果。文章主要介绍王琦教授治疗尿频的经验，并附典型病案以明证。

尿频是指每日排尿次数明显增加的一种症状，正常成人白天排尿4～6次，夜间0～2次，次数明显增多称尿频。正常人每日排尿次数可因饮水增多或气候寒冷而有增加，妇女妊娠时子宫压迫膀胱亦可引起排尿次数增加，皆为生理现象，不为病症。中医治疗尿频多采用辨证论治，根据尿频发生的病因病机，将其分为：膀胱湿热、脾肾气虚、肺失宣降、肾气不固、肾阴亏虚等证型，采用的主治方药有八正散、缩泉丸等。但王教授临证之时，常结合现代医学的诊断认识，考虑现代医学各种理化诊断对中医临床的参考意义，指导临床诊疗思维。“主病主方”思想加强选方用药的针对性。现以临床常见的引起尿频的疾病举例介绍如下。

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国医大师王琦“主病主方”

论治尿频经验

赵蔚波，白明华，

王雅琦，申荣旻，

张妍，张潞潞，

王艳秋，郑燕飞，

王济（指导：王琦） 

本期【极简学习】从国医大师王琦教授创立“辨体-辨病-辨证”诊疗模式，提出“主病主方”学术思想，临床擅治内科疑难杂症和生殖男科疾病。王教授根据清代徐灵胎《兰台轨范》中提出的“主病主方主药”构想，将主病主方的内涵界定为：高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机，以一方为主，并可根据病情、证候、体质的多样性，据主方加味，体现病-体-证一统观。据此提出“一病必有主方，一方必有主药”，逐渐形成了主病主方的思想。主病主方便于临床诊断治疗，可以使临床治疗更加规范化，为临床科研提供更加确实有力的证据。

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壹--  尿频原因

慢性前列腺炎

慢性前列腺炎，是指前列腺在病原体或某些非感染因素的作用下，患者出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。临床症状表现为不同程度的下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、尿不尽感、尿道灼热；于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出；会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适；还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细、尿分叉或中断及排尿时间延长等。部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或疼痛和精神抑郁、焦虑等症状。王琦教授认为尿频的病机特点为“湿热瘀浊阻滞下焦”，湿热是本病的基础病因。针对尿频的主要病机，常把清热利湿、活血化瘀的当归贝母苦参丸作为治疗本病的主方。

良性前列腺增生

良性前列腺增生，又称前列腺肥大、前列腺瘤样增生，临床上以尿频、尿急和进行性排尿困难等症状为主要表现。据报道60岁以上男性良性前列腺增生总发生率为33%～65%，是影响中老年男性生活质量及健康状况的常见病。王教授认为良性前列腺增生属中医“癃闭”范畴，年老体衰、肾气亏虚是前列腺增生的发病基础，劳力过度、情志刺激、外感六淫、饮食不节是常见的发病条件，瘀血、痰浊、湿热是基本的病理因素，本虚标实是基本病机特点。王教授治疗良性前列腺增生症注重辨病与辨证相结合，用经方、名方，常把具有活血化瘀、消癥作用的桂枝茯苓丸改为汤剂作为治疗本病的主方。

尿路感染

尿路感染是指各种病原体入侵泌尿系统，在尿路中生长繁殖，侵犯泌尿道黏膜或组织，以尿频、尿急、尿热、尿痛，腹痛等症状为主的疾病。西医随着诊断技术的发展、各种抗生素的选择、免疫调节药物的应用、相关手术或操作的应用等，取得一定的成果，虽然提高了尿路感染疗效，但并没有显著降低其复发率。王教授认为尿路感染主要的病因病机是湿热毒邪蕴结膀胱，膀胱气化失司，则出现尿频、尿急等症状。根据多年临床经验，王教授总结出自拟方“五草汤”（由白花蛇舌草、车前草、茜草、鱼腥草、益母草5 味药组成）。将“五草汤”作为尿路感染的主方。

贰---典型病案

1.  慢性前列腺炎案

患者某，男，50岁。于2018 年 4月26日初诊。主诉：尿频、尿急5年余。现病史：尿频、尿急等症近5年加重。2018年1月9日尿检查报告显示：细菌199.80 nmol/μL，白细胞0.86×10⁹/L，红细胞0.63×10¹²/L。既往史：5年前在当地医院诊断为：慢性前列腺炎。刻诊：尿频、尿急、尿黄、尿痛， 阴囊潮湿、瘙痒。现感腰膝酸软，白天小便1次/h，夜尿1次。口干口苦、口中黏腻，性情急躁，手足心热（寐时）。大便不成形，舌红苔黄，脉弦数。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊，湿热内蕴型。处方：当归10g，浙贝母10g，苦参10g，生蒲黄10g，滑石（包煎）10g，乌药20g，黄柏10g，虎杖15g，熟大黄6g，荆芥6g。21剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2018年6月15日）：服上方后，尿频明显改善：现2h以上小便1次。大便现已成形。偶尔尿急、尿分叉，尿线粗。舌红苔黄，脉微弦。前方去大黄、荆芥，加萆薢15g。21剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2018年7月1日）：之前症状均改善，目前小便正常，2h以上排尿1次。时有腹痛，尿酸高（尿酸452 μmol/L）。舌红苔黄，脉微弦。处方：土茯苓20g， 萆薢20g，川牛膝10g，怀牛膝10g，乌药15g，虎杖15g，菟丝子20g，车前子（包煎）10g，晚蚕砂（包煎）10g。21剂，每日1剂，水煎服。后随访，患者小便正常，尿酸下降至正常范围内。

按：患者为中年男性，尿频、尿急等症近5年加重。既往有慢性前列腺炎病史。另有口干口苦、口中黏腻、阴囊潮湿、瘙痒，舌红苔黄等症状。湿热是基础病因，因此本病投当归贝母苦参丸。此方出自《金匮要略》，由当归、浙贝母、苦参组成。原为治疗妇人血虚郁热小便难之主方。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。当归贝母苦参丸是为妊娠血虚热郁小便不利而设，但方后注说“男子加滑石半两”。说明该方男、女小便不畅皆可用之，王琦教授临证中常用此方加减治疗郁热瘀阻下焦的病证。方中当归养血活血润燥，浙贝母化痰解郁散结，苦参清热化湿杀虫，全方具有活血润燥、利气解郁、清利湿热之功能。此外还用虎杖清热解毒、散瘀止痛，黄柏清利下焦湿热，乌药温肾散寒行气、防止寒凉药物伤阳助湿。诸药合用可使尿频、尿急、排尿不畅症状缓解。

2.  前列腺增生案

患者某，男，64岁，于2017年3月15日前来北京中医药大学国医堂中医门诊部就诊。主诉：尿频，尿等待2年余。现病史：前列腺增生2年余。2017年2月15日入住辽宁鞍山市曙光医院，化验前列腺表面抗原（PSA）为8.16 ng/mL，2月24日穿刺诊断：病理为良性前列腺增生。核磁共振发现3.0cm×3.1cm肿块。刻诊：尿频、尿急、尿分叉、尿等待均有，白天小便5次左右，夜尿1～2次，多汗，动则汗出，食则汗出，手脚心发热，口干口苦，饮水多。轻微睡眠持续障碍，怕热。舌淡红、苔薄微黄，脉细数。西医诊断：前列腺增生。中医诊断：癃闭，肾阴亏虚型。处方：桂枝茯苓丸加味。桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g， 赤芍10g，生桃仁6g，醋鳖甲30g，炙水蛭3g，生牡蛎30g，地龙10g，夏枯草20g，冬葵子10g，石见穿20g，白花蛇舌草20g。30剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2017年6月21日）：服上方中药1月余，于2017年5月3日化验PSA为3.77 ng/mL。刻诊：舌淡红，脉细数。原尿频、尿急、尿分叉、尿等待均已好转，但不适症状仍没有控制，遂投前方加龙葵10g、生薏仁20g、橘核20g。30剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2017年9月6日）：服药后于2017年8月7日化验PSA为5.99 ng/mL且被诊断为前列腺增生伴结节。刻诊：原尿频、尿急、尿分叉、尿等待均已控制，排尿已不困难。处方：桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，生桃仁9g，醋鳖甲30g，炙水蛭3g，橘核20g，地龙9g，龙葵9g，生薏仁20g，石见穿15g，橘红12g，炒王不留行20g。30剂，每日1剂，水煎服。

四诊（2018年3月21日）：于2018年3月14日化验PSA 为5.68 ng/mL。3月15日B超结果显示： 前列腺增生为2.7cm×2.9cm。刻诊：之前症状改善良好，现在排尿通畅。处方：桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g， 生桃仁6g，醋鳖甲30g，炙水蛭3g，生牡蛎30g，地龙10g，夏枯草20g，冬葵子10g，白花蛇舌草20g，石见穿20g，桑叶15g。30剂，水煎服，每日1剂。

按：患者为老年男性，前列腺增生两年余，尿频、尿等待等症状均有。本案用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥积，此方出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，原用于妇人妊娠，后历代医家多将本方运用于妇科疾病，王琦教授临床常用桂枝茯苓丸改作汤剂并加减治疗男科病证，如治疗慢性前列腺炎瘀浊阻滞、治疗良性前列腺增生等。王教授认为桂枝茯苓丸具有“破结而不伤精”“攻坚而不破气”“消瘀而不损正”“通利而不伤阴”的作用。方中桂枝温通行血，桃仁破血化瘀，牡丹皮凉血化瘀，芍药和营养血，茯苓淡渗利湿，全方具有通调血脉、活血化瘀之效。同时配合具有活血散结作用的水蛭和具有通络利尿作用的地龙，共奏散瘀血、通水道之目的，从而改善尿频、尿急、尿等待诸症。

3.  尿路感染案 

患者某，女，30岁，于2017年8月16日前来北京中医药大学国医堂中医门诊部就诊。主诉：尿路感染6年余。现病史：自6年前患尿路感染后，每年均复发。发作时，尿频，小便白天8～9次，夜间3～4次。常有憋尿感。刻诊：尿道口有灼热感，大便2天1次，便质正常，舌红舌质微胖，脉沉滑。西医诊断：尿路感染。中医诊断：淋证，湿热内蕴型。处方：车前草15g，益母草15g，茜草15g，白花蛇舌草20g，鱼腥草15g，甘草6g，当归10g，浙贝母10g，苦参10g。21 剂，煎服，每日1剂。

二诊（2017年9月16日）：尿道灼热减轻70%，小便白天5～6次，夜间1～2次。尚有憋尿感，小腹坠胀，近期脱发。下肢冷，舌苔水滑，脉沉滑。处方：内服方：当归10g，浙贝母10g，苦参10g，生蒲黄（包煎）10g，乌药20g，虎杖10g，益母草15g，滑石（包煎）10g，川牛膝10g，车前  草15g。21剂，水煎服，每日1剂。外用方：当归20g，槐角20g，侧柏叶50g。21剂，煎水洗发。后随访，小便正常， 半年未复发。

按：患者为青年女性。尿路感染6年余，发作时尿频，小便白天8～9次，夜间3～4次。遂投王琦教授自拟方——“五草汤”加减，“五草汤”由车前草、茜草、鱼腥草、益母草、白花蛇舌草5味药组成，其功效为清热利湿、活血通淋，可用于急、慢性泌尿系感染、慢性前列腺炎具有湿热下注证候。方中鱼腥草、车前草清热利湿，且具利尿作用，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用。白花蛇舌草清热解毒， 通小便。益母草、茜草凉血祛瘀、利水消肿。诸药合用清热而不过寒，化湿兼以活血。如此守方调理，随访半年无复发。另有研究证实，五草汤可明显改善尿频、尿急、尿痛、面肢浮肿、腰酸痛等症状，临床免疫指标表明，该方可调节机体免疫功能，以增强机体抵抗力。

叁---小结

综上所述，王琦教授临床治疗尿频，以“主病主方”的诊疗模式，以“病”为核心，据疾病的不同灵活加减用药，亦针对病情对症下药改善症状，区别于传统中医辨证选方，并加强选方用药的针对性，提高疗效，并防止复发。

文章内容来源于知网

《国医大师王琦“主病主方”论治尿频经验》

作者：赵蔚波，白明华，王雅琦，申荣旻，张妍，张潞潞，王艳秋，郑燕飞，王济（指导：王琦）