如何有效降低残余心血管病风险，是很多学者皱眉思索的问题。
近日，美国心脏协会发布的脂蛋白（a）[Lp(a)]科学声明指出，Lp(a)升高是动脉粥样硬化性心血管病独立且有因果关系的风险因素。
声明指出，Lp(a)主要通过促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎过程增加心血管病风险，其水平约70%至≥90%由基因决定，饮食和运动等因素对其的影响较小。
阜外医院李建军等研究发现，血浆Lp(a)水平不仅是中国青年人群发生冠心病的独立危险因素，且与青年人群冠心病患者的冠状动脉病变严重程度相关。
升高的Lp(a)也是主动脉瓣狭窄的独立风险因素，其可能通过促炎作用及多种钙调节途径促进瓣膜钙化和狭窄。
注：Lp(a)由富含脂质的结构域（主要是胆固醇酯）和载脂蛋白(a) 组成。Apo(a) 与apoB 通过单个二硫键 (a) 在靠近低密度脂蛋白受体结合 apoB 位点的位置结合。Apo(a) 含有重复的 kringle (K) 结构（KIV 和 KV），与纤溶酶原中的结构相当。apo(a) KIV 有 10 种不同的亚型，其中2 型多拷贝呈现，导致分子质量高度可变（300-800 kDa）。Apo(a) 在载脂蛋白中组成是独一无二的，碳水化合物含量高 (≈28%) 。促炎和促动脉粥样硬化的氧化磷脂与 apo(a) KIV 10型结合 (c) 并且也可以在脂质相中找到。Apo(a) 包含一个缺乏酶活性的蛋白酶结构域 (d)。Lp(a) 浓度是异质化的，在很大程度上受遗传控制，与 LPA 基因拷贝数变异成反比。其他因素如族裔以及医疗和环境也对 Lp(a) 调节有影响。Lp(a) 与动脉粥样硬化、血栓形成和主动脉瓣钙化的风险增加相关
图1 Lp(a) 的结构、特点、调节以及相关疾病
但是如何界定Lp(a)的高水平，依赖于实验室检测及计量单位、种裔、人群基础疾病及临床特点，这些也使得当前很难建立通用的临床阈值。
Lp(a)由包含低密度胆固醇的脂蛋白B-100（apoB）以共价结合apo(a)而组成。
实际中，临床医生可从所测总apoB计算Lp(a)所含apoB，而且apoB的单位从mg/dl也很容易转换为nmol/L。
例如，如果总血浆apoB浓度为100 mg/dl，乘以20即换算为2000 nmol/L。如果已报告的Lp(a)浓度是20 nmol/L（英国生物银行的中位数水平），则Lp(a)中包含的apoB 占总血浆apoB 的 1%；如果Lp(a)浓度报告为200 nmol/L，则Lp(a)中包含的apoB 占总血浆 apoB 的 10%，以此类推。
如果总血浆 apoB在治疗后降低，但Lp(a)没有变化，那么意味着后者所含 apoB百分比更大。
评估一个人ASCVD一级预防的风险评估，如果应用汇总队列方程(PCE)预测的10年风险处于5%~7.4%或7.5%~19.9%，则需在考虑风险增强因素包括早发ASCVD家族史、慢性肾病和其他慢性疾病等后，个性化和重新校准10年心血管病风险。
如果经检测，升高Lp(a)为风险增加因素，临床医生可用下述公式来校准10年ASCVD风险：预测的10年ASCVD风险×1.11[患者 Lp(a) 水平（以nmol/L为单位）/50]。
比如，一位患者经PCE估测10年风险为10%，其Lp(a)水平为250 nmol/L，那么其校准后的10年风险为：
10.0 %×1.11(250/50)=10.0%×1.115=10.0%×1.69=16.9%。
治疗方面，当前降低低密度脂蛋白胆固醇与apoB水平的手段，尚不能很有效降低高水平Lp(a)相关心血管风险。
新颖的降低Lp(a)的治疗手段靶向apo(a) 的肝脏合成尚在临床试验阶段；脂蛋白血浆置换，去除Lp(a)以及其他包含apoB的脂蛋白的效果及安全性也在试验中。
声明认为，这些研究结果将为降低Lp(a)提供心血管获益提供重要证据，并有助于更新Lp(a)作为心血管病因果风险因素的作用。
声明还阐述了今后需要开展的研究及工作：
1. apo(a)异构体相关ASCVD风险的机制；
2. 明确Lp(a)的合成、调节和代谢途径，比如解码LPA之外基因（如APOE、APOH）调节Lp(a)水平的机制，充分理解与 KIV2 无关的单核苷酸多态性的作用，明确真正的LPA数量性状基因座及其作用机制，明确清除Lp(a)的关键肝脏及肝外受体；
3.了解不同遗传和环境背景下Lp(a)的差异，同时开发工具明确哪些患者虽Lp(a)升高但可能不增加ASCVD风险，并阐明其机制。
4. Lp(a)的检测应该建立国际通用的标准和单位，使得不同实验室结果具有可比性。
对于Lp(a)的筛查，目前支持对有ASCVD 家族史或病史者筛查以及考虑适宜个体的级联筛查，证据最强。
之前欧洲动脉粥样硬化协会和美国国家脂质协会均推荐以下人群应该至少接受一次Lp(a)检测：
（1）所有早期心脏病患者；
（2）中高危心脏病患者；
（3）家族性高脂蛋白血症；
（4）有早发心脏病家族史者；
（5）应用他汀治疗仍然反复心脏病发作且Lp(a)高的患者；
（6）10年内猝死风险达3%和（或）10年内发生致死性、非致死性冠心病的风险达10%的患者。
声明认为，一旦Lp(a)检测相关问题得以解决，就应该重新评估在更为广泛的人群为基础的筛查。
来源：
[1] Reyes-SofferG, Ginsberg HN, Berglund L, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal,and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: AScientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2021 Oct 14:
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