2009-08-02 10:31:09| illusion & reality
一. 疼痛的概念
1. 什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。
2. 疼痛的分类：依疼痛持续时间分类
-----急性疼痛
短期存在，少于2个月
多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等
是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助
-----慢性疼痛
持续3个月或以上
多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）
目前被认为是一种疾病
依疼痛病理生理学
-----躯体性
能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛
-----内脏性
常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛
-----神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起；
可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
3. 2002年第十届国际疼痛大会上疼痛列入第五大生命体征：
呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态
4. 目前癌痛治疗现状
据WHO（世界卫生组织）统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨。
在我国，每天有超过100万癌症病友遭受疼痛的折磨。其中25 ％的病友未得到治疗，63.4％ 的病友治疗不充。
二. 疼痛不可忍受，要规范化治疗，疼痛评估
1. 疼痛的影响，治疗不充分的原因
疼痛对癌症患者的影响-----疼痛对癌症患者及家属是一种折磨；疼痛得不到有效控制会对睡眠造成影响，食欲下降，免疫力下降;慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性疼痛，成为一种疾病；甚至导致患者自杀的原因之一。
疼痛治疗不充分的原因——医生
医务人员对癌性疼痛程度估计不足，与患者不如实报告疼痛有关，有调查显示：只有12.7％的患者会主动报告疼痛。医务人员过分担心药物的成瘾性。
——患者
患者认为晚期癌症本身就有疼痛，疼痛是不可避免的；担心医生将治疗重点放在止痛上而忽略了癌症本身的治疗；怀疑药物的止痛效果，认为服了药可能还是痛，不如不吃药；担心对止痛药产生耐受性，以后疼痛加重时无药可治；担心药物的不良反应；害怕成瘾，将临床应用麻醉药品等同于吸毒。
2. 无需忍痛的理由
止痛药物的选择是根据疼痛程度，疼痛程度重，不等于癌症就到了晚期，需要长期用止痛药物控制疼痛。中重度癌痛可以用阿片类药物控制疼痛，绝大部分病友可通过合适的止痛药物和剂量控制疼痛。疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会。因此，疼痛应积极控制。大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药，成瘾者极其罕见。
3. 疼痛需要规范化治疗，最主要的就是药物止痛
按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗。目的是早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心里负担降到最低；最大限度地提高生活质量，因此需要规范化治疗。药物止痛是控制疼痛的主要手段。
4. 疼痛的评估的原则和步骤
相信患者的主诉：对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，这是非常重要得，也就是说疼痛应该是患者所说那样“有多痛就有多痛”，而不是医生所认为应该是怎样。
询集全面、详细的疼痛病史，这是让医生对病史有一个全面的了解。
注意患者的精神状态及分析有关心里社会因素，这有助于发现那些需要特殊精神心里支持的患者，以便做出相应的支持治疗。
仔细的体格检查
评估患者疼痛的程度
以下是几种疼痛强度评估法：
数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
无痛 痛到极点
分类量表：
“你有多痛？”
无 (0) 轻度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)
 Wong－Baker 面部表情疼痛分级量表
 0  2  4  6  8  10
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
三．“WHO”癌症三阶梯止痛指导原则
1. 按阶梯给药
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势
2. 口服给药
是首选的给药途径
简单、经济、易于接受
稳定的血药浓度（与静脉注射同样有效）
更易于调整剂量和更有自主性
不易成瘾及产生耐药
3. 按时给药
即按规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。
而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解（ 推荐使用控缓释剂型药物）。
4. 个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。
5. 注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
三阶梯止痛方案的疗效
可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。
四. 你对服用阿片类药物的“成瘾性”担忧吗？
1. “成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发生成瘾。（WHO，1990）
2. 耐药性的特征是阿片类药物的生理依赖性一般出现在突然停用药物或者用阿片类药物拮抗剂如纳洛酮时，其典型症状有焦虑、易怒、寒战、关节痛、流泪、出汗、鼻溢、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻，一般在用药后两周出现，这是一种戎断症状。为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。合理调整用药剂量，按原有剂量的25%-50%逐渐增加，阿片类药物的镇痛作用没有极限。当病因解除后，应用阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征，即在最初两天每天用前一天的半量，之后每天减少25%剂量，直至每日总量30mg，用两天后即可停药。
3. 吗啡类药物是安全有效的，吗啡是WHO（世界卫生组织）推荐为治疗重度癌痛的金标准。吗啡治疗癌痛剂量没有封顶效应，根据病人镇痛和耐受情况，确定剂量，目前报道吗啡日剂量从5mg-1000mg以上，都是安全有效的。吗啡的用量，要根据个体情况决定，当需要大剂量吗啡治疗时，只要规范化应用，逐渐增加剂量，是安全的。大量临床经验表明，在使用吗啡类止痛剂治疗慢性癌痛的患者中，很少发生精神依赖，如Porter报道11882例使用吗啡类药物治疗癌痛的患者中，仅有4例成瘾。Perry报道10000例使用美施康定治疗癌痛患者中，无1例发生成瘾。
五. 如何看待及处理阿片类药物的不良反应?
1. 常见的阿片类药物不良反应
便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静、精神错乱、尿潴留、身体依赖性及心理依赖性
2. 不良反应的处理原则
首先应排除可能引起类似症状的其它原因
从小剂量开始服用，规范化剂量滴定的方法
合用对症药物，如：缓泻剂等
恰当的处理不良反应
密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要及时发现并处理
A. 便秘的处理
最重要的是预防便秘。注意调整饮食结构，鼓励多食含粗纤维的食物(蔬菜、水果和适量的粗粮)，多喝水，每日清晨用温开水冲服一些蜂蜜，多活动，养成定时排便的习惯。使用通便的直肠栓剂如开塞露最好在清晨使用。
如出现便秘，首先评估原因和严重程度，在服用阿片类药物的同时给与预防性用药，根据需要调整泻药剂量至最大剂量+大便软化剂，以保证每1~2天1次肠道正常排便。重度便秘可使用强效泻药：口服硫酸镁30～60ml/d，连续用3天，如通便无效可进行灌肠。
B. 恶心呕吐的处理
发生率约30％，一般是用药后4～7 天，恶心呕吐逐渐减轻。初次使用吗啡类药物的第一周内，最好同时使用止吐药，常用甲哌氯丙嗪、胃复安、吗丁啉、维生素B等药物作对症处理。重度恶心、呕吐应该按时给予止吐药，给予恩丹西酮4 mg静脉输注12 h一次；或口服恩丹西酮8mg，每12小时一次。
恶心呕吐持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物剂量或将口服给药改为其它给药途径，可以取得同样的镇痛效果，而且恶心、呕吐得到缓解。不过这些都是一过性的，大概服药一周后会自行消失。
C. 过度镇静
表现：思睡、嗜睡
原因：
– 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现
– 若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整
治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药
给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服  Q6h
D. 尿潴留
发生率低于5%
预防：
– 小剂量起始，定时排尿
处理方法：
– 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩
– 一次性导尿：后嘱定时排尿
E. 呼吸抑制
一般口服阿片药很少发生
保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏
如出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给于纳洛酮。用于10ml生理盐水稀释1安瓿纳络酮（0.4mg）,滴速为1ml（0.04mg）/30~60秒，直到症状明显改善。
附：奥施康定使用说明书
美施康定使用说明书
奇曼丁使用说明书
奥施康定（通用名: 盐酸羟考酮控释片）：羟考酮为阿片受体纯激动剂，对脑和脊髓的阿片受体具有亲和力。羟考酮的作用类似吗啡。主要药理作用是镇痛，其他药理作用包括抗焦虑、止咳和镇静。无极量限制，镇痛作用无封顶效应，只受限于不能耐受的副作用。从几项研究资料可以认为，羟考酮对人产生基因毒性的危险性较低。【药代动力学】本品的活性成份是羟考酮。口服后，会出现两个释放相，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，药物持续作用12小时。羟考酮吸收良好，口服生物利用度为60%-87%。健康志愿者多次用药后，24-36小时内达稳态血药浓度。用药剂量与血药峰值浓度(CMAX)，以及用药剂量与药时曲线下面积(AUC)成比例变化。其平均表观消除半衰期为4.5小时，约l天内达稳态。羟考酮的主要代谢物是去甲羟考酮和羟氢吗啡酮，代谢物主要经肾脏排泄。口服本品后约3小时达血药峰值浓度。【适应症】用于缓解持续的中度到重度疼痛。【用法用量】本品必须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用5mg或10mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。迄今，临床报道的个体用药最高剂最为520mg/12h。已接受口服吗啡治疗的患者，改用本品的每日用药剂量换算比例，口服本品l0mg相当于口服吗啡20mg。由于存在个体差异，因此应根据患者的个体情况滴定用药剂量。【不良反应】可能出现阿片受体激动剂的不良反应。可能产生耐受性和依赖性。常见不良反应：便秘(缓泻药可预防便秘)、恶心、呕时、头晕、锺痒、头痛、口干、多汗、思睡和乏力。如果出现恶心和呕吐反应，可用止吐药治疗。
美施康定（通用名：硫酸吗啡控释片）：其活性成分吗啡为纯碎的阿片受体激动剂，有很强的镇痛作用，同时也具有明显的镇静作用。【药代动力学】本品口服后由胃肠道粘膜吸收，与普通片剂相比，口服控释片血药浓度达峰时间较长，一般为服后2~3小时，峰浓度也稍低，消除半衰期为3.5~5小时。本品达稳态时血药浓度波动较小，主要用于重度癌痛患者镇痛。【适应症】根据世界卫生组织和国家药品监督管理局提出的癌痛治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。硫酸吗啡控释片为强效镇痛药，主要适用于重度癌痛患者镇痛。【用法用量】本品必须整片吞服，不可掰开、碾碎或
咀嚼。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。【不良反应】对于重度癌痛患者，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。按组织系统根据发生率（常见或不常见）列出可能发生的不良反应。常见不良反应的发生率≥1%，不常见的不良反应发生率＜1%。
奇曼丁(通用名：盐酸曲马多缓释片) ：盐酸曲马多主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体。无致平滑肌痉挛作用。在推荐剂量下，不会产生不良反应项下所列的不常见的呼吸抑制作用，对血流动力学亦无显著影响。【药代动力学】口服后，本品经胃肠道的吸收迅速完全，分布于血流丰富的组织和器官。本缓释制剂，可以延长体内盐酸曲马多治疗浓度的维持时间，减少血药浓度的波动。本品在肝脏代谢，原形药和代谢物几乎完全从肾脏排出体外。【适应症】用于中度至重度疼痛。【用法用量】吞服，勿嚼碎。本品用量视疼痛程度而定。一般从每次50mg（半片）开始服用，12小时服用一次，根据患者疼痛程度可调整用药剂量。一般成人及14岁以上中度疼痛患者，单剂量为50-100mg（半片-1片）。体重低于25公斤的1岁儿童的服用剂量为每公斤体重1-2mg，本品最低剂量为50mg（半片）。每日最高剂量通常不超过400mg（4片）。治疗癌性痛时也可考虑使用较大剂量。肝肾功能不全者，应酌情使用。老年患者的剂量要考虑有所减少。两次服药的间隔不得少于8小时。上述推荐剂量仅供参考，原则上应选用最低的镇痛剂量。遵医嘱服用。【不良反应】常见的阿片类反应。
疼痛
强度
时间 无痛 轻度 中度 重度
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
第一周
第二周
第三周
第四周
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