杜雨茂：奇难病证诊治思路与方法---呕吐

呕吐

（1）肝阳虚呕吐（神经性呕吐）

胃反暴急拒水米，春夏稍缓秋冬剧

李xx，女，40岁，西安国棉三厂工人。1970年11月7日初诊：持续性呕吐季节性加剧4年，加重2月。患者呕吐4年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持；春夏季则减轻，日吐一二次，量亦少；平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某医院诊治，先后作消化道钡餐透视4次，拍片一次等多项检查，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”，给予多次治疗，无明显效果，自今年9月份以来，呕吐又加重，食入不久即吐出，日吐数次，所纳食物几乎全吐出，每日需输高渗葡萄糖等维持，吐前一般无恶心，吐出之物多不酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量少，大便二、三日一次，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。分析此证本为肝胃气逆所致呕吐，吐之既久，脾胃更伤，纳谷化谷无能，气血化源匮乏，故形体日衰。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，处方：旋复花9克，代赭石21克（打碎包煎），伏龙肝24克（浸泡后取汁煎药），茯苓12克，姜半夏12克，陈皮9克，炒黄芩9克，吴茱萸6克，干姜6克，公丁香1.5克，草蔻9克，炙甘草4.7克，白术9克，6剂，水煎服。

复诊（11月24日）服上药后，呕吐次数略减少，余无明显变化，脉舌同前，拟守前法，增重理气之品，用原方加苏梗、厚朴9克；增公丁香0.6克，代赭石3克，去炙甘草、伏龙肝。水煎服。

三诊（12月13日）：上方连续服15剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未再脱屑，脉细较前有力，舌淡红苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，陈皮9克，半夏12克，代赭石21克（包煎），炒黄芩9克，干姜6克，公丁香2克，炒枳壳9克，苏梗9克，香附9克，水煎服。

自三诊之后，每周再复诊一次，至1971年元月15日又复诊过3次，基本守三诊之方，个别药味调整加减，如去黄芩、代赫石，加砂仁6克，黄芪12克。又服药30剂，上述各证渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加（由原45公斤左右增至55公斤），乃停药，并回厂上班。

1971年5月，1972年及1973年初3次随访，前病未再复发，体健如常，一直上班。

（2）气滞呕吐（幽门梗阻）

频频嗳气时而吐，气滞胃腑难存物

黄XX，女，16岁，陕西三原县某工厂徒工。1973年6月6日初诊：呕吐纳差进行性加重两个月。患者平素体尚健，惟在饮食不适或受凉后上腹部易痛，此次发病起于两个月前，开始胃脘部隐痛不适，进而上腹部胀满，嗳气，呕吐，纳食减少。经一般治疗无效，于4月24日经某县医院作上消化道钡餐透视，发现服钡4小时后，钡剂仍在胃内滞留不下，十二指肠球部似有变形，因而诊断为幽门梗阻，认为可能因十二指肠溃疡引起，建议手术治疗。由于患者及家属不同意手术，遂在其工厂医院住院，给予对症治疗20天，效果不明显，且症状有加重趋势，纳食更少，乃转来我院诊治。诊其脉沉缓而细，舌淡红苔薄黄，面黄少华，体瘦，自感疲乏无力，每日进食约二两左右，且食后脘腹更胀，嗳气较频，时而呕吐，吐出为食物涎液，略带酸味，大便数日一次，量少而干，小便黄少。分析此证，由于平素饮食失当，劳逸失调，损伤脾胃。脾失健运，食滞于中，气机不畅而脘腹胀满疼痛；胃失和降，胃气上逆而为嗳气呕吐，日久不愈，酿成虚实互见，寒热夹杂之证。治宜先给予辛开苦降，消导和胃，通幽润肠为主，待呕吐稍缓，即参以扶正健脾。处方：姜半夏9克，陈皮9克，黄连3克，公丁香0.9克，代赫石18克（包煎），枳壳9克，莱菔子12克，建曲9克，郁李仁12克，白芍12克，6剂水煎服。

复诊（6月14日）：服上药后，呕吐次数较前减少，上腹胀减轻，胃脘仍隐痛，大便二至三日一次，量少而干，脉沉弦缓，舌淡红苔白微腻，仍用原方，加蔻仁6克，五灵脂9克，火麻仁21克，枳壳易为枳实，去郁李仁。

三诊（6月28日）：服上方4剂，胃脘不痛。进食稍增加，呕吐次数更减少，余如前，脉细两关尚有力，舌红苔白根部略厚。仍用前法，稍佐扶正，本半夏泻心汤化裁。处方：党参9克，姜半夏9克，公丁香0.9克，益仁6克，黄连3克，黄芩6克，厚朴9克，全瓜篓12克，莱菔子12克，麦芽12克，建曲9克，代赭石15克（包煎），枳实9克，白芍12克，肉苁蓉12克，水煎服。

四诊（7月20日）：上药连服14剂，现已不呕吐，能进食五两左右，有时仍嗳气，上腹右侧有时隐痛，脘腹于午后觉胀，脉沉弦，舌尖红苔薄白，拟给予和中降逆，疏利气机，佐以润肠。处方：茯苓12克，公丁香1.2克，炙甘草3克，代储石18克（包煎），黄连3克，柴胡9克，白芍12克，炒枳壳9克，厚朴12克，荔仁6克，元胡9克，丹参12克，肉苁蓉12克，郁李仁12克，麦芽12克，6剂，水煎服。

五诊（8月26日）：服上药后，未再恶心呕吐，亦不嗳气，每日能进食六至七两，精神好转，面色荣润，除胃脘及右上腹偶而微痛外，别无不适，8月25日曾去西安某医学院附属医院作钡透复查，报告：食管正常，空胃滞留液不多，粘膜皱璧整齐清晰，胃的大小、形态、位置、蠕动移动均正常，幽门开放自然，排出正常，十二指肠球呈三角形，边缘整齐，余部亦正常；1小时45分钟后复查，胃内存钡约2/5，小肠正常。印象：上消化道造影，胃及十二指肠未发现器质性病变。诊其脉缓，舌尖红苔薄黄，乃给予健脾养胃，佐以滋阴，以调理善后，巩固疗效。处方：党参9克，白术9克，茯苓12克，炙甘草3克，炒枳壳9克，半夏9克，白蔻6克，香附9克，柴胡6克，厚朴9克，黄连3克，肉苁蓉12克，火麻仁18克，白芍12克，水煎服，连服14剂。

（3）周期性呕吐

朝食暮吐周期作，定时服药病得脱

黄x，男，27岁。咸阳市西北橡胶厂干部。1989年9月10日初诊：周期性呕吐6年。患者1983年因“感冒’引起胃部不适、呕吐，继之每隔四月发作一次，近年来，周期缩短，一月发作一次，呈朝食暮吐样，程度加剧，曾经数家西医院检查，除“浅表性胃炎’外，未有结果，中西药物乏效，而来求诊。现症：每月24-28日呕吐发作，朝食暮吐，呕吐物为咖啡色，势急率频，虽胃中空空，犹呕吐不绝，持续难缓。平时口苦纳差，二便尚可，面色略黄，舌淡红苔薄白，脉弦细稍数，重按无力。证属脾虚胃逆，治拟健脾养胃清热，降逆止呕。处方：西洋参3克，党参12克，姜半夏12克，生姜3片，茯苓15克，白术12克，炙甘草3克，黄连3克，苏叶6克，10剂，水煎服。

复诊（9月21日）：药后呕吐未作，近时脐周部疼痛，纳差食少，余可。治拟前方加砂仁6克，白芍12克，14剂，每日一剂，水煎服。

10月7日患者告曰：上月周期至时，仅感头昏头胀两天，呕吐未作，现一切正常，舌质淡红苔薄黄，脉细稍数，仍守前方，加橘红6克，白叩4克，砂仁改4克。7剂。

嘱其每月23日服上方三剂，坚待半年。近日随访，病愈，呕吐未再作。

按：呕吐一病，多责之于胃气上逆，若新患此疾，辨治不难，首分寒热虚实，若辨证准确，用药切当，很易控制。病情顽固，病机复杂者，应仔细辨证，五脏六腑皆可致呕，准确判明病机之后，属何脏之咎，即从其入手，常可取效。若执着治胃，效果往往不佳。

第一例患者，患呕吐已历四载，且具有明显的季节性，2个月来呕吐频作，水米不存，曾经西医各项检查，无阳性结果，经治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。查患者语言低微，面色苍黄无华，四肢酸软无力，一派脾虚之征，很易误认为脾胃气虚是本病主机，细思之后，此一派虚弱之象皆因水谷不入，精微匮乏使然，若竟补脾胃，恐难受纳，仔细询问，患者平素急躁，乃属肝气郁结之体，发病后每觉心烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐，并伴有精神不振，面肢浮肿，春夏稍缓，秋冬加重，一派肝阳不足之象，当知肝阳虚弱，虚阳横克中土，挟胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，故为导致呕吐的主因所在。春应肝，春日阳气升发，至夏阳盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，故呕吐减轻，秋属金，为阳生阴长之季，达冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚，虚阳上越，浊阴上逆呕吐加剧。肝阳虚气逆日久，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生痰，痰湿内阻，加重呕吐，故治遵舒肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝，方以旋复花、代赭石舒肝降逆，伏龙肝、吴茱萸、公丁香、干姜、草蔻温中暖肝，下气降浊，以治其本，以二陈汤合白术，健脾理气，和胃化痰，少佐黄芩，一则可防诸药温而助火，二则兼防痰湿日久化热，药进6剂，呕吐次数减少，继之增重理气降逆之品，继进15剂，呕吐全止，然仍有虚弱之象，故转而益气健脾，舒肝和胃，以强后天之本，守方稍作改动，身体康复，是病先愈。

第二例患者素有饮食不节，病后经西医确诊为幽门梗阻，治疗乏效，表现为频频嗳气，食后腹胀特甚，有食积气滞之征，此为该病之主机。呕吐物带酸味，苔薄黄，小便黄少等，属气滞日久化热之象，患者面黄少华，体瘦，身感乏力，脉沉缓而细，又为虚寒之征，故治先予辛开苦降，消导和胃为主，药进数剂，呕吐减轻，食滞已化，气机转畅，即增健脾补中之品，攻补兼施，至呕吐全止，体渐康健，又以健脾养胃，佐以滋阴之品调理善后。

第三例患者呕吐呈周期性发作，每至月末即作，如此累月经年，屡经中西医治疗乏效，综观患者表现，除周期性呕吐外，平素症状无多，结合脉象分析，纳差面黄，脉弦细重按无力，且呕吐呈朝食暮吐样，乃脾胃虚弱之象。脾虚不健，水湿不化，聚而生痰，痰湿中阻，胃气不降，上逆而呕。证见口苦脉稍数，吐物为咖啡色，属胃热之象，乃痰湿中阻，日久不去，郁而化热，湿热互结，更致中焦不利，升降乖戾，呕吐加剧。故治遵健脾益气，清热降逆止呕之法，以四君子汤健脾益气，补中促运，且西洋参、党参并用以增强益气之功，且西洋参益气养阴，防久吐伤阴之弊。以半夏，生姜，和胃降逆，化痰止呕，合连苏饮，清热止呕，药轻力专，用之效宏。复诊之后，因患者脐部疼痛。故加砂仁、白芍温中缓急，继进14剂，呕吐未作，仅在周期至时感头昏头胀两天，故加陈皮，理气化痰，加重白叩，以增强温中祛痰之力，嘱其在周期之前服用本方二剂，坚持半年，顽疾终除。

由此可见，呕吐一病重在辨证治疗，如第一例从肝论治，以温肝阳舒肝气为大法，第二例，从气滞食积寒热错杂入手。以辛开苦降，消食理气为主导，第三列，以脾胃虚弱为要点，法遵调中益气为主取效皆佳，它如肺、肾、胆、三焦之疾，亦可致呕吐，临证应仔细分析，方不致误。