糖尿病周围神经病变诊疗规范

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一、诊断标准 　　1、糖尿病病史 　　2、周围神经病变症状 　　初起常呈刺痛样或蚁走样或电击样，可按神经走行疼痛，夜间加剧。 　　中期陷入麻木状态，尤其明显足底麻木感，同时伴发肌张力减退，腱反射迟钝或消失。 　　晚期肌肉萎缩，营养障碍，皮肤温度低，光滑，变薄，干燥易裂等。 　　3、肌电图检查：表现为运动和感觉神经传导速度减慢。。 　　二`中医辨证治疗 　　1．气虚血痹证：肢体麻木不仁，肢凉刺痛，以下肢为著，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，面色晄白，自汗气短，神疲倦怠。舌淡苔白，脉虚细无力。 　　治法：益气养血，温经通络。 　　方药：黄芪桂枝五物汤加减。生黄芪18g，桂枝4g，赤白芍各12g，当归12g，丹参15g， 甘草6g，大枣7枚，生姜3片。 　　气虚较重加党参、白术；血虚明显加熟地、阿胶；气虚卫表不固，自汗出者重用黄芪、桂枝、白芍，加重益气固表，调和营卫之功；疼痛较剧者加片姜黄；腰膝酸痛者，加牛膝、川断、杜仲以益肾健腰；因气候变更而疼痛加剧者加防风、羌独活以祛风行痹通络；偏于上肢加桑枝、威灵仙；偏于下肢加木瓜、牛膝、地龙；兼瘀血加鸡血藤、红花、桃仁。 　　2．寒湿阻滞证：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，皮肤苍白，遇冷则痛，得热则舒，午后患肢肿胀，且有沉重感，呈袜套样分布，趺阳脉搏动微弱，趾间及足底部溃烂流脓血，或见周围有小水泡，可见间歇性跛行，口渴欲热饮，小溲清长量多，体倦乏力消瘦，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。 　　治法：温经通络，散寒除湿。 　　方药：独活寄生汤合六味地黄丸加减 。川乌15g ，桂枝15g，独活15g，桑寄生30g，当归10g，赤芍10g，  红花10g，牛膝30g，川断15g，生地15g，熟地15g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g。 　　肝肾阴虚症状明显者，加鹿角霜、仙灵脾、菟丝子；痛甚者，加乌梢蛇粉吞服，或加元胡、乳香、没药；溃烂严重者，加黄芪、汉防己、赤小豆；风寒束表者，加防风、荆芥、豆豉。 　　3．肝肾两虚证：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，部分患者疼痛颇剧，状如针刺。伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热。舌红少苔，脉弦细或细数。 　　治法：补肝益肾，缓急止痛。 　　方药：虎潜丸合芍药甘草场加减。 熟地12g，龟板15g，黄柏10g，知母8g，牛膝12g，当归12g，白芍15g，甘草6g，枸杞10g。 　　筋脉拘急作痛剧烈加丹参、木瓜。头晕目眩加天麻、钩藤、夏枯草以平肝熄风。腰酸膝软目涩加女贞子、旱莲草。偏于肾阴虚者加女贞子、山萸肉、生地以补益肾阴。肾阴虚，相火旺，伴有遗精早泄者去肉桂，加黄柏、丹皮、金樱子以清泄相火，固涩收敛。偏于肝阴虚者重用白芍、杞子、生地以养肝柔肝。肌肉疼痛重者加地龙、桑枝、鸡血藤、丹参以养血舒筋通络。 　　4．脾虚痰阻证：胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏。舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉濡滑。 　　治法：益气健脾，化痰通痹。 　　方药：指迷茯苓丸合补中益气丸加减。茯苓30g，半夏10g，枳实6g，陈皮l0g，党参12g，白术10g，腹子皮各10g，当归12g。 　　湿痰盛，呕吐恶心加川朴、苍术、砂仁；肢体麻木如有蚁行较重加独活、防风、僵蚕；畏寒肢冷加桂枝、白芍以温阳通络和营；关节肿痛剧者加用甘遂以祛痰逐饮，消肿散结；痰浊流窜，痛麻部位不定者为风痰，加用白附子、制南星、皂角以祛风涤痰。 　　5. 瘀阻脉络证：周身关节疼痛较剧，痛如针刺感，痛有定处，肿胀拒按，面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮，舌暗有瘀斑，脉细涩不利。 　　治法：活血化瘀，通痹止痛。 　　方药：桃红四物汤加减。当归10g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，丹参15g，乳香6g，没药6g，地龙12g，牛膝12g，生地15g。 　　瘀血凝滞较重者加用全蝎、山甲等虫类药以搜剔祛风，通络止痛；瘀滞日久，瘀血不去，新血不生，气血不足，酌加桂枝、黄芪以益气助阳，通达血脉。 　　三`西医治疗 　　1基础治疗  糖尿病神经病变的治疗首先是积极控制血糖，在饮食、运动等疗法的基础上，酌情合理选用降糖西药，纠正体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，使血糖控制在正常或接近正常，有利于糖尿病并发症的防治。 　　2  药物治疗 　　(1)醛糖还原酶抑制剂(ARl) 　　托瑞司他（tolrestat），200mg/d，早餐前服用，一般4~8周后有效。 　　(2)肌醇（环己六醇）  用法：每日2g，口服，3个月为1疗程。 　　(3)神经生长因子（NGF） 　　用法：100Bμ用生理盐水或注射用水1～2ml稀释后肌内注射，１次／日，20日为１疗程。 　　(4)神经节苷脂（GA）  用法：20~40mg/d，1次/日，连用16周。 　　(5)甲基VitBl2  用法：片剂：500μg/次，每日2～3次，口服。注射液500μg/次，每周3次。 　　(6)前列腺素(PG)   用法：20～80μg加入500ml氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次，连用4周。 　　(7)疼痛的处理 　　卡马西平：0.1～0.2g，每日2～3次,口服。 　　四`疗效评定标准 　　1．糖尿病周围神经病变证候积分疗效评定标准 　　参照《中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则》2002版（参照尼莫地平法：疗效指数N=[（疗前积分-疗后积分）/疗前积分]×100％） 　　临床控制：疗效指数≥　95％ 　　显效：75％≤疗效指数＜95％ 　　有效：30％≤疗效指数＜75％ 　　无效：疗效指数＜30％ 　　2．次要疗效指标判定 　　①分度音叉测定足拇趾振动觉分值（若双侧均异常只统计右侧）：依计量资料比较。 　　②肌电图传导速度值：依计量资料比较。 　　③血液流变学指标：依计量资料比较。