老年骨质疏松骨折的病因与治疗

发表者：陈允震

随着社会的进步和医疗卫生条件的改善，人类平均寿命有了大幅度的延长。人口的老龄化，使得老年人的骨与关节损伤发生率明显升高，尤其是老年骨质疏松性骨折的发生率明显随年龄的增长而增加。据报道，65岁以上老年人每增加5岁，骨折的危险性就增加1倍。骨折是骨质疏松的最严重并发症，骨质疏松性骨折可以造成严重危害，带来巨大的痛苦，愈合的时间慢，易发生迟缓愈合或不愈合。而如果病人骨折不愈合，骨折部位固定的时间会延长，因废用性因素又可加重局部的骨质疏松，形成恶性循环，因此骨质疏松性骨折引起的致残率较高。骨折后的长期卧床，更增加了老年人循环系统、呼吸系统、泌尿系统并发症出现的风险性，引起很高的致死率。

 

什么是骨质疏松性骨折？骨质疏松性骨折是指由于全身骨量减少，骨组织显微结构改变，骨脆性增加，以致在轻微外力下即可发生的骨折。老年人骨骼的有机成分减少而无机成分增加，使骨的弹性及抗外力能力减弱；老年人肌肉萎缩，对骨骼的保护作用降低；老年人内分泌紊乱、营养障碍；运动减少或因多种慢性疾病可使骨量减少，发生骨质疏松。由于骨质疏松和关节退行性改变，在无明显外力或轻微的外力及自身应力下就可造成骨折。

 

骨质疏松性骨折的病因。内因，就是骨质疏松症。骨有机质含量下降，骨的结构改变，骨质变脆，骨强度降低，即骨承受和抵抗外力的能力的降低，是骨折发生的内部原因。外因，常由轻微外力所致，部分病人有平地滑倒等诱因。 包括：生活损伤，指在日常活动(包括家务劳动)中所发生的损伤，如跌倒；交通损伤，指由于各种车辆的撞击或翻车等原因所造成的车内外人员的损伤；运动损伤，系指从事体育运动时所发生的损伤。多因运动前缺乏必要的难备活动、过度疲劳而失去控制能力等造成。等等。

 

骨质疏松骨折的创伤机制。包括直接损伤：外力直接作用于身体的某一部位造成的损伤。老年人跌倒后臀部着地所致的股骨颈骨折；外力直接打击某部位造成的骨折，均属于此范围；间接损伤：外力通过传导、杠杆或旋转致远离受力部位发生的损伤。如滑倒时，手掌撑地，发生的挠骨远端或肋骨外科颈骨折；在车辆中由于剧烈的颠簸造成的胸腰段脊柱发生压缩骨折。老年人发生间接损伤的机会也比较多见；肌肉牵拉：肌肉突然剧烈的收缩，可拉断肌肉附着处的骨质。如跌倒时，股四头肌猛烈收缩，造成髌骨骨折；积累劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤，可集中在骨骼的某一点上发生的骨折，常见的疲劳骨折有2、3跖骨骨折，骨折一般较少移位，但愈合慢；骨骼疾病：疏松的骨骼合并有其他病变，在遭受轻微外力即可发生骨折，称为病理性骨折。也有的学者把骨质疏松性骨折看作是病理性骨折。

 

骨质疏松性骨折的诊断。病史：注意骨质疏松性骨折常由轻微外力所致，可有外伤史，也可无明确外伤史。部分病人有平地滑倒或乘车颠簸等病史，则诊断容易明确。有些病人甚至在睡觉时用脚踢棉被也造成骨折。部分病人也可表现为隐袭性过程，直接表现为骨折好发部位的疼痛，夜间和清晨明显，日间减轻，弯腰或肌肉运动时或咳嗽时疼痛加重。查体：注意骨质疏松性骨折的好发部位。长骨的骨端和椎骨是最好发部位。其中挠骨下端柯氏骨折的发病率最高，以下依次为髋部骨折、椎体骨折、肋骨近端骨折等。x线检查：仍然是最重要的诊断措施。x线片有骨质疏松的表现，如骨小梁减少，骨皮质变薄等。骨折主要表现出脆性骨折的特点。在四肢骨端常在轻微暴力下出现粉碎骨折，在椎体出现一个或多个节段的压缩骨折，胸椎可呈楔形变，腰椎呈双凹形等。

 

骨质疏松骨折的治疗原则 ：根据不同部位的骨折情况、病人骨质疏松程度、病人年龄和性别情况、基本身体素质、对手术的耐受程度等，确定治疗方案。

 

脊柱骨质疏松压缩性骨折：骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折大多发生在胸腰椎。病史中可有轻微暴力外伤史，也有无明显外伤史而因腰背疼痛就诊者。一般无严重脱位和合并脊髓损伤，为单纯椎体楔形骨折。可平卧硬板床，注意在骨折处垫一软枕，半月后可早期进行腰背肌功能锻炼，6—8周后可下地床边活动；亦可行经皮椎体成形术，减轻患者痛苦，提高生活质量，有效减少长期卧床的各种并发症。对于骨质疏松性脊柱压缩骨折合并有脊髓损伤或骨折的碎骨片移位有可能累及脊神经损伤时，宜作手术治疗，如行前方、侧前方、后方减压探查和植骨融合内固定术等。

股骨颈骨质疏松性骨折：大多为生活性损伤，如平地滑倒或摔倒，由床上或坐椅上跌下致伤等。典型的骨折临床征象：伤后患髋疼痛，不能行走、站立。患肢内收、外旋短缩畸形，髋前方压痛、轴向叩痛均较明显。

    应引起警惕的是那些无错位的嵌插型骨折，往往症状较轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟或膝部有些疼痛，一般仍可行走，易被误认为是软组织损伤而漏诊。如仔细检查可发现髓关节活动范围减少，于被动活动时常出现防御性肌痉挛。因此，对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者，均应想到股骨颈骨折的可能性，应拍片证实之。如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可让患者卧床休息，两周后再进行X线复查，如确有骨折，此时由于骨折局部的吸收，则骨折线清晰可见。

股骨颈骨折常因继发骨折不愈合和服骨头缺血性坏死以及并发心血管病变，所以其治疗常较复杂而困难。治疗方法主要有：(1)对外展型股骨颈骨折和无明显移位的疲劳性骨折，一般无需手术治疗，可采用牵引治疗。如用皮牵引3—4周，然后去牵引患肢不负重拄双拐下地活动。忌做外展外旋运动，直至骨折愈合。

(2)手法复位、夹板外固定治疗，并配合以中药治疗。 (3)外固定器疗法  曹建中等人介绍用“下肢多功能外固定器”治疗股骨颈和股骨粗隆间骨折，收效佳。其治疗特点是以弹性固定的手段，采取重力牵引，利用作用反作用力原理作用于骨折部位，从而达到复位和维持复位的目的。 (4)手术治疗  对于骨折闭合复位不成功的病人，应尽早行手术切开复位内固定术。这对于65岁以下的老年股骨颈移位骨折尤为适用。对于老年股骨颈骨折病人，其全身状况尚能耐受一次较大手术的影响，可考虑行切开人工髋关节置换术。年龄超过65—75岁以上新鲜股骨颈、头下及粉碎骨折有移位者，陈旧骨折不愈合者，或股骨头缺血性坏死而尚无骨关节炎者，均可应用人工股骨头置换术。

股骨粗隆部骨质疏松性骨折：租隆部骨折的诊断要点与股骨颈骨折基本相同。局部症状体征表现得更为明显。髋部肿胀压痛，伤肢外旋和短缩畸形均较显著，可很快出现皮下淤血，而股骨颈关节囊内骨折无此体征。全身反应也比较重。国外文献报导老年租隆问骨折的死亡率相当高，约l0％一20％左右。 可以说粗隆部骨折是一个老年性骨质疏松骨折的典型，因此，当病人的年龄高，轻微暴力下出现明显的髋骨折征象和明显的全身症状，则粗隆部骨折的可能性较大。虽然粗隆部骨折与股骨颈骨折的发病率相近，但好发年龄不一样。后者多见于60岁左右。前者平均年龄约高出5—6岁，而且在粗隆部骨折中，中青年和少年儿童的发病率更少。

由于粗隆间骨折常发生于高龄老人，高龄患者全身状况较差，骨折后长期卧床极易引起全身并发症，所以对于粗隆间骨折病人的治疗最主要的问题是如何早期下床活动，防止全身并发症，同时解决好骸内翻畸形。具体治疗应根据患者年龄、全身状况、骨折类型及骨折移位、破内翻畸形的情况而定。 (1)牵引疗法  分皮肤牵引和骨牵引两种。皮肤牵引适用于无移位的骨折。一般牵引6—8周为一疗程。骨牵引适用各种类型的股骨粗隆间骨折。一般采用胫骨结节直接滑动牵引，牵引重量lokg左右。做骨牵引时要注意将患肢置于轻度外展位、轻度外旋位或旋转中立位。骨牵引时间一般为8—12周。患肢负重必须在牵引12周以后。 (2)手术治疗  对于年龄较大，全身状况较差，骨折不稳定，不能耐受长期卧床牵引的老年股骨粗隆间骨折病人，如无明显手术禁忌症者，手术治疗有利于病人早期离床活动，减少并发症，降低死亡率，纠正和防止内翻畸形。常采用的方法有：钉板内固定、Ender钉内固定、V型髓内针内固定等。亦可根据情况考虑人工髋关节或股骨头置换术。

桡骨远端骨质疏松性骨折：诊断要点有腕背伸位手掌撑地跌倒史；腕部餐叉样畸形和枪刺样畸形；x线除了可见骨折线外，正常的掌倾角和尺倾角消失，或向相反方向成角。保守治疗多适用于骨折较稳定、无明显移位和畸形变化、无合并关节脱位等类型的骨折。一般可用石膏托或夹板外固定保护，外固定时间为3—4周，并注意早期手部功能锻炼。对于有骨折移位的病人应在局麻下行手法闭合复位，并于复位状态下行石膏外固定术，也可考虑手法闭合复位后克氏针内固定。对严重不稳定骨折，粉碎性骨折，有可能畸形愈合的骨折，移位严重影响正常功能的骨折，伴有腕部关节严重脱位者，均应手术治疗，切开复位克氏针或钢板螺丝钉内固定。根据不同的情况也可考虑挠骨截骨术或尺骨头全切、次全切术。

对挠骨远端骨折，大多数学者倾向于闭合手法复位治疗，对手术治疗较为忽略。可是有人通过随访调查证实：极为复杂的挠骨远端骨折病例，若不及早手术切开复位内固定治疗，有可能产生严重的并发症。所以对挠骨远端骨折的治疗，应视具体情况而定。

其它如肋骨、股骨、骨盆等处，也常发生脆性骨折，受轻微外力即发生骨折，或轻度暴力即发生严重粉碎骨折，均提示有骨质疏松存在，但骨折的严重程度并不代表骨量减少的程度。

 

骨质疏松骨折的预防。骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，骨折可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防。一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含Ca、P高的食品，坚持体育锻炼，多接受日光浴，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施；二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，如发现快速骨量，应及早采取防治对策；三级预防：对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收、促进骨形成等药物治疗。

目前治疗骨质疏松症的药物主要有下列五种：1.雌激素补充疗法：雌激素可以预防与治疗女性骨质疏松症；2.阿伦膦酸盐：抑制破骨细胞，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果；3.钙剂和维生素D：可联合用药，效果较好；4、骨肽制剂，是目前临床新出现的用来治疗风湿类风湿的药品，对骨质疏松有效；5.降钙素：多中心的双盲、随机 PROOF 研究结果提示：使用鲑鱼降钙素治疗骨质疏松骨折虽然骨密度增加不显著，但可使再发椎体骨折危险性降低36%，多发性骨折危险性降低45%。QUEST研究中应用双能X线吸收仪检测得到的骨密度改善情况与PROOF研究相类似，BMD都是轻到中度的增加。一般认为，降钙素通过破骨细胞膜的CT受体（CTR）直接抑制破骨细胞活性，并抑制破骨细胞的成熟，因而可以抑制骨吸收；而我们认为，这与改善了骨组织中有机质的含量及其排列结构，使骨的韧性增加有关。在实验中，对骨质疏松大鼠补充鲑鱼降钙素后，骨胶原含量增加，骨组织有机质含量增高，骨生物力学参数较对照组增强，骨密度亦有所增加，切片显示：骨小梁致密增粗，骨胶原纤维粗壮、致密，板层状，胶原纤维之间连接紧密。表明应用鲑鱼降钙素治疗骨质疏松患者能够减少骨吸收，增加骨形成，特别使骨有机质（I型胶原）增加，增加骨量和骨质量。这也进一步证实应用鲑鱼降钙素之后，尽管骨密度增加有限，但骨质疏松骨折的发生率会明显降低。

总之，骨质疏松骨折危害重大，不仅大大增加了患者及社会的经济负担，还会危及患者生命，但骨质疏松症可以预防，加强自我保健意识，对骨质疏松症早发现，早治疗，积极进行科学干预，这将对提高我国中老年人生活质量的提高具有重要的意义。