糖皮质激素局部注射治疗肩胛上神经痛15例

发表时间：2013年6月1日22:30:48

作者：许凤琴苑继承金绍岐

【关键词】肩胛上神经；神经痛；糖皮质激素；局部注射
　　1临床资料
    2001/2006接诊的6000余例软组织病痛患者中，确诊为肩胛上神经痛者15例, 均为肌肉较发达的中年男性，非运动员. 主诉肩部疼痛，部位多为外上，阵发性加剧，上肢运动无障碍，活动可使疼痛加剧，病程1至数周. 查体：肩关节活动正常. 排除常引起肩部疼痛的肱二头肌长头肌腱、三角肌下滑囊、肩锁关节等处病变，无臂上外侧皮神经分布区痛觉改变的体征，仅在冈上窝中部有深压痛. 15例均无冈上肌与冈下肌受累体征. 在肩胛骨背面上2/3范围内出现刺痛过敏3例，减退7例，5例无刺痛改变. 四邻皮肤均无痛觉改变. 分析为肩胛上神经在通过肩胛上切迹处受到肩胛横韧带的卡压所致,诊断为肩胛上神经痛.取强的松龙混悬液25 mg，加20 mL/L利多卡因10 mL，用4 cm以上的长针头，于肩胛冈上缘中点上方约2 cm处下针，穿过斜方肌及冈上肌，触及冈上窝的骨面后，注入药液约1 mL，然后沿骨面分别向前及内外找寻肩胛上切迹，至触及韧带性结构时即可判定已达切迹附近，于其附近分散注入药液. 15例患者，皆在注射后数分钟内疼痛症状完全消失，有皮支的10例患者注射后5 min皮肤分布区感觉消失, 2~3 h麻醉药作用过后，感觉恢复，并再现轻度疼痛. 1 wk后复诊，14例疼痛消失痊愈,1例疼痛减轻，再次注射，3 wk时复诊，仍残余轻度不适，但无疼痛，第3次注射治疗，5 wk时复诊，局部皮肤刺痛感仍未完全恢复，再经1次注射痊愈.
    2讨论
   肩胛上神经痛是由于神经在行径中某处受到卡压所致，有学者称之为肩胛上神经圈套（卡压）综合征, 临床上比较罕见, Ehetgruber复习1959~2001年文献，共查到88例报道［1］. 肩痛属常见病变症状,肩带肌肉创伤或劳损多见，尤其是慢性劳损. 病变多见于浅处的斜方肌、肩胛提肌以及内缘以内的大小菱形肌，冈上肌者较为少见. 需要特别注意的是冈上肌浅处的斜方肌上外侧部分常见慢性劳损，压痛点极易与冈上肌中部压痛相混，但是可以按压痛的深浅度鉴别. 我们对肩胛上神经痛的诊断，查体首先排除常见的肱二头肌腱鞘炎、三角肌及肩峰下滑囊炎、肩锁关节劳损以及邻近肌肉的慢性劳损等以后，再作皮肤针刺痛检查，按肩周各皮神经的分布区，排除上方锁骨上神经(颈3,4)分布区、外前后三面的臂上外侧皮神经(颈5,6)分布区及背部中线旁的颈4~胸7后支分布区，有肩胛上神经皮支者即可按分布区的痛觉改变决定，无皮支者可按肩胛骨上切迹处有无深压痛决定，对病程较长者，不论有无皮支，皆可按肌肉有无萎缩决定.

据文献报道［2-3］，对于肩胛上神经损伤或卡压病变的治疗，主要是采取手术方法，切除肩胛横韧带，去除病因. 我们认为，对于未能肯定诱发病因的病例，或者已可排除外伤、囊肿等外因所致者，可先试行局部注射糖皮质激素至肩胛上切迹附近及肩胛横韧带1~3次，间隔1 wk，如无效，可再考虑手术. 对于因肩胛横韧带或切迹处的骨质改变所致者，糖皮质激素可抑制成纤维细胞的增殖，从而减轻骨膜炎，使增生肥厚的韧带软化恢复，消除对神经的卡压. 神经受压后可以产生水肿及脱髓鞘改变，对于短期病例，压力消除后可以迅速恢复，对于病程较长者，恢复较慢，查体已可见有冈上下肌萎缩者，恢复更慢，疼痛消失后仍需一定时间方可恢复.
【参考文献】
［1］ Zhetgruber H, Noske H, Lang T, et al. Suprascapular nerve entrapment: A metaanalysis ［J］. Int Orthop, 2002,26(6):339-343.

［2］ Fansa H, Schneider W. Suprascapular nerve entrapment ［J］. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2003, 35(2):122-126.

［3］ Kim DH, Murovic JA,Tiel RL, et al. Management and outcomes of 42 surgical suprascapular nerve injuries and entrapments ［J］. Neurosurgery, 2005,57(1):120-127.

（责任编辑：shurenadmin）

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