2011-05-05 ······仲景传人的医学博客
慢性肾功能衰竭的临床表现
| 一、水、电解质紊乱 GFR下降到30～40ml/min时，尿量常增多，突出的表现为夜尿多，尿比重低，常在 1.016以下。当GFR下降到5～10ml/min以下，尿总量减少，以至少尿。 该类病人对水的适应和调节能力很差，一次摄入多量的水，不能如正常人在数小时内排出。反之，摄入水减少，尿也难以浓缩，肾脏不能将水保留，仍按原来排尿情况排尿。因此，临床上失水和水潴留都易出现。病人由于恶心呕吐、发热等常引起水和钠丢失加重，以致 GFR下降，BUN上升，尿毒症恶化，后者又可以加重呕吐等进一步失水，形成恶性循环。 水代谢失调的机制主要有以下几方面： 1.CRF早期，由于肾单位破坏，GFR降低，体内代谢产物蓄积，血浆渗透浓度升高，产生渗透性利尿，成为多尿的原因之一。晚期，无功能肾单位占绝大部分，肾内血流紊乱，无法维持球管功能，出现少尿。 2.肾脏间质损害，不能保持渗透梯度和尿液浓缩。正常肾脏间质的渗透压由皮质表浅部向髓质深部逐步增高，到达乳头部，渗透压可达1200mOsm/（kg·H2O）左右。这种梯度的形成，在 ADH作用下，可以使集合管水分渗入间质，使管腔内尿液浓缩。当 CRF时，肾组织结构破坏，失去这种浓缩功能，出现稀释性多尿。 （1）钠 正常每日经肾小球滤过钠，大约24000mmol/d。尿排出的钠，大约为滤过钠之1%，即240mmol/d。假设肾小管重吸收不变，则 GFR增加1%时，尿钠应增加一倍，反之，当 GFR减少，即使量很微，尿钠排泄也应该减少很多。慢性肾功能衰竭时，肾单位大量被破坏，每个肾单位钠滤过负荷明显增加，由于适应体内钠平衡的重要，肾小管重吸收也相应减少，使钠可以充分排出。但CRF时，钠的这种平衡有一定限度，如急性钠负荷时，正常人可以立即通过尿来排泄钠，而慢性肾功能衰竭患者不能在短时间内使尿钠增多，致使钠在体内细胞外液中增多，出现水肿、心力衰竭、高血压等。另一方面，当钠摄入急剧减少或丢失，患者也不能及时减少尿钠，仍排泄钠20～30mmol/d，体内钠继续下降，加重病情。 临床上在钠摄入或丢失急剧变化时，或限钠以及减轻浮肿等症状时，应连续测定4～5天24小时尿钠变化，观察病人是否处在钠的平衡中。 （2）钾 CRF早期，血钾常能维持在正常。当 GFR下降至10ml/min以下时，才有血钾升高。这种维持血钾水平接近正常的能力，主要通过肾单位排泌钾增加所致。可能由于：①CRF病人，残余肾单位的SNGFR增加，使输送远端肾小管及集合管的钾绝对量增加，因而在该部位的排钾也增加；②CRF时，健存肾单位的肾小管流速增高，使远端小管排钾增多；③排钾增加，还与小管 Na+-K+-ATP酶的活性增加有关。 除肾脏本身适应性改变外，肾外的适应性改变也很重要。CRF晚期，饮食摄入的钾约25% ～75%从粪便排出。当Ccr<15ml/min时，粪便钾的排泄和饮食摄入钾呈正相关。这种粪钾增加不受钠的摄入和利尿剂影响。除钾的入量外，药物和利尿剂影响血钾水平较大，应注意这些体外因素的掌握。测定24小时尿钾有助于对病人钾平衡的了解。 晚期CRF常见血钾升高，主要由于：①少尿；②损伤的肾单位细胞内钾外溢；③肾脏失去排酸能力。出现代谢性酸中毒，细胞外氢离子进入组织细胞内，与钾交换，钾移至细胞外，每当血 pH 值降低0.1时，血清钾可相应升高 0.4～1.2mmol/L。因此，高血钾伴有酸中毒时，纠正酸中毒很重要。酸中毒时如血钾轻度升高，纠正酸中毒过快，易出现低血钾。 （3）钙 CRF低血钙的机制可能有几方面，即钙的摄入不足，钙在小肠吸收障碍，磷在体内蓄积；骨的抗PTH 高血钙作用，维生素D代谢改变。 正常人每日摄入钙约1000mg，粪钙排出800mg，CRF病人，粪钙量常等于甚至超出摄入量，提示肠吸收钙功能降低。由于病人常有厌食以及限蛋白等，钙入量常不足，但更主要的是吸收问题。吸收不足原因有二，首先是1，25（OH）2D3在体内不足，因此，予以小量该制剂，肠吸收情况可能改善。其次，在CRF时，小肠黏膜结构有改变，也影响钙的吸收。 （4）磷 当CRF降至正常之20% ～30%时，残余肾单位不能维持正常磷的排出，磷在体内蓄积，出现高磷血症。决定血磷水平的重要因素是PTH 和骨对PTH 的反应。正常时PTH 降低肾小管对磷的重吸收，因而促使尿磷排出，使血磷下降。但当肾损害严重，肾脏不可能对增多之 PTH 起反应，故不可能增加磷的排出，而 PTH 继续升高却促使钙、磷自骨内释出进入细胞外液，血磷更上升。现已证明，部分切除甲状旁腺后，血磷下降。 饮食摄入磷和小肠吸收磷情况，对病人血磷情况影响很大，此类病人肠吸收常轻度减退或正常，由于肾脏不能适应相应的磷负荷，因而摄入磷在尿内增加很少，引起明显血磷升高。 （5）镁 CRF病人常有高镁血症，其常和 GFR下降程度平行，经血液透析常可下降。CRF病人不宜使用含镁的制剂。 （6）铝 铝和慢性肾功能衰竭病人的关系近年来引起很大重视，有人认为血透后出现的痴呆，与脑组织中铝水平升高有关，升高原因可能与透析液水质中含有铝，或者由于长期口服铝制剂，应加以注意。 二、酸、碱失衡 正常人每天每公斤体重产生氢离子约1mmol，儿童可达2mmol，当GFR<20ml/min时，肾脏每日仅能排出部分酸性产物，体内出现潴留，发生酸中毒。 肾脏排出氢离子总量，可由排出可滴定酸（TA）加排出铵（NH4+）减去排出的碳酸氢盐而求得，即 排出酸总量=TA+NH4+-HCO3- 可见肾脏排氢离子，主要通过三个环节，碳酸氢盐的重吸收，可滴定酸的排泌和铵的排泌。 可滴定酸：正常人每日排出23mmol（GFR=120ml/min），当 GFR为14.4ml/min，可滴定酸排出量17.5mmol/d（mEq/d），但此时每个健存肾单位的负荷量增加10倍。 碳酸氢盐：慢性肾功能衰竭时，碳酸氢盐很少出现消耗，重吸收率在近端肾小管明显上升。 铵：在CRF时排出减少，早期由于健存肾单位的代偿性负荷增加，体内平衡尚可维持，但一旦肾功能下降至正常人之1/4，则不能维持正常，此时铵排出的降低值和肾单位数目减少量平行。 如果测定和计算阴离子隙（anion gap，AG），可见慢性肾功能衰竭时有两种类型代谢性酸中毒。即：AG=Na+-（Cl-+HCOˉ3） 正常时，AG=10～12mmol/L。一般尿毒症，当GFR低于25ml/min后，尿pH 值<5.5，血碳酸盐降低15mmol/L，此时 AG 值高于正常，可达 20mmol/L。另一类型，常见于间质性肾炎，早期CRF，常有高氯血症酸中毒，AG值表现为正常，这种情况也可发展为典型的尿毒症酸中毒。 三、消化系统 CRF时，消化道每一部分都有改变，常见厌食、恶心、呕吐、腹泻以及胃肠道出血等。病人口腔有尿味，同时由于氨和其他代谢产物的化学刺激，口腔黏膜常发生炎症，如果合并霉菌或念珠菌感染，则症状更严重。整个口腔呈现红、肿、出血、溃疡，妨碍饮食。这类病变也可侵及食道。 胃部症状常很突出，也是最早出现症状之一。胃镜检查，常见胃炎和十二指肠炎，多发性溃疡也常见。病理表现为胃黏膜及黏膜下层水肿和不同程度出血。出血性胃炎约占尿毒症危重病人的52.9%，其发生原因尚不明确，有人认为血管损害引起缺血为起始病变。动物试验可见细小动脉管腔血栓形成，黏膜层呈弥漫性损害，黏膜毛细血管扩张、瘀塞、内皮细胞坏死等。还有胃酸反向弥散至黏膜也导致组织胺释放和黏膜损伤。 与以往认识相反，近年来发现未经透析病人的胃酸分泌比正常人低，当透析治疗开始后，病人症状改善，胃酸分泌状况也渐恢复。但尿毒症患者，血浆胃泌素水平升高，胃泌素可直接兴奋壁细胞，增加胃酸分泌，因此，CRF时，胃酸分泌降低可能与其他因素有关，如：胃腔内氨的浓度增加，氨离子中和了盐酸，导致了酸测定的数值水平降低；CRF病人胃腔中尿素水平升高，促使盐酸反向弥散，因而测定胃酸时数值降低。至于血浆胃泌素水平升高和肾脏受损，与不能灭活包括胃泌素在内的各种多肽激素有关。 CRF合并出血性胃炎或溃疡病者，治疗可用制酸剂氢氧化铝以及 H2受体拮抗剂西米替丁。但西米替丁的效果尚未肯定。该药在肾功能减退时，仍能充分地被吸收，血液透析可能部分降低体内含量，对于CRF病人，不论透析或未透析，该药半衰期均延长，使用时应根据 Ccr降低情况减量。低于20ml/min者，用量为200～300mg，每天2次。偶见大量西米替丁引起急性肾功能衰竭，应注意用量不宜大。 小肠局部可见黏膜损害、出血、细菌感染等。病理可见黏膜下层水肿、出血、溃疡、坏死。十二肠黏膜活检，有绒毛缩短，腺体减少，微绒毛变短等，用1，25（OH）2D3治疗后，可减轻这些症状，并增加钙的吸收。 结肠也可见肠壁溃疡、出血、坏死、感染。当功能紊乱时，可出现肠梗阻、结肠穿孔。后者症状较隐蔽，如有腹痛、局部反跳痛，应行腹部平片检查，观察腹腔游离气体，以便早期诊断和手术治疗。 胰腺腺泡扩张，上皮细胞变平，维持性血透病人，还可见胰腺管周围纤维化、胰管增生、间质纤维化等，其机制不明。当有急性炎症时，出现腹痛、恶心、呕吐、血清淀粉酶增高，应与 CRF引起腹痛鉴别。 以上胃肠道症状的治疗，除对症处理外，主要治疗措施仍在 CRF本身的治疗。 四、贫血 贫血是CRF病人重要症状之一。目前维持性血透可能延长大量病人生命和保护劳动力。但肾性贫血是透析难解决的问题。这类贫血，大多数是正细胞性正色素型贫血，当 BUN 达 21～29mmol/L（60～80mg/dl），首先见到血细胞压积降低，随着肾功能恶化，血细胞压积迅速下降。有人研究的111例中，仅15%患者有低色素性贫血，其血清铁和铁饱和度，均低于正常，支持有缺铁问题存在，可能与合并消化道症状、影响铁和造血因子吸收有关。 肾性贫血常有多种因素存在，主要机制为红细胞生成素（EPO）产生减少及尿毒症体内存在抑制红细胞生成的物质以及红细胞存活期缩短。 红细胞生成素是一种分子量为 39000的糖蛋白，主要产自肾脏。正常时血浆中含量很低，当EPO为10～30mU/ml时，即能满足正常红细胞代谢的需要。但 EPO缺乏，不是肾性贫血惟一原因。有人证明CRF病人EPO水平在血浆中反升高，另一方面，给尿毒症病人输入 EPO含量丰富的血浆，并不出现相当量的红细胞生成。因此，EPO的作用还受其他因素调节，可能病人血浆中存在抑制因子，使骨髓细胞对EPO不敏感。现已知尿毒症时，一些代谢产物包括甲基胍、胺、酚、芳香族物质、“中分子物质”，对骨髓有抑制作用。但这些物质可以被血液透析移去，因此透析可以部分改善贫血情况。 尿毒症贫血另一原因是红细胞存活时间缩短。如利用交叉输血方法，证明 CRF病人红细胞输给正常人，其存活时间正常，反之，正常人红细胞输给 CRF病人，红细胞存活时间同样缩短，说明病人血浆内有使红细胞生存缩短因素存在。 其他促使CRF病人贫血加重的原因很多，如铁与叶酸缺乏、失血、甲旁亢、血铝增多等。CRF病人体内各种代谢产物可以抑制血小板第三因子，使血小板凝聚力下降，出现出血倾向，但此种出血常不易觉察。据研究，未经血透病人，经肠道等处每天丢血约4.4ml，即每月累积约为132ml，透析病人，平均每次丢血，包括血标本采取，约17.6ml，则每月失血528ml，目前血透工作有改进，但失血量每月累积仍可观。此外，贫血加重，常与营养有关。由于病情或限蛋白，体内必需氨基酸缺乏，影响红细胞生成，据我院经验，当采用必需氨基酸治疗后，部分贫血情况有所好转，也支持此一看法。 五、心血管 系统尿毒症病人50%以上死于心血管问题。透析治疗虽然可以长期维持病人生命，但心血管病变仍然是临床上严重并发症。有人统计血透病人中死于心血管并发症者占43%。 （一）心包炎 CRF心包炎可以分为两种类型。尿毒症晚期，明显氮质血症，未经透析治疗出现心包炎。胸痛、心包摩擦音为终末期表现，患者常在短期甚至数日内死亡。体内代谢产物的蓄积，包括尿素氮、中分子物质、PTH 的潴留，是形成该心包炎的主要原因。经过透析，体内这些物质水平下降，心包炎常可好转或消失。另一种情况是维持透析期间出现心包炎。这种心包炎可有多量积液，症状严重，BUN、Scr虽有所下降，而心包积液继续加重，心包液呈血性，其机制尚未明，部分病人可能与病情重、透析不充分有关。有人认为由于透析每次移去血液中代谢产物，但心包腔内不能立即充分移去这些物质，因而与体液间形成渗透压差，导致液体向心包内转移。也有人认为与免疫功能低下、反复病毒感染有关。 尿毒症心包炎可以发展为缩窄性心包炎或心包填塞。X线、B超、对心包炎积液的程度有诊断意义。颈静脉怒张、奇脉、肝大等均可提示心包受迫或舒张功能受碍。 （二）心功能不全与尿毒症心肌病 心功能不全是CRF的重要死因，常见原因： 1.与尿毒症直接有关的因素 常见者有：尿毒症毒素、电解质、水代谢紊乱；PTH 水平升高，心脏为PTH 靶器官之一，可以引起心肌损害；此外，贫血使心肌缺氧、心肌功能减退；以及高血压、容量过度负荷、心包炎、动脉硬化等。 2.与血液透析有关者 A-V瘘分流量每分钟可达400～700ml，加重心负荷；醋酸透析液，醋酸盐有抑制心肌收缩作用。 （三）代谢改变引起心肌损害 尿毒症心肌病是否为一种特异心肌病变，目前仍有争议。临床主要根据症状表现来识别其病情，如左心衰竭具有左心衰竭相应症状等。治疗则通过血液透析、腹膜透析，或血液超滤以清除“毒素”和脱水，往往可收到明显效果。但其心衰的原因较复杂，如贫血则须适当输血予以纠正。洋地黄类应慎用，因为洋地黄不能解除原因，而且在心肌缺氧情况下疗效差。地高辛半衰期在正常人为1.6天，无尿时为4.4天。该药通过肾脏排泄，因此肾衰时应减量。一般可用0.125mg，每日1次，每周用3～5天。血液透析不能降低地高辛水平，血透常使血钾降低，则可以促使洋地黄中毒，导致心律紊乱。洋地黄毒苷主要在体内经肝脏降解，不依靠肾脏排泄，正常人体内半衰期为6天，无尿时为8.5天。CRF时，用量调整不大，血浆白蛋白常降低，地高辛和蛋白结合减少而游离者增多，用药量可适当减少。 （四）高血压 据文献报道，慢性肾小球肾炎引起的 CRF约 90% 有高血压，小管间质性肾炎者占 70% ～80%，糖尿病肾病的CRF几乎100%有高血压。高血压的发病机制比较复杂，尿毒症合并高血压为容量依赖型者占绝大多数，血透移去体内多余水、钠，血压往往下降。尿毒症由于过量的肾素分泌，致使血压上升也不少见，肾素血管紧张素拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，可以使这类高血压大多数趋于正常。高血压能增加肾小球滤过负荷，增加肾小球硬化速度，促使慢性肾功能衰竭的发展，必须积极治疗。但不宜使早期肾功能衰竭患者血压下降过快过猛，以免肾血流量突然减少和GFR突然下降，使肾功能急剧恶化。 六、呼吸系统 尿毒症时，当严重代谢性酸中毒，常引起肺过度换气，出现大而深的呼吸或潮式呼吸。肺水肿很常见，一般有两种类型，一种是继发于充血性心力衰竭；另一种由于肺微循环通透性增加，微血管中溶质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡，净水滤过进入肺间质量超过其出量，结果引起水在肺内潴留。前一种类型，透析有很好效果，短时间内可以使肺水肿消失，后一种透析的效果则不如前者。临床上常用“尿毒症肺”这一名词来描述肺部放射线检查的特点，即肺门两侧有对称阴影，如蝴蝶状。 CRF患者，有时可出现胸膜炎，表现为胸痛、胸腔积液。当排除其他可能病因后，临床上则诊断为尿毒症性胸膜炎。形成的原因主要由于尿毒症毒性物质和营养缺乏等导致膜转运功能受损有关。胸腔积液常为渗出性，有时为血性。血液透析引起的周身肝素化，可能构成血性胸水加重原因之一，因此，根据该类病人情况，应减少血透肝素量等。 七、神经系统 尿毒症神经系统症状发病率很高，几乎100%。 （一）尿毒症脑病 临床表现非特异，初期表现为淡漠、注意力减退、乏力、失眠等。随病情恶化，症状也加重，出现定向力、计算力障碍，以至精神错乱。扑击样震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，常与意识障碍同时出现。震颤常在扑击样震颤前出现，为尿毒症脑病早期表现。肌阵挛如在面部肌肉、近端肢体肌肉出现，此为晚期脑病症状，几乎与昏迷同时存在，也可同时出现抽搐。 癫痫发作可为局灶性或全身性大发作，后者可以引起突然死亡。癫痫症状多出现在尿毒症晚期。 脑电图检查对判断尿毒症病情有很大帮助，可作为动态观察方法，其主要所见为慢波，同时常见θ和δ波增多。 尿毒症脑病发生机制可能与尿毒症“毒素”，水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等。近年来，还证实EEG不正常和PTH 有关，使用药物或外科手术切除部分甲状旁腺使 PTH 血浆水平降低后，EEG相应改善。充分透析、吸附剂透析可使脑病症状改善。 尿毒症血液透析治疗过程中出现的脑病，应和上述尿毒症脑病鉴别。如失衡综合征、透析性脑病。失衡综合征是指血液透析后数小时内出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑病症状，其发生原因是透析后血液和脑组织间形成渗透压差，或中高分子物质形成的高渗透梯度，导致水向脑组织转移出现脑水肿等。在长期维持性透析病人，可出现透析性脑病，发生进行性神经精神症状，表现为言语障碍、抑郁、痴呆，有人认为，症状可能与脑内铝浓度增高有关。 治疗措施：尿毒症脑病应及早透析，腹透有较好效果。癫痫发作，可用苯妥英钠，首剂1000mg，然后每日维持量300～500mg，可防止发作，地西泮对于急性发作有效，24小时内，可静脉滴注100～150mg。 （二）尿毒症性周围神经性病变 当GRF<12ml/min，后下肢深部可出现异样感、蚁走样，以及刺痛等，活动后可以减轻，常称为不宁腿综合征（restlessl egs syndrom），下肢肢端还可出现灼痛以及神经麻痹、听力障碍等，治疗主要依靠充分透析。但神经损害如果病程已久，透析往往不能逆转，因此临床上早期诊断，及时进行透析很重要。 八、内分泌功能改变 CRF常有内分泌功能改变，透析治疗常不能纠正，肾移植后才能恢复。 （一）甲状腺 CRF时，尿无机碘排泄降低，体内含量明显增高，但由于饮食减少等影响，血浆无机碘常增高不明显。非透析病人，甲状腺素清除率降低，外周甲状腺素（T4）转变成三碘甲状腺氨酸（T3）减少，甲状腺素对外源性甲状腺刺激素（TSH）的反应正常，但部分病人表现出垂体对促甲状腺释放激素（TRH）的反应有升高或抑制两种效应。由于尿毒症病人症状复杂，往往难肯定有甲状腺功能低下问题。 （二）垂体-性功能失调 尿毒症男性患者常有性功能减退、睾丸缩小、伴精子缺乏以及男性乳房女性化等情况。女性尿毒症性腺功能有无失调，尚不明确，可出现月经失调、闭经或月经过多。 肾移植后，部分男病人性功能可以恢复。男性性功能减退还和体内低锌值有关，如果含量低应予以纠正。 CRF时，黄体生成激素（luteizing hormon，LH）水平升高，可能为男性乳房女性化的原因。黄体生成激素-释放激素（LHPH）也常升高，主要与肾脏对 LH 降解减少有关。 血浆总睾丸酮水平在尿毒症时降低，血液透析可以纠正，提示循环中“毒素”抑制睾丸酮产生的可能。血浆卵泡刺激素（follicle-timulating hormone，FSH）常比正常人略低，提示下丘脑-垂体反馈机制紊乱。 CRF时，血浆结合的17-羟皮质类固醇（17-OHCS）增高，而尿中水平降低。在晚期肾衰，其血浆中积蓄量增多，与 GFR程度呈负相关。一般认为，尿毒症本身不引起皮质激素的产生紊乱，主要是肾脏排泄降低，肌注该类制剂后，血浆中消减时间延长，导致血浆含量上升，经血透后，水平恢复正常。 （三）醛固酮 未透析病人血浆醛固酮常升高，对于抑制和兴奋醛固酮分泌的反应正常。醛固酮为可透析物质，7小时血透，可以移去0.2～15.8μg。肝素每日200～400mg，可以减少醛固酮产生。血透病人每次应用肝素抗凝，是否有此作用，尚缺乏研究。 九、代谢紊乱 （一）脂代谢 血浆脂质由甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成，不溶性脂质与载脂蛋白结合，在血浆中形成可溶性脂蛋白，脂蛋白运载甘油三酯和胆固醇至组织中供利用，甘油三酯为肌细胞之能源，而胆固醇为细胞膜基础成分。当 GFR<10ml/min时，大约50%病人血甘油三酯升高，血浆中含甘油三酯高之极低密度脂蛋白（VLDL）浓度增高，但高密度脂蛋白（HDL）胆固醇并无增高，VLDL和HDL不正常，既见于非透析治疗病人，也见于透析病人，这种不正常和尿毒症的原发病无关。 高甘油三酯血症的产生，可能由于肝脏产生含甘油三酯高之 VLDL量增加，也可能由于周围组织清除减少，或两者兼备。VLDL增加还和血浆脂解酶活性降低有关。同时由于尿毒症病人常限蛋白饮食，而碳水化合物脂肪摄入不限，因此可导致高甘油三酯血症。血液透析、腹透病人也常见血脂升高，部分与透析液成分有关，如腹透液葡萄糖进入血液增多等。透析时，还可引起血浆氨基酸丢失，如赖氨酸浓度降低，后者为合成肉毒碱（carnitine）原料，肉毒碱减少，可导致甘油三酯增高。 肾移植者，心肌梗死发生率为普通人之25倍，脑血管意外发生率比普通人更高出数十倍。肾移植可使尿毒症多方面代谢紊乱得到纠正，但高脂血症的发生率依然很高，可能与长期用类固醇皮质激素有关。 （二）糖类代谢 非糖尿病的CRF患者，常有葡萄糖耐量降低，而糖尿病患者CRF后，由于胰岛素半衰期延长，需要量相对减少。正常人肾动静脉胰岛素水平差大约为30% ～40%，肾脏对胰岛素清除率大约为200ml/min，即肾脏大约每日可清除608个单位胰岛素，相当于胰腺每日分泌之1/5。除肾小球滤过外，50%胰岛素由小管周围毛细血管吸收，另 50% 肾小球滤过后在近端肾小管回吸收，每日仅30mU从尿中排出，当 GFR<15～20ml/min后，胰岛素在体内半衰期才延长。透析可以使胰岛素代谢正常。有资料证明周围组织对胰岛素作用敏感性降低，可能促使胰岛素分泌增多，但尿毒症也可以降低β细胞对葡萄糖的敏感而抑制胰岛素分泌。 （三）蛋白和氨基酸代谢 蛋白代谢障碍在CRF病人有很重要意义，营养不良和尿毒症都导致蛋白代谢异常，蛋白代谢产物在体内的积聚，构成尿毒症症状的主要原因。 CRF病人每日摄入蛋白含量多少和血尿素氮（BUN）有密切关系。尿素的积聚水平，还反映了蛋白代谢产物积聚程度和这一组毒性物质总的程度。因此，限制蛋白摄入时，BUN 因来源减少可以下降，并伴以部分症状减轻。但此时肾功能本身并无实质性改善，临床上不能误解为肾功能有实质性好转。 尿素的肾外清除，主要在胃肠道，正常时大约0.5～1.08mg的氮随粪便排出。其余尿素由肠道细菌尿素酶在结肠中水解成氮和二氧化碳，氮在门脉重新吸收，进入肝脏供蛋白合成。此种肾外清除，正常人为18L/d，尿毒症为3.1L/d，当用肠道细菌抑制药物，或促使肠道排泄措施，往往可以减少尿素在体内参加再循环和增加排泄。 CRF病人细胞外和总体蛋白库都下降，白蛋白合成和分解的绝对值下降。由于肾功能障碍，β2-巨球蛋白、β2-微球蛋白、β2-糖蛋白、前清蛋白、丙球蛋白轻链，以及本-周蛋白等都在血清中升高或出现。 氨基酸代谢紊乱，表现在血浆内、红细胞内以及肌肉内氨基酸水平和成分比例的不正常，其主要特点是必需氨基酸（EAA）水平下降，而非必需氨基酸（NEAA）水平升高。 EAA中的支链氨基酸，即缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸在血浆中浓度都下降，但红细胞内只有缬氨酸下降。血浆这种变化与 GFR呈正相关，而且缬氨酸的降低，即使长期补充该种氨基酸，也难纠正，但同时使用高含量的缬氨酸和低含量亮氨酸，则能生效。 CRF病人另一特点是血浆中组氨酸和酪氨酸水平也低。临床上如补充 EAA，而未补充组氨酸，则出现负氮平衡和相关的症状，加入组氨酸，则该症状消失。因此，目前认为对 CRF病人，组氨酸也属EAA。酪氨酸主要在肝中由苯丙氨酸羟化产生，由苯丙氨酸羟化酶催化，CRF时该酶活性下降，可能与尿毒症毒素抑制了酶活性有关。酪氨酸与苯丙氨酸的关系，可以用其比值表示，根据我院材料，正常人为0.747/0.698=1，而CRF病人为0.0413/0.1046=0.394，两组比较，CRF时比值明显降低。丝氨酸与甘氨酸之比，CRF患者为0.535，而正常人为0.6986，即 CRF组该比值亦低。 有人曾以15N标记氨基酸为示踪剂，根据尿中排泄的蛋白质代谢的最终产物来测定体内蛋白质代谢的动力学过程。对CRF病人测定结果，发现其蛋白总体更新率等一系列动力参数均显著高于正常人，提示该类病人机体内的氮代谢处于一个较大的动荡状态之中，而且蛋白合成速率与分解速率之比小于1，虽然这个现象本身与低蛋白饮食有一定联系，但更可能是该病本身代谢异常所致，也反映了CRF时，严重的机体蛋白质不足。当 EAA治疗以后，可以发现蛋白分解速率明显下降（P<0.05），总体蛋白质合成速率与总体蛋白分解速率的比值提高。目前关于 CRF时蛋白和氨基酸代谢仍在不断研究中，为营养疗法提供了理论基础。 十、肾性骨病 CRF时，由于钙、磷代谢改变，维生素 D代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进均可导致骨骼改变，称为肾性骨病或肾性骨营养不良（renal osteodystrophy），包括骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化及骨质疏松。病人症状表现和类型差异很大，主要和年龄、病程、饮食、透析治疗以及病程有关。 （一）骨软化和儿童佝偻病 主要由于矿化延缓，引起未矿化的骨样组织增加，组织学上诊断，不仅要发现骨样组织增加，而且要证实矿化缺陷。检查方法可用口服有标记四环素，两个剂量，10～14天先后服用，然后骨活检切片，在矿化缺陷时，四环素呈弥漫样分布，正常时，则呈线样分布。X线表现普遍骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁粗糙、模糊，有假性骨折线。骨骼变形，特别是胸廓和骨盆变化在儿童常见。 （二）纤维性骨炎 由于继发性甲旁亢，血 PTH 升高，引起破骨活性增高，导致骨吸收的一种骨病变。放射线检查，早期可见终末指骨骨炎的骨质疏松，管状骨骨膜下吸收影像。有人认为，外环骨板吸收是指骨膜下吸收，除了极少数的疾患外，可为甲旁亢骨病所特有。肱骨的肩峰端、胫骨近心端也常见骨吸收。髋关节、耻骨联合的软骨下等处在较晚时间，亦有类似骨吸收现象。 （三）骨硬化 可能由于未矿化的骨小梁增加，与血 PTH 水平增高有关。放射线下骨密度增加，由于主要变化在骨小梁，因此，常见于脊椎椎体的上下缘骨质密度增高。 （四）骨质疏松 骨的吸收大于生成，骨的面积减少，骨重量减低，并缺乏钙盐矿化。 早期肾性骨病，症状不明显。青少年出现症状较早，表现为骨痛、骨畸型、生成障碍等。首先给病人低磷高钙饮食，口服钙剂，并予以1，25（OH）2D3口服剂，效果肯定，用量小，每日0.25μg开始，并监测血钙水平，如磷很高，应首先设法控制血磷，以免使用1，25（OH）2D3后，钙升高，导致 Ca×P的乘积增高。 肾移植前如有肾性骨病，应先治疗。因为肾移植并不能改善肾性骨病，肾移植后，血内 1，25（OH）2D3和钙的浓度升高，但骨病症状常不能短期内减轻，相反，移植后，由于长期应用皮质激素治疗，会造成对骨质进一步损害，甚至出现病理性骨折和无菌性骨坏死。 [ 本帖最后由 管理员 于 2008-7-7 15:47 编辑 ] |
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