颜德馨教授从气血辨治疑难杂症的经验

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摘要：颜德馨教授临床诊治疑难杂症的经验。强调气血辨证，治则以平衡气血为重。如以疏畅气机法治疗顽固性胸脘胁痛，以升降气机法治胃肠功能紊乱，以益气升阳法治疗老年性痴呆，以活血通络法治疗血管瘤，以活血祛痰法治疗冠心病、高脂血症，以及温阳化瘀法治疗阳痿，温经活血法治疗充血性心力衰竭、病态窦房结综合征等。

中医疑难病以症状怪异，虚实兼夹、寒热错杂为主要特点，故辨证、治疗较为棘手。颜德馨教授从气血辨证入手，认为“气为百病之长，血为百病之胎”，因此“疏其血气，令其条达”则病无以生，处方用药多从“通”字着眼，平衡气血为其主要治则，每能力挽沉疴。

一、从气论治

1.疏畅气机

此法是针对“郁证”的一种主要治疗方法。郁证系指情志怫郁，气机不畅所致的一类疾病。治郁先理气，气行郁自畅，通过舒畅气机，不仅能舒肝解郁，而且可藉以根治多脏腑病变，故临床辨证用药，不论是补剂、攻剂，包括化痰、利湿、活血等方中，均配以舒畅气机之法，如取小茴香、乌药配泽泻治水肿，檀香配生麦芽治食滞，生紫菀配火麻仁治便秘。对气郁甚者则取芳香开窍之品，借取辛香走窜之性，以畅气开郁，如用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛，以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、耳聋等。临证所见，气机郁滞以肝、肺、胃病变最为多见。因肝气易郁结，肺气易壅逆，胃气易阻滞，每用逍遥散化裁统治，以舒畅气机，使气血平和，脏腑协调，邪去正安，如取逍遥散加黛蛤散等治支气管扩张咯血；加山羊角、石决明等治高血压病；加生蒲黄、葛根等治冠心病心绞痛；加平地木、仙人对坐草治乙肝；合四逆散治慢性胃炎；合痛泻要方治结肠炎；合化瘀赞育汤治不孕不育等。若气郁化火，兼有痰热者，则取柴胡加龙骨牡蛎汤加减，此方以小柴胡汤之半去甘草加桂枝，意在舒畅肝气；加茯苓、大黄清泄痰热；佐以龙骨、牡蛎重镇邪热所扰之魂魄；加铅丹之重坠者，以除膈上之痰，因其有毒，且对胃肠有刺激作用，常以代赭石代之，临床对脑动脉硬化、帕金森病、顽固性失眠、癫痫等难治病，属肝胆郁热，痰浊内扰者，常取此方加减。

2.升降气机

适用于气机升降失常之证。气机升降出入是维持机体内外环境动态平衡的保证，六淫七情可使脏腑偏盛偏衰，偏盛则气机升降太过，偏衰则气机升降不及，气机升降不顺其常，当升反降，应降反升，导致脏腑之间升降失常，从而呈现症状错综复杂，病理虚实夹杂，清浊相干的状态，故治宜升降气机法。脾胃为气机升降枢纽，脾主升清，胃主通降，为生化之本。若脾气失健而不升，胃气失和而不降，气机升降失调，湿、痰、瘀诸邪内生，则心下痞满、脘胁胀痛、形体消瘦等症迭起。至此之时当复其升降。颜师习用一升一降之对药。如枳壳配桔梗升降气机治冠心病；柴胡配青皮宽胸畅中治肝胆疾病；升麻配乌药、茯苓提壶揭盖治泌尿系统疾病；葛根配枳实升清降浊治结肠炎；苍术气香而性燥，统治三焦湿浊，质重而味厚，以导胃气下降，配以升麻质轻而味薄，引脾气上腾，二味相配，则清气得以升发，浊气得以下泄，临床辨证加入诸方中，用治慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。

3.益气升阳

此法是李东垣治疗脾胃内伤病症的主要治法。李氏认为“脾胃内伤，百病由生”，病理关键在于脾胃虚弱，阳气不升，故在治疗上强调补脾胃之气，升阳明之气，使脾胃健，元气充，则诸病可愈。颜师取其意，临床变而通之。如湿浊等邪久羁不去，用人参、黄芪等甘药补气，配升麻、柴胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿，临床每取李氏清暑益气汤化裁，治冠心病、心肌梗死、心肌疾病、胃病、肝胆疾病以及肾炎、尿毒症等属中气不足兼有湿热之邪的病证。颜师临床喜用升麻，认为升麻味辛体轻上升，最能疏引脾胃之气上升。另外，颜师认为补气升阳法具有引血上行的作用。清阳之气出上窍，实四肢，发腠理，血液上行于脑，亦全赖清阳之气的升发。清阳之气衰则血气不升，脑络失养，见头痛、眩晕、健忘等症。临床治疗高血压病、脑动脉硬化、老年性痴呆等病，常用补气升阳为基础，适当加入散风之品，如蔓荆子、葛根、细辛、白芷等，再加入川芎、赤芍药、桃仁、红花等活血化瘀之品以调整气血升降，引血上行。

二、从血论治

1.清热活血

取活血药与清热药同用，适用于血热瘀血证。热毒内郁可熬血成瘀，瘀血内结也可蕴热化毒，形成瘀热，多见于各种创伤性炎症、病毒性感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织病、出血性疾病、肿瘤等疑难病证。各种感染发热，若多用寒凉，往往会导致血受寒则凝之弊，治疗用药“温病用凉药须佐以活血化瘀之品，始不致于有冰伏之虞”的原则，于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍药等化瘀之药，既可提高疗效，又能防止血瘀形成。而瘀血郁而发热亦属内伤发热，起病缓慢而缠绵，久治不愈，因血瘀部位不同则发热程度和表现也有所区别，临床则以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、自拟犀泽汤（广犀角、泽兰、仙人对坐草、平地木等）等辨治。

2.活血止血

取活血药与止血药同用，有相反相成的作用，适用于血瘀出血证。凡出血必有瘀血停滞体内脉外，瘀血不去，血难循经而行，以致出血反复不止，若单用止血法往往难以奏效，当去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止。临床所见的咳血呕血，其色紫黑或鲜红有块，或便血如漆，或尿血作痛，或肌衄累累，均为血瘀出血之象。治宜活血以止血，如用止血粉（大黄、生蒲黄、白芨）治胃与十二指肠溃疡出血；投花蕊石散以治咯血、便血、溲血；以水蛭粉吞服治小脑血肿；用生蒲黄、参三七治眼底出血；取贯众、益母草治功能性子宫出血；用马勃、生蒲黄外敷治舌衄等皆有化瘀止血之义。

3.活血通络

取活血药与通络类药同用，适用于络脉瘀阻证。外感六淫，内伤七情，饮食劳倦等均能致气血阻滞而伤人经络，经络中气血阻滞，运行不畅，当升不升，当降不降，可引起脏腑病变。初为气结在经，症见胀痛无形，久则血伤入络，症见刺痛有形。由于经脉痹阻，败血瘀留而成顽痛、积、疟母、内疝等疑难病证。颜师习用辛温通络之品，如桂枝、小茴香、威灵仙、羌活、独活等与活血药配伍，谓其既能引诸药直达病灶而发挥药效，又辛温之药大多具有辛香理气温通经脉的作用，能推动气血运行，促进脏腑功能活动，有利于气滞血瘀，瘀阻脉络等病证的消除。对络病日深，血液凝滞，络脉久痹的沉疴痼疾，则非一般辛温通络之品所能获效，颜师尊叶天士“每取虫蚁迅速、飞走诸灵、俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”之法，灵活施治于多种疑难杂症，投以水蛭、全蝎、蜂房、地鳖虫等虫蚁之类以搜剔络脉之瘀血，松动其病根，临床多以活血药为基本方，配以僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎；辅以桂枝、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕；并自拟消瘤丸（水蛭、牡蛎、延胡索等）治血管瘤。

4.活血祛痰

取活血药与祛痰药同用，适用于痰瘀胶结证。古有“怪病多痰”、“怪病多瘀”之说，津血同源，若机体失其常度，则津凝为痰，血滞为瘀，久之痰瘀互结。临床所见的冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿路结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病证，均有痰瘀胶结之象。常配的化痰药如半夏、南星、陈皮、白芥子等。痰瘀互相影响，用药必须兼顾。

若患者形体肥胖，舌苔浊腻而垢，口甜而粘，脉沉弦细滑，治宜化痰为主，方用黄连温胆汤、瓜蒌薤白汤化裁；若患者面色黧黑，唇青舌紫，瘕积聚，脉沉迟涩或弦紧，当以活血为主，方选桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。临床两法常配合应用。

如选半夏、茯苓、陈皮、枳壳、桔梗、丹参、川芎、降香以宣痹化饮，活血通脉治冠心病心绞痛；以通窍活血汤合黄连温胆汤活血安神，豁痰开窍治老年性痴呆；取虎杖、山楂、决明子、苍术、白术祛血中之痰浊治高脂血症；用血府逐瘀汤加白芥子、甘遂等治泌尿系结石合并肾盂积水等。

三、气血双治

1.理气活血

取活血药与理气药同用，是最常用的相使配伍法，适用于气滞血瘀或血瘀气滞证。临床疑难杂症由气滞血瘀引起的最为常见。颜教授根据瘀滞部位不同，而选用相应的方药。如取丹参饮加味治慢性胃炎；膈下逐瘀汤治溃疡性结肠炎；身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎；癫狂梦醒汤治癫狂等。

2.益气活血

取活血药与补气药同用，适用于气虚血瘀证。元气充盛则血流滑疾，百脉通达，若病久脏器受损，气弱则血流迟缓，运行涩滞，乃成瘀血。症见病痛绵绵，劳则尤甚，气短乏力，舌淡紫，脉涩无力，治宜益气活血，以求气旺血活，瘀化脉通。

活血药与补气药配伍，其效相得益彰，活血药既有助于气血运行并能消除补药之粘腻，有利于补剂发挥药效。滑伯仁谓加行血药于补剂中其效倍捷，补阳还五汤为益气活血法的典范方剂，颜师临床用药深得其旨，用于心脑血管疾病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等属气虚血瘀者。冠心病是老年人最常见的疾病之一，其病机多为脏气不足，瘀滞心脉。若纯用党参、黄芪益气，则愈补愈滞，单用川芎、赤芍药活血，则愈通气愈耗，具有实不受攻、虚不受补的特点。颜师拟养心汤，取补气药与活血药同用，方中重用党参、黄芪养心益气为君，辅以葛根、川芎、丹参、赤芍药、山楂、降香活血通脉为臣，君臣相配意在益气活血，俾气足则助血行，血行则瘀除，佐以微寒之决明子，疏通上下气机，使以菖蒲引诸药入心，开窍通络。诸药合用，共奏益气养心，行气活血，祛瘀止痛之功，用于冠心病、心肌梗死、心肌炎等症。颜师在抗衰老研究中发现，人体进入老年，由于长期受到七情、六淫及各种疾病的损伤，势必影响气血的正常循行，出现流通受阻，瘀血停滞，致使脏腑得不到气血的正常濡养，生理功能无法正常发挥，造成痰浊等病理产物内生，从而加重瘀血的程度，形成恶性循环，最后形成脏腑虚衰、精气不足、瘀浊内蕴的病理状态，因此选用黄芪、红花、川芎等益气活血药组成衡法冲剂，实验与临床研究表明该方具有显著改善衰老状态，提高机体免疫功能和改善血液流变性及降血脂等功能。

3.温阳化瘀

是针对阳虚血瘀之病机而设。气阳而血阴，血液在脉管内正常运行，有赖于阳气的温运，则“气血调和百病不生”。

若阳气不足，血脉失于温运，则血流迟缓，甚则瘀滞不通。阳虚血瘀临床表现两组证候。一是疼痛而有定处，如阳虚头痛、腹痛、腰痛、真心痛、痛经等；二是虚寒征象，如畏寒怯冷，喜温喜按，舌淡有瘀斑或瘀点，脉迟而涩等。颜师指出，温阳与活血药合用，一者血得温而行愈畅，二者瘀血行则络脉通，阳气更易温通内外，有互相佐助之妙。阳虚血瘀的组方遣药，不能一味活血通瘀，若一味活血通瘀，往往出现病去而形先伤，故宜在温阳益气的基础上，辅以活血祛瘀之品，临床常用附子、肉桂、干姜、桂枝、人参、黄芪、吴萸等，配合桃仁、红花、丹参、川芎、当归、元胡、三七等组成方剂。治不育证世人多从补肾入手，喜用温燥之剂，图效一时，枉耗真阴。颜师从肝藏血主气机，环阴器，以及肝肾同源出发，提出温经补肾，活血疏肝是治疗不育证的有效法则，在补肾阳的基础上佐以补阴和活血药，创化瘀赞育汤，广泛用于阳痿、早泄、不射精、睾丸肿痛、阴囊萎缩等疾病。

4.温经活血

取活血药与温里药同用，适用于寒凝血瘀证。血喜温而恶寒，得温则流，得寒则凝，寒为阴邪其性收引，能抑阳而凝血，血气为之运行不周，渗透不遍。温经活血法能使阳复寒去而促瘀化，故能主治寒邪内伏或阳虚阴凝，血液凝滞不通而致的手足厥冷、脉细欲绝、头痛、胸痛、腹痛、舌淡苔白等症。温里药如附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、巴戟天等与活血药配伍，能加强活血化瘀的功效，且能兴奋强化体内多系统的功能，因此对寒凝血瘀的充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛、慢性肾功能衰竭、垂体功能低下、顽固性哮喘、硬皮病、不育不孕等功能低下的疑难病证常有良效。

常用少腹逐瘀汤、化瘀赞育汤、温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等加减化裁。

四、总结

颜德馨教授治疗疑难杂症之要，辨证重在“气”、“血”，治则贵在平衡，用药巧在配伍，处方旨在灵活。盖气血通畅则五脏元真通畅，脏腑功能活动正常，阳气得以通行经络，发挥温煦功能。临床实践表明平衡气血之法是治疗疑难杂症的有效治则。

摘自：上海中医药杂志2002年第3期

作者：赵昊龙 指导：颜新