刘尚义(1942-)，男，贵州省名老中医，全国第二届国医大师。他师从贵州葛氏疡科第七代传人赵韵芬，擅用经方，有自己独特的思路。刘教授运用四妙勇安汤治疗内科疾病疗效显著，如各类炎症、恶性肿瘤、糖尿病足、口腔溃疡等，且将以上疾病归属为“内脏黏膜的病变”，此谓“引疡入瘤，从膜论治”的学术观点。本文对刘教授运用四妙勇安汤加减治疗各类疾病中的典型病证进行验案分析，探讨其治疗思路。共包括六个医案(宫颈癌、痤疮、糖尿病足、咽炎、慢性肾衰竭、甲状腺功能亢进)，前四个医案印证了刘教授“引疡入瘤，从膜论治”的学术思想。
1四妙勇安汤源流
四妙勇安汤最早记载于唐代孙思邈《华佗神医秘传》：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。内服药用金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服。”清代鲍相璈《验方新编》将本方收录，并命名四妙勇安汤，本方具有清热解毒、活血止痛之功效。主治热毒炽盛之脱疽，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或发热口渴，舌红脉数。血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、下肢溃疡、坐骨神经痛、下肢深静脉栓塞等均可参考此方进行治疗。脱疽一证，其病机多端，或肝肾阴亏，热毒蕴结；或肾阳虚衰，阴寒凝滞；或气血虚弱，肢末失于濡养。此病好发于四肢末端，初起邪气内蕴，气血失畅，筋肉失于温濡，故见肢端怕冷、麻木，行动不便，继之疼痛剧烈，肌肤紫黑，腐烂不愈，甚至指趾脱落。四妙勇安汤方中金银花甘寒，善于清热解毒，故重用为主药；当归养血活血散瘀，玄参泻火解毒为臣佐药；甘草和中解毒为使药，配金银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗脱疽的良方。本方特点，药味少，效用专，药量大，治疗脱疽溃烂，热毒正盛而阴血耗伤者，甚为合适。
2四妙勇安汤现代应用
药理研究已证实四妙勇安汤具有抗炎、稳定粥样硬化斑块和降脂、保护血管、改善血液流变学、抗凝血、抑制血栓形成、促纤维蛋白溶解等作用。有研究将四妙勇安汤加味联合降血糖治疗用于治疗组，西洛他唑片联合降血糖治疗作为对照组，治疗前后对照观察2型糖尿病患者踝肱指数、内皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)变化情况。结果显示四妙勇安汤加味可以改善2型糖尿病患者大血管病变情况。冠心病属中医胸痹范畴，为胸阳不振、心脉失养、瘀血阻滞而致，血液浓黏凝聚、氧自由基损伤、脂质代谢紊乱、内皮功能受损、多种细胞因子的产生、黏附因子的表达等导致冠心病加重。王立茹将本方用于冠心病治疗，对60例冠心病患者采用四妙勇安汤加减治疗，疗效确切。何世林等对出血性卒中并发下肢静脉血栓形成的患者进行脱水、保护神经以及加味四妙勇安汤治疗，结果患者各项凝血功能指标均有不同程度改善，与单纯西药组相比差异有统计学意义(P<0.05)。卢伟等将本方用于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等的治疗，疗效显著。恶性肿瘤患者行化疗、放疗，易耗伤气阴;癌毒久蕴，阻碍气血运行，又易形成瘀血。故在恶性肿瘤治疗中，灵活辨证运用四妙勇安汤加减，临床疗效显著。“毒、腐、瘀、虚”是慢性皮肤溃疡的基本病机，安虎等收治慢性皮肤溃疡46例，用加味四妙勇安汤内服结合美宝湿润烧伤膏外敷治疗慢性皮肤溃疡疗效明显，结果显效率84.7%，总有效率97.8%。
3病案举例
糖尿病足
男，49岁，2016年11月19日初诊。患者8年前无明显诱因出现口渴多饮，消谷善饥，尿频量多，体检时发现血糖增高。就诊于某医院，经检查诊断为2型糖尿病，予以阿卡波糖片、盐酸二甲双胍缓释片、甘精胰岛素等治疗后血糖高得到控制。后患者未正规检测血糖，亦未控制饮食，上病复发加重，予以上述降糖药治疗后未见明显好转。现在上病基础上出现足部溃烂，疼痛，行走困难，味臭，为求中西医结合系统治疗来诊。刻诊：诸症如前，舌红，苔黄，脉细数，诊断为“消渴，阴虚火旺证”，治以养阴清热，拟方如下：葛根20g，金银花20g，当归10g，玄参20g，黄连10g，玉竹20g，石斛20g，黄精20g，肉苁蓉20g。15剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诉足部溃疡范围缩小，口渴多饮等症缓解，故继续予以上方治疗。三诊，患者诉诸症较前转佳。
按：《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾，名脱痈(即脱疽)。其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”明代陈实功《外科正宗》曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。”欢迎关注行之医话微信公众号 糖尿病足属于热毒炽盛之血管疾病。中医将糖尿病足归为脱疽范畴，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，舌红脉数等。刘教授将以上诸症归结为肌肤微血管病变，故常用金银花、当归、玄参三味治疗。将体表皮肤病变转变为内脏病变，用疡科方法治疗黏膜病变，亦体现“从膜论治”的学术思想。
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