请大家分析一下这个病历

爱萍123 这 是一个真实的病历，患者男性，56岁，主要症状手足心出汗一月余，时有口干口苦，急躁，睡眠差，平时大便有点稀溏，无头晕胸闷，饮食可，小便正常，血压正常， 脉弦，舌相如下图， 请大家分析辩证一下，是什么证型，组方用药如何，各抒己见，共同讨论一下， 杏林求知 杏林求知 调胃承气汤 盛雪仁 典型的神志病，不能用普通的方法治疗。本人学太医院御医的路子，稳中求胜，要是我就这样用药：制香附6，川芎6，苏叶梗9，厚朴花6，佛手6，砂仁3后下，焦术6，炒当归12，黄芩炭6，青皮6。这个病人要排除甲亢或甲减。 杏林求知 问题是手足汗出，是不是白天夜里都是一样，或者只是白天这样？胡单强 舌质淡胖，还是首先考虑脾阳不足，个人比较倾向健脾利湿，理气安神需要具体问一下，这个人是不是平时容易手脚发凉 爱萍123 只是白天有时候手足出汗，平时没有手脚发凉，没有甲亢或者甲低，血压和心律正常，体质好，神志清，精神好，不用考虑是精神病方面疾病， 现在做个中医师比较难，首先接诊是第一关，再则疗效是第二关，这两点都做好才能取得病人的信任， 杏林永菁 愚意该患者是肝热脾寒，以柴胡桂枝干姜汤主之。 临飞墨 补中益气合小柴胡汤？手脚冷汗热汗？ a2693739 脉弦见于右关，即是肝克制脾土太过。 纳可而便稀，是脾虚不能温摄。气有余便为热，肝气郁结，郁则化热。虽舌苔不见热像。 疏肝理气，温补中焦。稍佐清热安神。 拟参苓白术散加香附子12克，炒枣仁15，芡实30，生姜12克，炒栀子5克。并重用莲子。白术炒，扁豆炒。 a2693739 五脏六腑皆能令人咳，非独肺也。这个失眠，不能按照心来治。------胡单强 你的想法比较合我的胃口！ 爱萍123 回复 11# a2693739 “脉弦见于右关，即是肝克制脾土太过。 纳可而便稀，是脾虚不能温摄。气有余便为热，肝气郁结，郁则化热。虽舌苔不见热像。” 你的思路和我的像似， 再仔细看一下舌相，舌质有点偏紫暗，舌苔白厚腻，舌中间部位舌苔泛黄色， 结合脉象肝郁化热是比较明显的， 爱萍123 这是我的一个病号，我用龙胆泻肝汤合参苓白术散再加枣仁五味子乌梅煅牡蛎等安神敛汗之品七付药后来复诊说手足心出汗和睡眠大见好转，接着又调理两周痊愈，------a2693739 这是一开始的舌象吗？确定跟你看到的一致？脉象只是弦，不是弦数嘛？用龙胆泻肝汤为主还是参苓白术散为主？ 爱萍123 是第一次的舌象，脉弦不数，以龙胆泻肝汤去生地，当归少用因为有大便有点稀，调理两次后大便也成形了，应该以清肝热为主，出汗多热症，实热或虚热，------a2693739 出汗多，多热证~~也不是很明白？出自哪位医家？还是你的临床经验？就我所知，玉屏风，桂枝汤，生脉饮，真武汤，当归六黄汤，牡蛎散，白虎汤之类是治汗比较常见的，不外乎气虚。热多从何而出，理论依据是？ 爱萍123 对的，气虚致汗症也常见 ，口苦口干没有想到肝胆湿热吗，我认为湿热郁蒸是这个病历出汗的主要原因， 中焦阳虚的证候哪里能看出来 ？脾虚湿困致便溏不是主症， 胡单强 根据舌象判断是有中焦阳虚的可能的！除非舌象拍的像素问题，看起来淡胖但是实际上不是！口苦口干确实要考虑湿热，不过，也应该是湿郁化热

爱萍123

治病要抓主症和主要病机， 不可能面面俱到，先解决患者主要症状他才有信心治疗，

临飞墨 湿热这种苔吗？------胡单强 治疗有效即可，而且他虽然考虑湿热，但是治疗并没有脱离健脾利湿，疏肝理气之法的范围，只是侧重不同而已------临飞墨 运气!龙胆草去了也不用去当归，生地可去。参苓白术好。不用敛汗。泻是因为津液多吗？是阳气不升甚至肝牌不和证。此人气血双虚，阳气下陷或邪热入下焦。

a2693739 这舌象~~~我记得遇到过一样的几次，16年的时候，腹胀，大便秘结，头晕，但欲寐，左沉弦细，右弦细，在我之前有很多人治疗过，都没效，后面一个医生，认为是阴虚湿热证，用甘露饮，大便稍下，腹胀稍加重。我用的真武汤加胃苓汤，黑顺片用到25克。第一剂药服后下大便稀数次，带腹痛。第二天症状改善，两剂后好了8成左右。
只能说，如果舌苔对，脉象也对~~不能用到龙胆泻肝汤，舌边都有齿痕了~~~这还不是阳虚，水湿不运嘛？我在参苓白术散里加了炒栀子，就是去性存用，与焦苦属火，火生土。
口苦不止湿热，热一端，还有湿滞气郁一端。之如小柴胡汤，泻心汤类，都有这个症状。临床更复杂，湿也不少。所有症状，都是一个证，一个原因引起，有主证，但没说兼证就跟主证不是同方治的~甚至茵陈术附汤证造成的口苦，我也遇到过。

爱是520 像肝火旺，因为白天属阳，白天手足心出汗，是阳太强。晚上出汗是阴弱，所以用泻肝火的药试试

。wonghaishui 柴胡桂枝干姜汤；

a2693739 这舌象~~~我记得遇到过一样的几次，16年的时候，腹胀，大便秘结，头晕，但欲寐，左沉弦细，右弦细，在我之 ...------爱萍123
“口苦不止湿热，热一端，还有湿滞气郁一端。之如小柴胡汤，泻心汤类，都有这个症状。”
请问小柴胡汤，泻心汤的治证那一个脱离了热证，不能单凭舌象或者脉象就来定证型，
应该综合分析病人饮食正常，没有腹痛和肚子发凉，怕冷，怕冷饮冷食等症状，
这个病历我找不到脾阳虚的证侯，我不用热药，

a2693739 看方里又何曾少了生姜，干姜。这舌苔舌质都不是阳虚水湿不运~~我完全没从你描述的症状中和舌脉。看出这个人有多少热像~~舌苔薄腻，舌质一片黯淡，舌边有齿痕，脉弦而不数。
所谓的请大家分析，只是你说了算的吧~
这样一点意思都没有

爱萍123
“口苦不止湿热，热一端，还有湿滞气郁一端。之如小柴胡汤，泻心汤类，都有这个症状。”
请 ...------a2693739
舌苔白腻中微带黄而已~~用不上龙胆泻肝汤。

weiweihh 疏肝解郁，健脾去湿。

胡单强 还是看看方子，我们再讨论吧！

爱萍123 处方是:黄芩10 g龙胆草 3 车前子15 泽泄10 炒栀子5 柴胡6赤芍各12 当归5 香附10 川芎8 炒枣仁15五味子10党参15炒白术15茯苓15甘草6 莲子20g 薏苡仁20g 砂仁6g  桔梗6g  白扁豆15g  山药15g 芡实20 乌梅 8 煅牡蛎30 这些药加减调理3周， 既然胡单强想看看方子，我就发出来，这个处方只代表我个人的观点，也许不和你们的意思， 包括我以上的言论也只是代表我个人的观点没有其他的意思，请大家谅解 ！

胡单强 虽然你个人觉得是清热利湿为主，不过，如果从我这个角度看，其实还是健脾利湿为主的！应该还是佐以清热

临飞墨 实际上这人湿很重吗?利湿有必要放那么重吗？楼主思路清阳利湿，所以这样用药。治好了就好，我选升阳除湿。

爱萍123 现在做个中医师比较难，首先接诊是第一关，再则疗效是第二关，这两点都做好才能取得病人的信任，------gjhsl3013 您说的我赞同！这病人舌苔白腻略黄，脾气虚湿重有点内热。另外手足心热是什么时间热？晚上热的话是虚热。----------爱萍123 只是白天阵发性的手足心热出汗，晚上没有的，谢谢你的赞同  ！

王一萌123 手足心热出汗是个假的，因为手足心热是阴虚的症状，发生在夜间，虚拟的病例，虚拟的网名没有讨论的意义。大便溏是太阴脾经受寒，也是脾阳虚，用栀子，黄芩，苦寒药损伤脾阳。会好病吗？

jinsir 疗效既是道理，其他勿待。

gxganping 《伤寒明理论》——上篇手足汗：“四肢者，诸阳之本，胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。有因脾胃湿热内蒸而旁达四肢所致者；有因脾胃气虚日久，脾阳虚衰，不能温煦于外而致者；有因脾胃阴虚，热自内生，扰动阴液，迫津外泄而致者。”         手足心汗多责之于脾，因为脾主四肢，又主运化水液，故有“脾为胃行其津液”之说。若脾失健运，津液旁达，则会四肢汗出，所以手足心汗出多责之于脾。
        若手足心汗出兼见胸闷，便溏，肢倦乏力，尿短赤，苔黄腻者，属脾胃湿热，津液郁蒸，旁达外泄所致。治宜清肝泻热，化湿和营，方用龙胆泻肝汤加减。

爱萍123 楼上医友引经据典的有道理，手足汗出原因有多端，我分析这个病历手足心出汗是由于脾虚湿困 湿热郁蒸引起的，所以用药也兼顾这两方面，

小白头翁 其实就是痞湿内阻证

daiguangyongmao 湿入少阳   用和法   蒿芩清胆汤加减

alooia 肝脾不调证，逍遥散加减