中医药治疗类风湿关节炎的经验

发表者：林昌松

 

林昌松 陈纪藩

    类风湿关节炎（RA）是一种原因不明的以关节组织慢性炎症性病变为特点的全身性自身免疫性疾病。目前尚无特效治疗。本病属中医学“痹证”范畴，根据其临床表现，与中医古籍所记载的“历节病”、“白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”等相似。

1         病因病机

    根据中医理论和RA的临床特点，认为肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼；另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损及阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠绵，经久不愈是本病的基本病理。从RA发病中的遗传背景和感染因素的触发作用，病理过程表现的多种复杂因子参与的免疫功能紊乱状态，以及RA患者多出现不同程度的贫血、低蛋白血症、血液呈高粘、高凝状态，血清过氧化脂质升高，抑制性T细胞低下等均反映了RA的这一病因病机特点。

2         辨病治疗-通痹灵的研制

早在东汉医家张仲景所著的《金匮要略·中风历节病》篇中，就详述了“历节病”的发生是由于肝肾气血亏虚、复感风寒湿邪所致，并且其中所记载的桂枝芍药知母汤证与现代类风湿关节炎的临床表现颇为相似。该方由“桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）”九味药组成，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。药理研究亦揭示本方具有发汗降温，抗炎镇痛及调节免疫的功能。针对RA的病因病机特点，治疗当采取祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络之法。通痹灵即以桂枝芍药知母汤原方易附子加制川乌、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹，温经散寒；麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头可散表里之寒。白芍合知母以益阴清热，配甘草以酸甘化阴，伍白术则益气和阴养血；玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；防风善祛风消肿；马钱子通络消肿止痛，可散血热；生姜、甘草和中调药。全方共奏祛风散寒，除湿清热，和营益气，化瘀通络之效。临床观察表明：通痹灵对类风湿关节炎、强直性脊柱炎具有消炎止痛，调节免疫功能，改善体质的作用，且能稳定和改善骨质损害，加速关节损害的修复。长期观察无明显毒副作用。实验表明：通痹灵可明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖，降低基质金属蛋白酶（MMP-2，-3，-9）mRNA和蛋白表达。

通痹灵合剂由南蛇藤、鸡血藤久煎而成，配合通痹灵片适用于RA病情较重者。

3 辨证论治

在服用通痹灵治疗的同时，当根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡，给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气，祛除病邪，迅速控制病情。一般可分如下几种证型来治疗。

3．  1 寒湿痹阻

主证：肢体关节疼痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利，遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白厚，脉弦紧或浮缓。

治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：乌头汤加减。

制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g

加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，细辛6g以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。

3．  2 湿热痹阻

主证：关节红肿热痛有积液，晨僵，肢体酸楚沉重，关节屈伸不利，或伴发热、口苦，口渴不多饮，食欲不振，舌质红或暗红苔黄腻，脉弦或弦数。

治法：清热解毒，利湿祛风，活血通络。

方药：四妙丸加味。

黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12，独活12g。

加减法：关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者，加桔梗12 g，岗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。

3．  3 寒热错杂

主证：寒热证均不明显，肢体关节疼痛或肿胀，活动受限，或见恶寒恶风，舌质淡或淡红，舌苔黄白相兼，脉弦细。

治法：祛风散寒，除湿清热。

方药：桂枝芍药知母汤加减。

桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防风15g，白术15g，炙甘草6g，姜黄15g，泽兰12g，丹参15g，蜈蚣2条。

加减法：若上肢关节病重者，加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g以祛风通络止痛；下肢关节病重者，加独活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛。

3．  4 痰瘀阻络

主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细涩。

治法：活血化瘀，祛风胜湿。

方药：桂枝茯苓丸加味。

桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g。

加减法：瘀血凝滞较甚者，加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子12 g以消痰散结。

3．  5 肝肾不足

主证：关节疼痛日久，腰膝酸冷，关节屈伸不利，或手足拘急，或见关节畸形、强直，头晕耳鸣，心悸不宁，肌肉瘦削，舌质淡红苔薄白，脉沉。

治法：补益肝肾，祛风通络。

方药：独活寄生汤加减。

独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g。

加减法：若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。

3．  6 气血亏虚

主证：肢体关节酸痛，肌肤麻木不仁，入夜尤甚，活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸气短，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：益气补血，活血通络。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g。

加减法：血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。

4 治疗用药心得

4．1 扶正与祛邪

     RA在整体上表现为气血、肝肾不足，在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正，这是提高疗效的关键。通过察舌按脉，结合全身与局部的情况有助判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。（1）舌质淡或淡暗，苔薄白者，以扶正为主兼以祛邪。如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，为脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；体虚易感冒者，可与玉屏风散加味以益气固表；若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予独活寄生汤加减；（2）舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营；苔黄者，合二妙丸佐以清热燥湿。舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜乌头汤加减以散寒除湿，益气固表。若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦者，可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒，除湿通络。（3）舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤加味以滋补肾阴，化湿通络；若见口干咽燥，苔根黄腻，宜知柏地黄汤加味以养阴清热，燥湿通络；若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾，佐以填精和络。（4）舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜四妙丸加味以清热祛湿，凉血通络；若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为热重于湿，以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热；低中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，脉细数或弦细者，以小柴胡汤加减以和解少阳。RA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。扶正药多选用健脾补气药，如北芪、党参、太子参，但见脉弱气羸者，均可选用。

5．3 祛湿与祛瘀

风寒湿邪是导致RA不可缺少的因素。其中以湿邪为寇首。湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、茵陈蒿等，当慎用辛燥之品，因辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津亦伤，不利于关节功能的恢复。在化瘀药物的使用上，少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿邪宜缓攻”之意，常用的有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花等。病久关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节，难以祛除。此时可选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但虫类药物多有毒，多服久服，易破气耗血，故临证选用宜1～2味，不宜繁杂、过量。大毒治病，衰其大半则已，用之有效，应适可而止。可配以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合彰显疗效。

4．3 顾护脾胃

“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。然RA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健，气血旺，一者气血畅行，营卫调和，邪无所附；二者，肝肾精血充盛，筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳。故顾护脾胃，不容忽视。临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无明显的消化道症状，亦当加用化湿开胃、制酸止痛如砂仁、乌贼骨等；一旦出现脾胃受损的症状，即应以顾护脾胃为主，如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，气少倦怠，舌淡苔薄白，脉细等脾气虚弱者，可予四君子汤加味；胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤加减；若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心嗳气，面色少华，大便或溏或硬，舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂，可用半夏泻心汤加减；如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少属肝郁脾虚者，可用逍遥散加减。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。

5 结语

    RA为慢性反复发作性疾病，病程长。治疗的目的主要是为了减轻症状，阻止不可逆的骨损害，尽可能地保护关节肌肉的功能，从而改善患者的生存质量。因此，治疗重点应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，保护尚存关节，改善病变关节功能。病变活动期，应以祛邪为主，选方用药宜平和，切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成，要注意守方取效。处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。病情缓解，仍应坚持治疗，调补肝肾脾胃，补益气血，加强防护，以减少复发。