十枣汤是《伤寒论》中一首经典方剂，因本方甘遂、大戟、芫花三味皆有毒性，且药性过于峻猛，医者惧其毒性，临床多弃之不用，甚为可惜。史载祥老师认为该方临床上不仅用于治疗“悬饮”，还可用于治疗各种水饮停聚浆膜腔(包括胸腔心包腹腔等)属邪实之证。现将史老师临床运用十枣汤的案例整理如下：
:大叶性肺炎、包裹性胸腔积液
患者顾x，男，42岁。主因“发热、咳嗽伴胸痛2周”，于1977年4月16日入院。
患者2周前受凉后出现恶寒、发热，以午后为甚，最高可达39以上。曾在外院诊断为“上呼吸道感染”，服病毒灵及抗菌素(口服四环素等)治疗，未见缓解。1周前出现胸痛伴咯铁锈色痰，数日来发热加剧，持续在39.5~40之间，胸痛以右侧为甚，身热汗出不解，口干粘而苦，大便5日未行。脉弦滑而数，苔黄厚。
查体：T40.5，P106次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，重病容，面色潮红，精神疲惫，浅表淋巴结不肿大，咽充血，扁桃体不大，胸廓对称，右侧呼吸运动受限，右后下部叩之呈浊音，肝肺浊音界居右胸第六肋间，右下呼吸音消失，语颤减弱，可闻及细水泡音，心界不大，未闻及明显杂音，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规示：WBC21.8×109／L，N%
87%，L%
10%。胸片：右肺第2肋间以下见有大片云状致密阴影，内缘为弧形向肺内突出，外缘紧贴胸壁。胸水常规示：李凡他氏试验(+)，细胞数18000个／mm，分类：多核90%，单核10%，
西医诊断：大叶性肺炎 浆液纤维性渗出性(包裹性)胸膜炎
中医诊断： 悬饮
方药：十枣汤 大戟1.1g 芫花1.1g 甘遂1.1g。1剂。
共研为极细末，装胶囊，以大枣10枚煎汤浓缩，分2次送服胶囊。服上药1剂后，腹泻4次，稀水样便，腹痛不显，右肺底啰音明显减少，呼吸音仍低，体温已趋正常，咳减，痰少，苔黄腻，脉滑数。续服上方半剂，自午后起改葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤出入：冬瓜仁30g 芦根30g 葶苈子10g 鱼腥草30g 蒲公英30g 全瓜蒌15g 一见喜15g 甘草10g。继进3剂，体温已降至正常，咳痰胸痛均好转。右下肺呼吸音仍低，湿罗音消失，舌质偏红，苔薄腻，脉滑数。复查血象：WBC9.7×109／L，N%70%，L% 28%。原方加败酱草30g、苡仁30g。再进4剂。此后患者体温一直正常（附图1.2），症状逐步减轻，胸片复查示逐步吸收乃至完全吸收（附图3.4）。
分 析：患者感受外邪，而见寒热。继之邪郁肺卫，水道失于通调，水饮壅盛于里，留于胸胁，而成悬饮之变。水停气阻，故胸胁作痛；肺不主气，则气短、咳促；邪郁化热，故见高热汗出，口干粘而苦，便结，虽汗出，邪未祛，水未退，故病不解。舌红苔黄厚，脉弦滑数为一派实证、热证之象。
水饮壅盛，随气攻窜，又于体格壮实之人，当以峻剂攻逐，一般化饮渗利之品恐难胜任。故用十枣汤1剂后，得快利，邪去大半，病势骤减，热势大退。再改葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤及薏苡附子败酱散加减以清热解毒、泻肺利水收功。
附图1：患者1977年住院时的体温单
附图2服药后体温变
附图3：服用十枣汤前胸透报告
左肺清晰，右肺见片状阴影，边缘较清晰。右下肺外侧胸壁上有一弧形致密阴影向肺内突出，右膈光滑，右膈运动尚好。结论：右侧包裹性胸膜炎伴右中肺炎
附图4：服用十枣汤后胸透报告
二肺野清晰，右下膈胸膜肥厚，在右侧位上提示异常改变（右侧位上胃底上方见一微密阴影为横膈与心脏部分重叠影）
讨论：十枣汤出自于张仲景《伤寒论》152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。十枣汤方：芫花（熬）甘遂 大戟 右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利喉，糜粥自养。方由甘遂、大戟、芫花、大枣四味组成，全方药精力专，是攻逐水饮的代表方，用于治疗悬饮病,《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤在仲景原文中主治太阳中风，有形之水客居胸胁之悬饮证。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。
悬饮为痰饮病之一，是过量的体液停潴于胸腔所引起的。是饮邪停蓄于肺之外，膈之上，胁之下的一种病证。史老师认为古人由于检查手段限制，并不能明确悬饮的具体位置，只是根据临床症状分析判断为“饮停于胸”，实际上现代医学证明心包积液、腹腔积液的患者也会出现古人所说的“悬饮”的临床表现。因此分析十枣汤不仅能治疗悬饮，对于各个部位浆膜腔积液皆有一定的效果。亦有现代医家经多方验证，将其治疗范围扩大为各种水饮停聚胸腹属邪实之证[1]。
十枣汤起效快，逐水作用强，使患者免受穿刺排液之苦，比较安全，易被患者接受。尤其一些胸、腹水病人经过反复穿刺引流仍复发的病例，应用十枣汤后复发率降低。但应注意十枣汤为峻下逐水之剂，具猛毒之性，在运用中应遵循“衰其大半而止”的原则，中病即止，以免伤其本元，得不偿失，临床体会最好应用于“体质壮实”之人，史老师认为“用之得当，效如应响”。另十枣汤虽然能逐下水饮，但不能治疗水饮停潴的病因。因此，在用十枣汤的同时，应配合其他治本之法更为稳妥。
上述案例均遵循经典炮制、服法，但因三药性皆辛烈，难以下咽，改拟空心胶囊装服，颇易接受。这一用法的创新更加方便于临床应用，服用后胃肠不适的症状得到了一定的缓解。原文“强人服一钱匕，羸人服半钱匕”，现代考证一钱匕即五铢钱的一钱匕重，为今天的2.85~3.25克[2]，我们临床上打粉装胶囊，一个胶囊重0.5g，壮实之人可以第一次服用6个胶囊，虚弱之人第一次服用3个胶囊；早餐前1小时或晨起空腹服用；若服药后有水样腹泻，即停药观察，并且准备好白米粥养胃气及津液。胃肠道症状，服药开始肠鸣及轻微腹痛属于正常，都会出现排稀水样便，患者一般会觉得排便后胸闷或者腹胀的症状有改善。但应警惕持续剧烈恶心，呕吐，腹痛，有胃及十二指肠溃疡病者禁用。若水样腹泻，应该注意及时复查电解质，以避免出现离子紊乱。
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