第十七章  原发性肾小球肾炎  6.IgA肾病

(张德蕴主任中医师_新...2011-05-06 ）

 

 

 

第六节     IgA肾病

诊    断：多为青少年患者，咽炎或肠炎伴有血尿；反复发作的或持续性血尿或蛋白尿；免疫学检查有IgA升高或Iga-FN升高，肾穿刺免疫荧光系膜有IgA沉积。

鉴别诊断：和链球菌感染后肾小球肾炎、非IgA肾病系膜增殖性肾炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮性肾炎、与胡桃夹子现象鉴别。

中医治疗：疏风清热解毒；清热利湿，凉血止血；清热化湿，解毒凉血；益气固表；滋阴降火；补气摄血；益气活血，养阴。

西医治疗：预防感染，激素及细胞毒类药物的正确使用，抗凝剂及抗血小板药物的应用，大量免疫球蛋白的使用。

 

一、        概述

IgA肾病是一种不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理在肾小球系膜区以IgA为主的颗粒沉积，临床以血尿为主要表现的肾小球肾炎。该病1968年首先是由Berger和Hinglais提出。原发者通常不伴用系统性疾病，继发者可继发于肝胆病，过敏性紫癜等。IgA肾病可发生于任何年龄，但80％的患者发病于16～35岁之间，10岁以前和50岁以后少见。男性多于女性（3：1）。本病以亚太地区和西欧地区最为常见，我国为肾炎发病的第一位，占25～36％。过去认为本病是一种预后良好的疾病，近几年，由于该病会引起肾功能损害，愈来愈多地受到重视。本病10年内约10～20％IgA肾病患者进入尿毒症。所以广大肾病工作者正在寻找一条治疗本病的最有效的方法。根据本病的临床特点，IgA肾病属于中医的“血尿”、“水肿”、“腰痛”等范畴，而多与“尿血”相似， IgA肾病临床表现为肉眼血尿和镜下血尿只是血尿程度的区别。

二、        诊断依据及诊断要点

（一）   临床表现

1．出现肉眼血尿在呼吸道、肠道、带状疱疹等感染后，发病较多，尤其是呼吸道感染后1～2天出现肉眼血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿是暂短的，出现肉眼血尿后逐渐转变为镜下血尿，有时肉眼血尿可反复发作，有的可伴有肾炎综合征，少数可导致急性肾功能不全，但是暂短的，是可逆的。

1．              镜下血尿镜下血尿是儿童和青年IgA肾病的主要表现，尿沉渣分析以红细胞为主，尤其是畸形红细胞，有文献报道，畸形红细胞3种以上，畸形红细胞占红细胞总数的60％，有诊断意义。

2．              蛋白尿 有部分患者可伴有蛋白尿，但24小时尿蛋白定量≤1克，也有患者表现大量蛋白尿，但不伴有肾病综合征的表现。

3．              高血压 儿童和青年少患者很少出现高血压表现，中老年患者可有部分出现高血压的临床表现。

4．              持续性肾功能不全  对于年龄较大的患者，可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿、高血压，可缓慢发展为肾功能不全，氮质血症。

（一）   体征

一般无特异性体征，部分病人出现高血压，水肿。

（二）   实验室及辅助检查

1．            尿常规检查 尿常规以血尿为主，可有不同程度的蛋白尿。

2．              尿沉渣检查 尿沉渣以红细胞为主，畸形红细胞占正常红细胞的70％以上，并有3种以上形态的畸形红细胞。

3．              尿相差显微镜分析尿红细胞计数、相差显微镜分析红细胞形态、红细胞容积分析曲线，对诊断血尿和判断血尿的来源有一定的帮助，有助于确定诊断。尿红细胞数>800/ml，形态以正常为主（>75％）为肾小球性血尿。由于检测者的临床水平的差异，可以不同的检验结果。应用血细胞自动分析仪检测红细胞积分分布曲线和平均红细胞容积可提高尿检测的敏感性和特异性。

4．              免疫学检查  部分病人血清IgA增高，急性感染后反复检测可提高阳性率；IgA肾病患者血清中IgA抗体、IgA免疫复合物增加，而IgG免疫复合物减少；Iga-FN聚合物含量增高，并且和病情变化有关。Iga-FN聚合物在IgA肾病诊断中有一定的意义，而特异性较高；少数抗“O”滴度可升高；血清补体C₃、C₄水平大多数正常。

_5． 肾功能检查 IgA肾病年龄较大，病程较常，临床控制不佳的患者可以有不同程度的肾功能减退，主要表现为肌酐清除率减低，血尿素氮和肌酐逐渐升高。血β₂－微球蛋白增高，常发生于肾小球硬化者，提示预后不良。

（三）      IgA肾病的诊断要点

1．              本病好发于青少年，男性多于女性。

2．              发病前常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部或泌尿系感染。典型患者在感染后72小时出现突发性血尿，持续数小时或数日。

3．              肉眼血尿后尿红细胞可消失也可转为镜下血尿，有轻度不适，低热、腰痛等。或无任何异常表现，只是偶尔在体检中发现持续性或间断性血尿，尿沉渣检查红细胞增多，相差镜检显示变型红细胞为主占70％以上。蛋白可阴性，少数患者可呈大量蛋白尿（>3.5/d）。

4．              免疫学检查IgA升高，IgA-FN聚合物含量增高。

5．              肾穿刺免疫荧光系膜有IgA沉积或伴有IgG、IgM的沉积，15％的患者仅用IgA沉积。

三、        临床医嘱及注解                                            表：75

长期医嘱	临时医嘱	临床医嘱注解
内科护理常规 二级护理 或三级护理 低盐饮食 卧床休息 中医治疗 1.        热毒扰肾：银花10克  地丁12克  蒲公英20克  连翘15克  牛蒡子12克  荆芥穗6克  薄荷6克  桔梗15克  芦根20克  白茅根30克  蛇莓10克  白花蛇舌草30克  甘草6克水煎服，1日1剂，分2次口服。 2.        湿热下注：小蓟20克  生地12克  栀子12克  滑石10克  竹叶6克  蒲黄炭12克  白茅根30克  当归12克  白花蛇舌草30克  荆桔炭12克  生甘草6克水煎服，1日1剂，分2次口服。 3.        湿热中阻：白头翁30克  秦皮9克  黄柏12克  黄连9克  木香10克  白芍30克  槐花10克  侧柏叶10克  荆芥穗6克  枳壳12克  生地榆20克水煎服，1日1剂，分2次口服。 4.        肺气不足：黄芪30克  白术12克  防风8克  银花10克  连翘12克  地丁12克  荆芥穗6克  玄参15克  白花蛇舌草30克  白茅根30克  生地榆20克  益母草15克 水煎服，1日1剂，分2次口服。 5.        阴虚火旺：知母10克  黄柏10克  生地15克  山药15克  茯苓15克  泽泻12克  丹皮15克  女贞子15克  旱莲草15克  侧柏叶10克  阿胶10克水煎服，1日1剂，分2次口服。 6.        气虚血瘀：黄芪15克  汗防己12克  当归15克  川芎12克  白芍20克  丹皮20克  白术10克  茯苓15克  泽泻15克  车前草30克  水煎服，1日1剂，分2次口服。 7.        气阴两虚：太子参15克  黄芪15克  生地15克  山茱萸15克  淮山药20克  茯苓15克  泽泻12克  丹皮15克  女贞子15克  旱莲草15克 1日1剂，分2次口服。        西医治疗 青霉素       480万单位 5％葡萄糖100ml 2/日       静脉点滴 潘生丁        50毫克 3 / 日       口服 阿斯匹林        50毫克 3  / 日    口服 强地松         60毫克 1 /日       晨顿服 或环磷酰胺         50毫克 2/ 日    口服（必要时）	血常规 尿常规 粪便常规 24小时尿蛋白定量 尿沉渣分析 尿相差显微镜检 尿免疫学检查 尿蛋白电泳 酚红排泄试验 血肝功能 血肾功能 血电解质 血免疫学检查 血脂 血蛋白电泳 乙肝两对半及丙肝抗体试验 胸片（必要时） 心电图（必要时） 双肾B超检查形态、大小、皮质厚度 肾穿刺（必要时）	1．IgA肾病病初以肺气虚为多见，或有脾虚或有阴虚。初期应益气固表，清热解毒；或滋阴凉血止血，持续血尿和蛋白尿多属脾肾气虚，湿热夹瘀，治以益气活血，解毒化淤，祛湿。 2．注意休息可适当轻微活动，但必须密切观察尿检指标及体征变化，若有异常则立即需要卧床休息。 3．低盐、低钠饮食对于水肿、高血压患者应严格限制盐（<3.0g·d），适当增加蛋白质摄入量要适当，一般（1g/kg·d）。水肿明显者应限制水分。水肿消退、血压正常时，逐步恢复正常饮食。 4．减少抗原性食物的摄入：有资料研究表明，口服一些蛋白如谷蛋白、牛奶可诱发IgA肾病，去除饮食中的谷蛋白、则可减少IgA在系膜区的沉积，降低IgA循环免疫复合物水平。但是抗原饮食并没有被证实对肾功能有确切的良好影响。 5．控制感染抗菌素对IgA肾病并无治疗效果，但当机体有感染病灶，细菌培养试验阳性时，应积极应用抗菌素治疗，防止病菌传播。一般应用青霉素或敏感抗菌素，应用7～14天，如果病灶明显并且反复发作，或迁延2个月以上者，则应考虑行扁桃体摘除术，对于防止病情的恶化有较大的益处。 1．抗血小板药物的应用潘生丁或、小剂量阿斯匹林有抗血小板积聚作用，以往报道本品长期服用能延缓肾功能的衰退，目前的研究成果显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。 2．糖皮质激素的应用：多用于IgA肾病伴有肾病综合征和或/IgA肾病早期，尿蛋白>1g/24h，而肾功能正常者，对部分患者可减轻尿蛋白，对肾病综合征表现的儿童患者疗效较好。一般用法是：强地松（1mg/kg）隔日1次，连续使用6个月；对那些肾功能不全，病情进展较快的患者可给予甲基强地松龙（1g/次）冲击疗法，连续每天使用强地松（1mg/kg）1～2个月，然后缓撤。 3．环磷酰胺主要用于肾病综合征患者。对激素依赖或抵抗者；病理改变为增殖性肾炎，临床有进行性加重的IgA肾病患者；病理改变为细胞性新月体，临床为急性肾炎患者。可给予环磷酰胺（2mg/kg/d）用药2～4个月，可使部分病人肾功能得到恢复。

四、IgA肾病的中医辨证施治                                   表：76

辨证分型	临床表现	治疗原则	常用方剂	临床加减
热毒扰肾	外感发热，咽喉肿痛，肉眼血尿或镜下血尿，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。	疏风清热解毒	银翘散合五味消毒饮加减	咽喉肿痛加射干、僵蚕、玄参；咳嗽加黄芩、桑白皮；血尿加侧柏叶、生地榆。
湿热下注	血尿小便黄赤，排尿不畅，或有尿频、数、灼热，或尿浊有沫，腰膝酸软，少腹肿胀，口干而粘，舌苔黄腻，脉滑数。	清热利湿凉血止血	小蓟饮子加减	湿重加黄连、藿香；口干加葛根、陈皮；血尿加竹叶、荷叶、灯芯草；小便不畅加金钱草、琥珀。
湿热中阻	血尿每与腹泻时出现，腹痛、腹泻，口干口苦而粘，舌红苔黄或厚腻，脉滑数或细数。	清热化湿解毒凉血	白头翁汤合槐花散加减	血尿明显加莲房炭、地榆炭；腹痛加白芍、甘草；湿重加藿香、佩兰、陈皮。
肺气不足	经常外感，伴有汗出，持续性镜下血尿或伴有蛋白尿，神疲乏力，舌淡苔薄白。	益气固表	玉屏风散加减	食欲不佳加山药、鸡内金；颜面浮肿加麻黄、桑白皮、生姜皮；血尿加血余炭、仙鹤草。
阴虚火旺	血尿、蛋白尿时轻时重，腰膝酸软，五心烦热，口干咽干，大便干结，舌红或暗红，少苔，脉细数或弦数	滋阴降火凉血止血	二至丸合知柏地黄丸加减	蛋白尿明显加生黄芪、薏仁米、益母草；血尿加三七、仙鹤草、荷叶；腰痛加川断、牛膝。
气不摄血	神疲乏力，镜下血尿，经久不愈，劳累后而病情加重，心悸失眠，舌质淡，体胖，边有齿痕，脉细弱。	补气摄血	参苓白术散加减	反复血尿加阿胶、仙鹤草；神疲加当归。
气虚血瘀	眩晕，腰痛，或痛有定处，神疲乏力，口干口苦，颜面及全身浮肿，或有纳差便溏，舌体胖有齿痕，脉细数或弦细。	益气活血健脾益气	当归芍药散和防己黄芪汤加减	水肿加黄芪、当归；尿少加制商陆、增殖期加水蛭、丹参；肾小管间质病变加冬虫草、丹参、仙灵脾；蛋白持续不下加白花舌蛇草、蛇莓、穿山龙。
气阴两虚	病程日久，经常外感，疲乏无力。口干咽痛，或有低热，小便短赤或尿频，腰膝酸软，舌质淡红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉细数或弦数。	益气养阴凉血止血	参芪地黄汤	血尿明显加白茅根、生地榆、仙鹤草；蛋白尿加金樱子、芡实、穿山龙。

五、补充临床医嘱

1．              对于以上治疗方法疗效不佳的患者，有大量蛋白尿，可考虑使用环孢素A(CsA)。本品可减少尿蛋白的同时，可能发生肾功能损害。

2．              有资料报道自1977年我国开始应用雷公藤治疗肾小球肾炎，经长期的基础和临床研究，雷公藤对细胞免疫有着很强的抑制作用，最新报道用双倍量（2mg/kg）的雷公藤多甙治疗IgA肾病所致的肾病综合征，缓解率为87.5％。

3．              对于IgA肾病较为严重的病例可用于大量免疫球蛋白，有一定效果，但病情不稳定易于反复。

4．              积极防治呼吸道感染，减少各种理化因素损害粘膜屏障，摘除反复发生感染的扁桃体，避免可能存在饮食抗原的食物摄入，可能可预防本病的发生和复发。

5．              IgA肾病以血尿为主者应采取以下治疗方法：1）热伤血络清热凉血活络为主：常用药物有生地、牡丹皮、紫草、玄参、白茅根、薏米草、倒蔻草、茜草等；2）肾阴不足应采用滋阴补肾的方法治疗，常用药物有知母、黄柏、生地、女贞子、旱莲草、侧柏叶、益母草、马鞭草等；3）脾气不足则应用补中益气之品，常用药物有党参、黄芪、白术、当归、茯苓、柴胡、生麻、猫须草、仙鹤草、刘寄奴等；4）血淤内阻应活血化淤应用赤芍、川芎、生地、桃仁、红花、水蛭、益母草、白茅根、刘寄奴。

6．              宜凉血活血，不宜止血：IgA肾病以血尿为特征，病程延绵，不宜治愈，日久必然会形成瘀血为患，活血化淤是对微循环改善具有良好的疏通作用。并可协助消除免疫复合物，从而减轻免疫复合物对机体的损害，常用药物丹皮、生地、紫草、王不留行。一般不提倡止血，因用止血药会导致瘀血加重，在应用凉血止血的过程中避免损伤脾胃，所以在临床中药严格按照中医辩证施治、灵活变通的原则是十分重要的，抓住最后的时机使其发挥最佳的效应。

一、   疗效判定标准

   【完全缓解】

自觉症状，体征消失。肾功能正常，尿蛋白持续阴性，尿检红细胞持续消失。

【部分缓解】

自觉症状、体征消失，肾功能正常，尿蛋白持续减少≥50％，尿红细胞持续减少≥50％。

【好转】

自觉症状、体征好转，肾功能基本正常，尿蛋白持续减少≥25％；尿红细胞持续减少≥25％。

【无效】

自觉症状，体征无好转，肾功能恶化，尿蛋白或尿红细胞无变化或恶化。

二、   IgA肾病的临床护理

1．一般护理

（1）    卧床休息可以松弛肌肉有利于疾病的康复，剧烈活动可见血尿。因剧烈活动时，肾脏血管收缩，导致肾血流量减少，氧供应暂时不足，导致肾小球毛细血管的通透性增加，从而引起血尿，使原有血尿加重。

（2）    观察血压，密切观察血压、浮肿、尿量变化；一旦血压上升，尿量减少时，应警惕慢性肾功能衰竭。应每日测定血压。

（3）    观察疼痛的性质、部位、强度、持续时间等。疼痛严重可局部热敷或理疗。

（4）    积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，积极预防感冒和疮疖等皮肤疾病。及早诊断原发病并积极治疗。

（5）    注意扁桃体的变化：急性扁桃体炎能诱发血尿的发作，扁桃体摘除后血尿明显减少、蛋白尿降低，血清中的IgA水平也降低，所以要密切观察扁桃体的变化。

（6）    注意病情的变化，一要观察水肿的程度、部位、皮肤情况；二要观察水肿的伴随症状，如倦怠，乏力，高血压、食欲减退、恶心呕吐；其三要观察尿量、颜色、饮水量的变化，经常监测尿相差镜检或尿沉渣分析的指标。

（7）    按不同时间送检尿液标本，采用不同的方式留取尿标本，诸如晨尿、清洁中段尿、 1h 尿、 3h 尿、 12h 尿或 24h 尿等。并应按送检要求进行相应的处理（如留 24h 尿标本时，应按送检项目的要求加入适量的防腐剂，容器宜加盖）。应将留尿方法和注意事项告知患者，及时送检。

（8）    避免使用对肾脏有损害的药物，告诉患者不要随意服用偏方、秘方，服用中药到正规的肾病专科去治疗，因近几年发现有很多中成药和中草药对肾脏有一定的毒性，防治损害肾功能。

2．饮食护理

（1）    鼓励病人多饮水或饮料。

（2）  给予清淡易消化的高热量、优质高蛋白流质或半流质饮食。

（3）    实验和临床研究表面IgA肾病与进食牛奶、奶酪、大豆蛋白有关，尤其是蚕豆，新鲜蚕豆可引起过敏和溶血。则应限制其饮食，去除饮食中的谷蛋白可减少系膜IgA的沉积，降低IgA复合物的水平，但这种方法较难长期应用于临床，对于远期肾功能的意义还不清楚；

（4）    饮酒过多可加重血尿，因酒中含有醇类具有刺激粘膜和刺激血管作用使泌尿器官有炎症的基础上更加扩张，粘膜充血红细胞易于渗出而形成血尿；

（5）  限制辛辣食物的刺激，辛辣食物如蒜、辣椒可刺激泌尿道粘膜、使其充血、水肿、红细胞易于渗出而形成血尿。

3．心理护理

（1）    避免精神刺激，情志要舒畅，不动怒，保持乐观生活态度，有利于疾病的康复。

（2）    向病人解释疼痛的原因，协助病人变换体位以减轻疼痛。

（3）    作疾病知识宣教，提供书面材料和介绍国内外最新治疗动态。

（4）    向病人解释早期诊断及肾活检的必要性及术前术后的注意事项。