第二节 按诊概述
按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的诊察方法。
一、 按诊的方法和临床意义
（一）按诊的手法
按诊的手法有触、摸、按、叩四法。
1．触法 触法是医生以手指或手掌轻轻触摸病人局部皮肤的方法。
2．摸法 摸法是医生以手指稍用力寻抚局部的方法。
触法与摸法经常一并进行。通过触摸的检查，可以了解浅表组织有无异常以及病灶的大小、温度、硬度、移动度、波动感、压痛等情况。
3．按法 按法也称按压法，是医生用手指或手掌用力按压，检查深部组织或肿块情况的方法。
触、摸、按压的区别表现在指力轻重不同，所达部位深浅有别。触者轻用力按皮肤，摸者稍用力达肌层，按者重指力诊筋骨或腹腔深部的情况。
4．叩法 叩法又称叩击法，是医生用手叩击病人身体某部，使之震动，产生扣击音、波动感或震动感，以了解病变情况的检查方法。叩法有直接叩击法和间接叩击法两种。
（1）直接叩击法：医生用手指直接叩击病人体表部位。
（2）间接叩击法：是医生用左手掌平贴在病人体表，以右手叩击左手背，边叩边听取有无叩击音的异常，询问被叩击部位的感觉，以推测病情。
（二）体位的选择
根据检查部位的不同，病人可取坐位或卧位。患者的被检部位要充分暴露。腹部检查时，病人应仰卧，医生一般站在病人的右侧，检查过程中要随时观察病人的反应。检查内脏及腹腔病变时，病人需仰卧曲膝，使腹壁放松，便于探查深部情况。
（三）按诊的临床意义
1.探明疾病的部位、性质和特征。
2.了解全身或局部的寒热、虚实变化。
二、按诊的内容
按诊的运用相当广泛，临床常用的按诊检查有按额部、按头颈部、按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴、按耳穴、按二阴等。
（一）按额部
五脏病分别显露于面部相关区域，如额部属心，按额部的冷暖，可以探测心阳的盛衰。另外，还有以额上热与手心热互诊来分别表热和里热。如额上热甚于手心热的为表热，手心热甚于额上热的为里热。
（三）按胸胁
胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸即缺盆（锁骨上窝）至横膈以上。侧胸部又称胁部，即胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域（图1）。胸内藏心肺，胁内居肝胆，所以胸胁按诊排除局部肌肤、骨骼之病外，主要是诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。按胸胁包括按胸部和按胁部两部分。
图1 胸腹部位划分图 1.心下 2.胃脘 3.大腹 4.小腹 5.少腹 6.胁肋 7.虚里
1．按胸部
按胸部可了解心、肺、虚里及妇女乳房病变的情况。
前胸高起，叩之膨膨然，其音清者，见于肺胀或气胸；若按之胸痛，叩之音实者，常为饮停胸膈；胸部外伤则见局部青紫肿胀而拒按。
（1）按虚里 虚里位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，即心尖搏动处，为诸脉之所宗。按虚里是按胸部的重要内容。按虚里可以测知宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。如《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中，结而横有积矣，绝不至曰死。” 诊虚里时，病人取仰卧位，医生站其右侧，用右手平抚于虚里部，注意诊察动气之强弱、至数和聚散。
正常情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约2～2.5cm，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人无病的正常征象。
虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝，证属危候。胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆。孕妇胎前产后，虚里动高者为危候。虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进。虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足。
此外，若因惊恐、大怒或剧烈运动后虚里动高，片刻即能平复如常者，不属病态。肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显者，亦属生理。
（2）按乳房 正常乳房内有数个小结，无触痛。异常表现常见如下：
妇女乳房肿块，边界清楚，表面光滑，其肿块随情绪变化而增大或缩小者，每与月经周期有关，或伴有疼痛为肝气郁结，冲任不调所致。若乳房肿块呈多发性、扁平形、或串珠状结节，大小不一，质韧而不硬，与周围组织界限不清，病程较长，发展缓慢者，为乳癖。
如肿块迅速增大，质地变硬，有血性分泌物从乳头溢出，则可能为乳岩。
已婚妇女，如见一侧乳房出现一个或数个结节状肿块，触之不痛，与周围正常组织分界不清，与皮肤发生粘连，数月后肿块软化，形成脓疡，伴潮热颧红，夜寐盗汗，为阴虚火旺，临床称乳痨。
⒉按胁部
胁部为厥阴、少阳经脉所过之处。按胁部主要是探知肝胆等器官的病变。
胁痛喜按，多为肝虚。
胁下肿块，刺痛拒按，多为血瘀。
右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意排除肝癌。
右胁胀痛，摸之有热感，手不可按者，可能为肝痈。
疟疾后左胁下触及痞块，按之硬者为疟母。
（四）按脘腹
脘腹泛指心下（剑突）至毛际（耻骨联合）的体表部位。比较常用的分部概念是：两乳头连线中点（近膻中穴处）到剑突（鸩尾穴附近）部位为心下，主要反映心、膈功能；心下至脐上为脘腹，上部胃之上口为上脘，中部胃体称为中脘，下部胃之下口称为下脘；脐周部位称脐腹，脐下至毛际为小腹，为肠、胞宫、膀胱所居；小腹两侧称为少腹，主要为肝经所络。
按脘腹是指通过按胃脘部及腹部，了解局部的凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况，以此来推测有关脏腑的病变及证之寒热虚实。
脘腹凉热 凡满腹痛，喜按者属虚，拒按者属实；喜热抚者属寒，喜冷敷者属热。按腹而其热灼手，愈按愈甚者食积；痛在脐旁小腹，按之则有块应手者血瘀。
脘腹胀满 脘腹胀满有虚实之分，凡腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满。若腹部虽膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多为虚满。腹部胀大，如鼓之状者，称为臌胀。臌胀中气臌和水臌的鉴别，可以通过以下方法：两手分置于腹部两侧对称位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手若有波动感，按之如囊裹水者为水臌；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者为气臌。肥胖之人腹如鼓，按之柔软，无脐突、无病证表现者，不属病态。
脘腹痞满 痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。触按心下部较硬而疼痛者，多属实证，多因邪实积聚胃脘部；伴有按之濡软而无疼痛者，则属于虚证，多因胃腑虚弱所致。
积聚癥瘕 腹内肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。凡肿块痛有定处，推之不移者，为癥积，病属血分。脘腹内积块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛以及表面光滑与否。大者病多深；生长者迅速者往往预后不良；形态不规则，表面或边缘不光滑者亦属重证。
左小腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右小腹作痛，按之疼痛，有包块应手者，为肠痈。 腹中虫块，按诊有三大特征：一是形如筋结，久按会转移；二是细心诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。
（五）按肌肤
按肌肤是指医生用手触摸某些部位的肌肤，从肌肤的寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡等，分析疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊察方法。
1．诊寒热 按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的轻重。如肌肤寒冷，为阳气衰少；肌肤寒冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者，为亡阳之证。肌肤灼热，为阳热炽盛；若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之证；身灼热而肢厥者，属真热假寒证。身热初按热甚，久按转轻者为热在表；久按热愈甚者为热在里。
局部病变中，还可以从肌肤温度辨别阴证或阳证。如皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证。外伤局部发热红肿为新伤或瘀热；外伤肿块皮肤不热为气血受阻。
2．诊润燥滑涩 皮肤的润燥反映病人汗出情况和津液盈亏，以尺肤部皮肤最为明显。如发热而皮肤湿润为外感风热；汗出而皮肤灼热为邪热入里；皮肤湿润而肤凉者，或见于阳虚自汗，或见于汗出热退之后；外感热病恶寒发热而皮肤干燥为表实证；五心烦热，皮肤粗糙干燥多见于阴虚劳损。
皮肤的滑润和枯涩反映机体气血的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤枯涩为气血不足。新病者皮肤滑润而有光泽，则虽有病而气血未伤；久病肌肤枯涩，则为气血两伤；血虚或血瘀者可致肌肤甲错。
3．诊肿胀 用手按压肌肤肿胀之处，以辨水肿和气肿。如以手按之凹陷，起指后留有压痕，不能即起者为水肿，此为津液失于输布，水湿溢于肌肤所致。如以手按之凹陷，举手即起，按之无压痕者为气肿，此为卫阳失于温运，气机壅滞所致。
4．诊疮疡 触按疮疡局部的软硬及有无灼手之感，可辨阴阳及是否成脓。凡疮疡按之肿硬而不热，根盘平塌漫肿者，多属虚证；红肿灼手，根盘紧束者，多属实证；肿硬不热者，属寒证；肿处烙手而压痛者，属热证。按之硬而热不甚者，为无脓；按之边硬顶软有波动感而热甚者，为有脓；轻按即痛者为脓在浅表，重按方痛者是脓在深部。对于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不应手”来决定有脓无脓。其方法是用两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重的加以按压，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓；反之则为无脓。
（六）按腧穴
腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变反映于体表的反应点。按腧穴是按压身体某些特定穴位，通过穴位的变化来判断内脏疾病的方法。
按腧穴要注意发现穴位上是否有结节或条索状物，有无压痛或其他敏感反应，然后结合望、闻、问诊所得的资料综合判断内脏疾病。如肺俞穴摸到结节，或按中府穴有压痛者，为肺病的反应；按上巨虚穴有明显压痛者，为肠痈（阑尾炎）的表现等。临床上诊断脏腑病变的常用俞穴有：
肺病：中府、肺俞、太渊。
心病：巨阙、膻中、大陵。
肝病：期门、肝俞、太冲。
脾病：章门、太白、脾俞。
肾病：气海、太溪。
大肠病：天枢、大肠俞。
小肠病：关元。
胆病：日月、胆俞。
胃病：胃俞、足三里。
膀胱病：中极。
附篇
动悸 指表现于体表的异常脉动，常见于腹部，可自觉及触觉到，甚至可观见其动脐腹之状态。多见于心下部位及脐旁四周。这种腹征可以反映脏腑、阴阳、气血的盛衰及经脉的通达、经气的循行状况。
⑴心下动悸：可见到心窝下部筑筑而动，用手触摸，即可明显感觉到搏动，并可伴有自觉的心悸、心慌。这种腹征与虚里动悸有所不同，此动悸表现于心下，即心窝至脐上部位；其病机与虚里动悸亦有区别，此是由于心中气血亏虚，阳气不能撑持于内，或由于水气凌心，水火相争于内所致。属于阴阳气血亏虚者，动悸之处多喜按压，而脉象多有结、代。由于痰饮内停者，多伴有吐痰涎的见症。水气所致者，则多兼有小便不利，这两种原因所产生的心下动悸，多不喜按压。如《伤寒论》曰：“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，是由于心阳亏虚，心脏失于温煦和充养所致；再曰：“小便利者，以饮水多，必心下悸”，是因水气上凌于心，心阳为阴邪所犯，水火不能相容而成。
⑵脐旁动悸：指发于脐旁上下左右，甚或连及胸胁与虚里之处亦有动悸。脐为神厥，下连于肾，人体元气宜守固而不宜泄漏，丹田之元精、元气充盛，则气血通调，经脉畅达，五脏六腑安和。如若元精元气亏虚，以致肾不纳气；脾虚失运，水饮内停；经脉失畅，气血不和，或心阳虚损，则可在脐旁出现显而易见的跳动征象。即《伤寒指掌·动气》曰：“动气者，筑筑然而动于脐旁上下左右，甚则连及虚里心胁而浑身振动也，此病由于妄汗妄下，血气大亏，以致肾气不纳，鼓动于下而动也”，如《伤寒论》曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”。
诊尺肤 自《内经》以来就有“按尺肤”之记载，通过诊察尺肤的情况，以作为了解全身病情的一部分依据，称为诊尺肤，或称尺肤诊法。
诊尺肤的方法，最早载于《内经》，《灵枢·论疾诊尺》有：“余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，以外知内，为之奈何？岐伯曰：审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆，而病形定矣”。历代医家对诊尺肤的认识不一，临床运用也较少。
（1）关于“尺肤”的部位 一般认为“尺”指尺肤，其部位在肘至腕（手掌横纹到肘部内侧横纹）之皮肤。这种理解比较普遍，但此部位应包括内与外两侧之肌肤。其部又分为上、中、里三部，近寸口部位为上，近尺泽部位为尺里，两部之间为中；沿鱼际前缘上肘部尺泽穴处为外，沿尺侧后缘上肘部为内。
（2）诊尺肤的机理 尺肤与全身脏腑经气相通，并有一定的相应部位。通过尺肤可以了解全身五脏六腑的信息。《素问·脉要精微论》说：“尺内两旁，则季胁也；尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以后檀中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸候中事也；下竟下者，少腹腰股胫足中事也。”这段原文的意思，即认为尺肤是全身脏腑、组织器官的缩影。如“上竟上”、“上附上”、“中附上”、“尺内”、“下竟下”，即是从腕至肘，依次而下，十分准确地对应着从头至足的肢体和器官（图1）。
图1 尺肤诊法示意图
《内经》的论述，即是将人体从头至足按比例缩小，依次排列在尺肤上，因而尺肤诊法亦是生物全息律在中医诊断学上的一个典型例证。所以说，尺肤为全身皮肤的缩影，五脏六腑于尺肤部位皆有全息投射区域，故诊病往往可以独取尺肤，诊尺肤和诊寸口等一样，可以反映全身脏腑组织器官的病变，可以判断内脏的盛衰虚实。正如《灵枢·论疾诊尺》说：“审其尺之急缓大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”
（3）尺肤的主病 从尺肤部位包括内外二侧肌肤这一观点及角度来看，由于尺肤是手三阳经、手三阴经循行经过的部位，故其辨病定位为：尺肤阳面（即手背侧）主要诊察大肠、小肠、三焦的病变；尺肤阴面（即手掌面侧）主要诊察心、肺、心包的病变。从尺肤肌肤的张力与弹性程度，以及润泽与寒热状况，如缓、急、滑、涩、冷、热、浮、沉等，可以推测出疾病的阴阳、虚实、寒热、表里之病理变化。大体可归纳为八法八纲：
八纲：
①尺肤缓：即尺肤部位的肌肤缓纵不急，其证主热、主气虚，多见于温热病及久病虚损。热性开泄，故热邪可使肌肤弛缓不收；气虚不能充养肌肤，则尺肤缓纵不急。
②尺肤急：尺肤部位拘急绷紧而不弛缓，其证主寒、主痛，属实，多见于外感风寒及寒痹、诸痛。寒性收引、凝涩，寒束于肌肤与经脉，则尺肤拘紧；寒凝血脉，不通则痛。
③尺肤滑：尺肤部位光滑而润泽，有流利光彩之容。其证属阳，主阳气绰泽，多见于风病，亦多为正常之象。阳气充盛则外泽温煦肌肤，以使尺肤润泽而滑；风为阳邪，外风袭于肌表，卫气为之激荡，而可使尺肤扬溢光泽，亦显滑利。
④尺肤枯：尺肤部肌肤枯涩、粗糙或肌肤甲错。其证属阴，主阴血亏虚或气血瘀阻，多见于血痹、虚痨之病。阴血不足，肌肤失于濡养滋润，则尺肤之部见枯萎骞涩之貌；气血凝滞，经脉失畅，肌肤供养失调，以致尺肤部之肌肤失荣而枯涩、粗糙，严重者则出现肌肤甲错。
⑤尺肤浮：即表现为尺肤部位之肌肤愤然沸起，肌肤丰满，呈升腾浮发之状。其证主表，属实，多见于诸病初起，外感风湿、湿温病等。邪气入侵肌腠，正气奋起抗御，正邪斗争，故为实证、表证。
⑥尺肤沉：征见尺肤形损而减，肌肉瘦削，显萎缩沉伏之态。其证主气血亏虚，津液耗损，多见于久病、虚劳，以及大吐大泻，气血大虚或吐泻津液大损，肌肤失于充养及濡润，以致尺肤形损而减，肌肤不丰。
⑦尺肤冷：尺肤部肌肤自觉冷感，触之不温，甚或有如触及冰块之感。其证主寒，主阳虚，多见于外感、虚劳。风寒袭于肌表，或寒邪直中太阴，或阳气亏虚，以致肌肤为寒邪所束，阳气不能达外，或阳气不足，失于温养，则出现尺肤冷感或触之有不温发凉之感。
⑧尺肤热：自觉尺肤部灼热，触之觉有烫手之感，或见尺肤红肿而热。其证主热，主阳盛阴虚，多见于外感热病、中暑、肺热咳嗽等病。阳明实热内盛，或暑热外袭，或热邪蕴肺等，均可使肌肤炎灼，而出现尺肤部灼热烫手，或自觉温热难受。
按二阴
1．按前阴
前阴为宗筋所聚，又为太阳、阳明之所合。肝胆经脉及任、督二脉均循阴器，故前阴与肝、胆、肾、太阳、少阴、厥阴、少阳、阳明等脏腑经络有密切联系。诊察前阴，不仅可以诊察前阴及前阴的排泄物，测知肝、肾、脾、胞宫等脏腑的阴阳、寒热、虚实等病理变化。
（1）阴户痈肿：妇人阴户一侧或两侧红肿胀痛，初起触之热，肿块较硬；随之蕴而化脓，触之痛甚，肿块软，有应指感，称为阴户痈肿，多因湿热蕴结所致。
（2）囊痈：阴囊赤肿胀痛，初起触之热而且硬，脓势已成，按之软而应指、疼痛甚者称为囊痈。溃后肿消，脓出痛减，溃口渐敛者轻；溃久口不敛、皮脱，并肾子（即睾丸）悬挂，甚至脱出者重，由肝肾湿热下注阴囊而生。
（3）子痈：指肾子肿大而硬，或阴囊皮肤红肿灼热、疼痛较甚、溃烂流黄稠脓液、收口较快者，多为湿热下注，气血壅滞，经络阻隔而成，或由跌打损伤，肾子络伤血瘀引起。
（4）子痰：肾子渐渐肿大，并形成硬结，其疼痛较轻微，阴囊不红不热，常经数月以至一二年后才形成脓肿，破溃后流出稀薄如痰的脓液，疮口凹陷，或溃久成瘘，愈合困难者称为子痰。多因肝肾亏损，络脉空虚，浊痰乘虚下注，结于睾丸而成。
（5）狐疝：阴囊肿大而不透明，不坚硬，卧则入腹，立则入囊，胀痛俱作者，称为狐疝，多因肝气失于疏泄，流注无定，聚散无常所致。
（6）癫疝：指阴囊肿大显著、坚硬重坠、顽木不仁、缠绵难愈者，为痰湿瘀结，或痰热瘀结所致。
（7）寒疝：阴囊肿而冰冷，牵及睾丸而痛者称为寒疝。如触之冰冷坚硬如石为寒实证，肿胀发凉按之不坚为虚寒证。
2．按后阴
后阴为肛门，亦称谷道，或称“魄门”。肛门系于直肠，通于大肠。肺与大肠相表里，故《医学入门》曰：“肺热则肛门闭，肺寒则肛门脱。”因此，按后阴不仅可以知大肠之疾，亦可测知脏腑的病理变化。
（1）肛痔：肛门内外有小肉突出如峙，称为肛痔。痔生于肛门内，痔核较小，大便时滴出鲜血，无疼痛，痔核不脱出于肛外；如痔核增大，大便后痔核脱出于肛外，呈紫红色块物，便后能还入肛门，便血较多；若继续发展，大便后痔核脱出，甚则咳嗽、远行、久立等也会脱出，不能自行还入，须用手推回或平卧才能复位者，称为内痔。如果痔核不能回缩，则肿痛溃烂，久不愈则成肛瘘。肛门前后有皱皮下垂，渐渐增大，触之较硬，表面光滑，多不疼痛，无出血，有异物感者，称为外痔。内外皆有，大便时即有出血，且疼痛者，称为内外痔。乃由肠内湿热风燥四气相合而成。
肛门内外生肿块，外坚内溃，后期常致肛门直肠狭窄，粪便通过困难者，称为锁肛痔，又名“脏痈痔”。初期除便血外，肠壁上可触到硬结节；中晚期肿块逐渐增大，触之硬，中心溃烂，便脓血，奇臭难闻。生于直肠者称为内锁肛，生于肛门者称为外锁肛。二者均为气血逆乱，湿热内壅，或痰火内结，湿毒下注所致。如《外科大成?论痔漏》曰：“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，粪便细而扁，时流臭水，此无治法。……脏痈痔，肛门肿如馒头，两边紧合，外坚内溃，脓水常流。”
（2）压痛：肛门周围红肿，按压即痛，甚则疼痛拒按，称为压痛。常见于痈疮、痔瘘等症。多因湿热下注，热毒壅积所致。一般肛门痈肿，初起触之肤热明显，按压疼痛较甚，肿块硬；绕肛成脓后，触之软，有应指感，疼痛拒按；痈肿溃后，肿消痛减。若形成肛漏，漏下日久不断，阴寒凝滞于肛门，疮口平塌不起，触之呈条索状，无热无痛，四周坚硬如石或柔软如绵，按压从内口或外口有稀薄脓液流出。如《医门补要·肛痈辨》曰：“肛门四周红肿作痛，……一处出脓者为肛痈，每易成瘘。”
