中成药的合理使用
发表者：孔伟
一、中成药的使用现状
目前总的来说是一种滥用、混乱的状态，之所以出现这种情况，很重要的一个原因是在认识上出现了误区，认为“中药无毒”，以至于出现了随意联合用药、随意加大剂量、随意延长疗程等不规范行为，这种无序用药的状态，导致了医疗资源的极大浪费、医保基金的严重不足，甚至会危害人民身体健康。
中药真的无毒吗？不是的。药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应，即所谓的“是药三分毒”。中成药有不同程度的毒副作用，特别是一些中成药服用时间过长，服用剂量过大，毒副作用就更加明显，譬如：云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血及内脏损害等，近年来中成药引起的肝、肾功能损害的不良事件时有发生；含有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状。
这种无序用药的状态折射到我们的现实生活中，就出现了种种乱象。乱象一：有位患者自述，感冒后，自己到药店买了几种中成药同时服用，而且都不同程度加大了剂量，如复方大青叶片说明书中注明的用量是一次3片，该患者一次服7片，最终因过量服用药物导致全身皮肤瘙痒、久治不愈。乱象二：有些医生一听是咳嗽,同时开具几种止咳化痰中成药，殊不知，并不是所有的咳嗽都可用同一种药，中医的咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽又分风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺3个证型；内伤咳嗽又分痰湿阻肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗4个证型，不同证型的用药是不同的。乱象三：有些人喜欢每年滴注一些丹参注射液等活血化瘀的中成药，作为预防保健，这也是不可取的，完全误读了中医治未病的理念。乱象四：高血压、冠心病等慢性病患者，多种活血化瘀中成药重复使用，少则1-2种，多则3-4种。乱象五：有些成人服用的中成药的说明书上，明明标有儿童用量，医生却开具了孩子服用成人剂量的处方。乱象六：临床上医生常常中西药并用；生活中，不少人也有既用中药又用西药的习惯，以为中西药同用可以增加疗效，中西药配伍得当，可以增加疗效，如配伍不当不但会降低原有的药效，甚至会产生毒副作用。如中成药舒肝丸与西药胃复安合用，因舒肝丸中含芍药甙，有解痉、镇痛作用，而胃复安则能加强胃的收缩，二者合用作用相反，会互相降低药效。
二、中成药的安全性
中成药历史悠久，应用广泛，携带方便，深受广大患者欢迎，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件，所以合理用药是中成药应用安全的重要保证。
中成药出现不良反应的主要原因主要有以下几方面：中成药自身的药理作用或所含毒性成分引起；患者是特异性体质，对某些药物的不耐受、过敏等；方药与证候不符，如辨证不当或适应症把握不准确等；长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如含朱砂、雄黄、附子、川乌、草乌、北豆根等的中成药，过量服用即可中毒；不适当的中药或中西药的联合应用。
中成药的不良反应可以表现为消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统、皮肤黏膜系统、泌尿系统等多系统的一种或几种症状。
三、中成药的使用原则
中成药是根据中医药理论组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治，所以，使用中成药应该以中医药理论为指导，按辨证施治用药，而不能简单地按药品说明书上的适应症，不经辨证，盲目使用。使用中成药时尤其应该注意“异病同治”或“同病异治”等情况的辨证论治，对证用药，才能做到中成药的合理应用。
（一）临床应用基本原则
1.辨证用药：依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。
2.辨病辨证结合用药：中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，而不是仅仅根据西医诊断选用中成药。
3.剂型的选择：根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。
4.使用剂量的确定：有明确使用剂量的中成药，慎重超剂量使用；有使用剂量范围的中成药，老年人应取偏小值。
5.合理选择给药途径：能口服给药的，不选用注射给药；能肌肉注射给药的，不选用静脉给药。
目前中成药注射剂的使用量非常大，应遵循以下原则：
1.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用；
2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药；
3.中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不得超剂量、过快滴注和长期连续用药；
4.中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药；
5.长期使用的患者，在每疗程间要有一定的时间间隔；
6.加强用药监护：用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。
（二）联合用药原则
1.中成药联合使用原则
当疾病复杂，一种中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药；多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则；功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用；药性峻烈或含毒性成分的药物应避免重复使用；合并用药时，注意中成药各药味、各成分间的配伍禁忌；一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。
2.中药注射剂联合使用原则
两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌；谨慎联合用药，如确需联合使用时，应考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题；同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。
3.中成药与西药联合使用原则
中西药配伍合用是中西医结合的重要组成部分，但中西医结合绝不是简单的中药加西药，如何做到中西药的合理使用，是我们需要认真思考和探索的一个重要课题，只有中西医理论的贯通与融合，才会收到好的治疗效果。
中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用；给药途径相同的，应分开使用；避免副作用相似的中西药联合使用；避免有不良相互作用的中西药联合使用。
4.中西药注射剂联合使用原则
谨慎联合使用，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种类和剂量；尽可能选择不同的给药途径；必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，严禁混合配伍。
中成药的使用亟待规范，需要多部门的相互配合及密切合作，是一个复杂的系统工程。首先要在医改、医保的顶层设计上下功夫，使之更加合理，从政策层面上真正做到“尊医爱患”，让医院、医生没有后顾之忧，让老百姓老有所养；加强医德医风教育，提高医生的职业道德水平；加强中医药知识培训，制定中成药使用指南，规范医疗行为，必要时实行准入制度，持证上岗；加强中成药安全性指标的监测，完善中成药不良反应报告制度；加大中成药使用的监管力度。只有上下联动，齐抓共管，才能确保中成药的合理使用。
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