疏肝健脾法对功能性消化不良胃排空及血管活性肠肽影响的临床研究
【摘要】 【目的】观察以疏肝健脾法为主中药对动力障碍型功能性消化不良（dysmotility-like functional dyspepsia,D-FD）患者胃排空和血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide,VIP）的影响。【方法】将６０例D-FD患者随机分为治疗组（４０例）和对照组（２０例），治疗组给予疏肝健脾方（柴胡、香附、白芍、枳壳、党参、白术、法半夏、木香、鸡内金、炙甘草）加减治疗，对照组给予西药吗丁啉治疗，疗程均为４周。观察两组中医证候疗效和胃排空疗效，比较两组治疗前后空腹血浆VIP水平的变化情况，并与２０例正常组做比较。【结果】在中医证候疗效方面，治疗组临床痊愈３４例，显效２例，有效１例，无效３例，总有效率为９２.５％;对照组临床痊愈１２例，显效４例，有效２例，无效２例，总有效率为９０.０％;两组比较，治疗组的中医证候总疗效与对照组相仿（Ｐ＞０.０５），但临床痊愈率优于对照组（Ｐ＜０.０５）。在胃排空疗效方面，治疗组的临床痊愈+显效（愈显）２４例，有效８例，无效８例，总有效率为８０.０％;对照组愈显９例，有效６例，无效５例，总有效率为７５.0％;两组比较，治疗组的胃排空疗效与对照组相仿（Ｐ＞０.０５），但治疗组的临床愈显率优于对照组（Ｐ＜０.０５）。在血浆VIP水平方面，治疗前两组的VIP水平均高于正常组（Ｐ＜０.０５），治疗后对照组的VIP水平无明显变化，与治疗前比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５）;治疗组的VIP水平较治疗前显著下降（Ｐ＜０.０５），并基本达到正常组水平（Ｐ＞０.０５）。【结论】疏肝健脾法为主中药可明显改善D-FD患者的胃排空功能，并可调节患者的血浆VIP水平。
【关键词】 消化不良/中药疗法； 疏肝健脾方/治疗应用; 胃排空/药物作用; 血管活性肠肽／血液
功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是一种胃肠功能性紊乱疾病，其临床表现复杂，主要为上腹部不适、疼痛、饱胀伴餐后加重、早饱、食欲不振等消化不良症状。据FD的症状不同将其分为3个亚型［１］，即以上腹痛为主的溃疡型（ulcer-like dyspepsia），以其他上腹部不适为主的动力障碍型（dysmotility-like dyspepsia,D-FD）及无法确定上述哪类症状为主的非特异型（nonspecific dyspepsia）。FD属中医学“痞满”、“胃脘痛”等范畴。本研究以疏肝健脾法为主的中药治疗D-FD患者，观察其对胃排空试验及空腹血浆血管活性肠肽（VIP）水平在治疗前后的变化情况，旨在探讨疏肝健脾中药治疗D-FD的疗效机制。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 纳入研究的６０例患者均为２００２年１１月至２００４年１０月在江西省中医院消化内科门诊及住院的患者。凡符合诊断标准的合格受试者，采用单盲随机法分为治疗组和对照组两组。治疗组４０例，男１９例，女２１例;年龄最小２６岁，最大５５岁，平均（４２.０５±6.21）岁;病程最短２年，最长８年，平均（５.０９±１.２５）年。对照组２０例，男８例，女１２例;年龄最小２０岁，最大５６岁，平均（３８.３０±７.７１）岁;病程最短３年，最长１０年，平均（６.３２±１.０１）年。两组在年龄、性别、病程、病情轻重等方面比较均无显著性差异（Ｐ＞０.０５），具有可比性。另选择无任何胃肠、肝、胆、胰等消化系统疾病及其他任何上腹部不适的健康志愿者２０例设为正常组。
1.2 诊断标准 参照１９９８年６月罗马国际胃肠病学会制定的RomeⅡ标准及全国中医内科学会专业委员会主编的《中医胃肠病学》［２］制定，在过去１２个月内至少１２周有下述症状：①持续或间断性上腹正中疼痛或不适;②上腹痛和下腹不适，未能在排便后缓解，或与大便次数及性状的改变无关（即不是肠易激综合征）;③经过临床、实验室、影像学（内镜、Ｂ超等）检查排除可解释症状的器质性病变（如：消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆结石、慢性胰腺炎及消化系统肿瘤等）;④排除糖尿病、精神病、系统性硬皮病等系统性疾病;⑤无腹部手术史;⑥胃排空功能检查显示排空延迟者。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》［３］之痞满证及其分型肝郁脾虚证标准：①自觉胃部饱胀、胀满或胀痛不适;②反复发作在４周以上。肝郁脾虚证主症：胃脘胀满或胀痛，食少纳呆，神疲乏力，便溏不爽。次症：情绪抑郁或急躁易怒，两胁撑胀，善太息，肠鸣矢气，舌苔白或腻，脉弦或细。具备主症３项（胃脘胀满或胀痛必备），或主症２项（胃脘胀满或胀痛必备）和次症２项，即可诊断。
1.3 治疗方法 治疗组予自拟疏肝健脾方加减。基本方：柴胡10g,香附12g，白芍2０g,枳壳1５g,党参1０g,白术1０g,法半夏1０g,木香1０g,鸡内金1０g,炙甘草３g。腹胀明显加槟榔1０g;兼肝胃郁热，嘈杂、反酸者加黄连６g,吴茱萸1g;夹湿阻加厚朴1０g,砂仁６g（后下）;夹痰湿加陈皮1０g;嗳气明显加旋覆花1５g（包煎），代赭石３０g（先煎）;食滞甚加麦芽３０g;大便不通加杏仁1５g，郁李仁1５g,枳壳改为３０g。每日１剂，水煎分2次服，疗程为４周。对照组给予吗丁啉１０mg,每日３次，饭前3０min服用,疗程为４周。治疗过程中不予任何其他药物，并嘱病人忌辛辣刺激之品，戒烟酒，调畅情志。正常组不服用任何药物。
1.4 观察指标
1.4.1 临床症状 治疗前后分别对患者临床症状如腹胀、纳呆食少、烧心感、嗳气、泛酸、倦怠乏力、恶心等进行评分，并按无、轻、中、重度分别计０、２、４、６分，中医临床症状分级标准见表１。
1.４.２ 胃排空检查 采用不透Ｘ线标志物法——钡条法（长５mm,直径1mm）。操作步骤：检查前１周停用对胃肠功能有影响的药物;禁食1０h以上,于早上７∶00时进食标准餐（2个馒头，３0０mL豆浆）,用1０min时间进食,在此过程中分５次吞服２０个钡条;餐后３h内禁烟,禁食和禁水。进餐后3h,于立位下透视，计数钡条胃内残留率，残留≥50%者为排空功能障碍，并据残留率分为３度：５０％～６０％为轻度;６１％～７９％为中度;８０％以上为重度。钡条由国防科工委航天医学研究所提供。
1.4.3 VIP水平测定 采用放射免疫分析（radioimmunotherapy,RIA）方法测定，将受试者于清晨空腹静脉采血2mL置于含30μL10%乙二胺四乙酸二钠盐（EDTA-Na2）和40μL抑肽酶试管中混匀，4℃离心，取血浆分装，置-20℃以下保存。激素测定由专人按照药盒说明书同批操作。治疗组及对照组治疗前后各测定1次，VIP药盒由北京海科锐生物技术中心提供。
1.5 疗效标准
1.5.1 胃排空疗效标准［４］ 临床痊愈：胃排空检测指标恢复正常（＜50%）。显效：胃排空检测指标明显恢复（由重度减为轻度，即残留≥80%减为50%~60%）。有效：胃排空检测指标有所改善（由重度减为中度，或由中度减为轻度，即残留≥80%减为61%~79%或残留61%~79%减为50%~60%）。无效：胃排空检测指标的改善达不到上述标准。
1.5.2 中医证候疗效标准 参照《2000个疾病国内外最新实用内科诊断标准》［4］中的疗效判断标准加以修改而确立。临床痊愈：临床症状消失，VIP水平恢复正常，胃排空检测指标恢复正常，疗效指数≥95%。显效：临床症状基本消失，VIP水平接近正常，胃排空检测指标明显改善，75%≤疗效指数＜95%。有效：临床症状减轻，VIP水平趋于正常，胃排空检测指标有所改善，30%≤疗效指数＜75%。无效：临床症状均无改善，VIP水平无明显变化或朝偏离正常范围方向改变，疗效指数＜30%。
表1 中医临床症状分级标准（略）
Table 1 Criteria for TCM syndrome classification
1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行数据统计分析。
2 结果
2.1 治疗组与对照组中医证候疗效比较 表2结果显示，治疗组与对照组中医证候总疗效比较差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５），说明两组中医证候总体疗效一致，但治疗组的临床痊愈率优于对照组（Ｐ＜０.０５）。
2.2 治疗组与对照组胃排空疗效比较 表3结果显示，治疗组胃排空总疗效与对照组比较差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５），说明两组胃排空总体疗效相当，但治疗组的临床痊愈加显效（愈显）率优于对照组（Ｐ＜０.０５）。
2.3 治疗组与对照组治疗前后及与正常组空腹血浆VIP水平比较 表4结果显示，对照组治疗前后患者的VIP水平无明显变化（Ｐ＞０.０５）。治疗组治疗后患者的VIP水平较治疗前明显下降（与治疗前比较，Ｐ＜０.０５），并基本达到正常组水平（Ｐ＞０.０５）。
表2 两组中医证候疗效比较（略）
Table 2 Comparison of therapeutic effect on TCM syndrome N（p/%） 统计方法：Ridit分析；①Ｐ＜０.０５，与对照组比较
表3 两组胃排空疗效比较（略）
Table 3 Comparison of effect on gastric emptying N（p/%）
统计方法：Ridit分析；①Ｐ＜０.０５，与对照组比较
表4 治疗组与对照组治疗前后及与正常组空腹血浆VIP水平的比较（略）
Table 4 Comparison of plasma VIP content before and after treatment （x±s）ρ/（pg·mL-1）
统计方法：t检验；①Ｐ＜０.０５，与治疗前比较；②Ｐ＜０.０５，与对照组治疗后比较；③Ｐ＜０.０５，与正常组比较
3 讨论
FD的病因及发病机制至今尚未明确，大量临床研究表明，FD的病理生理机制可能与胃动力障碍、胃感觉异常、胃电节律紊乱及胃肠激素等胃源性因素关系密切。FD患者胃动力异常的发生机制也是复杂的，可能与胃排空延缓、消化间期和消化期的动力异常、胃内食物分布异常、十二指肠胃反流、胃电异常等因素有关。据调查［５］40%~60%的FD患者胃排空延缓，而胃动力障碍在FD发病机制中占主要地位，随着神经胃肠免疫理论的建立，进一步认识到精神神经功能障碍可通过自主神经和体液途径导致免疫功能改变，从而影响胃肠动力和（或）感觉功能。
已证实胃肠激素可作为胃肠道肽能神经释放的神经传递介质或调节介质而起作用，也可以直接作用于胃肠道的感觉神经末梢或平滑肌细胞的相应受体而调节胃肠道感觉和运动。此外，胃肠肽在中枢神经系统也能影响胃肠运动。近15年来发现，许多肽类物质同时分布于中枢神经系统和胃肠道，VIP就是其中之一：VIP是一种含28个氨基酸残基的碱性多肽，主要由肠道神经元释放，在中枢神经系统中大量存在，为重要的脑肠肽［６］。VIP被公认为非肾上腺素非胆碱（NANC）抑制系统的神经介质［７］，对胃肠道有明显的抑制作用。胃肠激素对消化道运动有显著影响，胃泌素（Gas）、胃动素（Mot）、P物质（SP）等对消化道起兴奋作用，相反，VIP及生长抑素（SS）等起抑制性作用［８］。李娟等［９］研究发现动力障碍型FD患者空腹及餐后血浆VIP水平均高于健康对照组，具有极显著性意义，其与上消化道运动障碍可能有密切关系；李国华等［１０］发现动力障碍样FD患者胃窦黏膜VIPmRNA表达量明显增多。
本研究结果显示，动力障碍型FD患者VIP水平明显高于正常组，提示VIP对胃肠道的作用以抑制作用为主，与文献报道相符；同时对胃排空异常者有明显的改善作用。表明疏肝健脾法不仅能明显改善D-FD患者的临床症状，且可通过加快胃排空及调节血浆VIP浓度来共同改善胃肠运动功能的紊乱环境，这可能是疏肝健脾法提高动力障碍型功能性消化不良临床疗效的机理之一。
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