快速掌握胃轻瘫

胃轻瘫是各种原因引起的胃运动功能低下。主要表现为胃排空延迟，这种排空延迟是功能性的，诊断主要基于临床症状、无胃出口梗阻或溃疡及胃排空延迟证据。按照病因分为原发性胃轻瘫及继发性胃轻瘫。前者又称特发性胃轻瘫，二者的发病机制尚不清楚。

一、胃轻瘫的病因有哪些？

胃轻瘫的病因繁杂，可分为急性和慢性两类。急性病因多由药物、病毒感染及电解质代谢紊乱引起。常见的导致胃轻瘫的药物有麻醉镇静剂、抗胆碱能药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、和糊精类似物。此外，β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、左旋多巴、生长抑素类药物也可引起胃轻瘫临床症状。

慢性病因包括糖尿病、胃食管反流病、胃部手术/减肥手术/迷走神经切断手术史、贲门失弛缓症、结缔组织病、甲状腺功能减退、慢性肝衰竭或肾衰竭、假性肠梗阻、神经肌肉病变、肿瘤和神经性厌食症。

二、胃轻瘫的主要临床表现有哪些？

胃轻瘫的临床表现多样，主要为上腹部饱胀与恶心呕吐。多数患者有早饱、食欲减退表现，晨起明显。部分患者伴上腹部胀痛，少数患者可有腹泻或便秘表现。发作性干呕常见，可伴反复呃逆，进餐时或进餐后加重。也有部分患者空腹存在恶心表现。严重的胃轻瘫可出现呕吐，呕吐物多为4小时内进食的胃内容物，也可出现隔夜食物。部分患者呕吐后腹胀可稍微减轻，但通常无法完全缓解。

若患者长期食欲减退或反复恶心、呕吐，可出现明显消瘦、体重减轻、疲乏无力等临床症状，严重者出现营养不良、贫血。

部分患者伴有神经精神临床症状。

三、诊断注意哪些问题？

急性胃轻瘫的诊断需结合若患者近期较明确的感染、电解质代谢紊乱的病史或用药史。慢性胃轻瘫中的继发性胃轻瘫诊断主要依据患者明确的糖尿病、系统性硬化或迷走神经切断术等病史作出诊断，如患者无此类疾病病史，可考虑原发性胃轻瘫。

鉴别诊断需重点考虑反刍综合征和进食障碍类疾病，如厌食症和贪食症。这些疾病可能与胃排空异常有关。同时也行考虑周期性呕吐综合征，其有反复周期性发作的恶性和呕吐表现。长期慢性使用大麻素的患者可能会出现类似周期性呕吐综合征的表现。以上患者的治疗策略与胃轻瘫并不相同，如建议患者停用大麻素、替代治疗等，在诊断时需重点鉴别以上的疾病的可能。

四、主要治疗方法总结

治疗包括饮食及营养支持、糖尿病患者的血糖控制、药物治疗、内镜治疗、胃电刺激、手术治疗、其他补充替代治疗、前瞻性治疗。胃轻瘫患者一线治疗包括液体和电解质恢复、营养支持、糖尿病患者优化血糖控制。

1.饮食及营养支持

营养和水的补充最好经口摄入。患者胃窦研磨能力下降，脂肪排空速度减慢，因而应当接受营养师的建议，少量多次进餐，进食低脂肪、可溶性纤维营养餐。建议患者充分咀嚼食物，饭后保持直立和行走，以缓解临床症状。

如果不能耐受固体食物，推荐食用匀浆或液体营养餐。如果口服摄入不够，需考虑肠内营养支持，因胃传输功能障碍，幽门下营养优于胃内营养。首先需考虑经鼻空肠管进行肠内营养，此后可能需要考虑经空肠造瘘管进行肠内营养。肠内营养的指征包括3～6个月内体重下降10%和（或）临床症状顽固反复住院。肠内营养优于肠外营养。

2.糖尿病胃轻瘫患者的血糖控制

良好的血糖控制是目标，急性血糖升高可能影响胃排空，可以推测控制血糖可能会改善胃排空和减轻临床症状。糖尿病患者应用普兰林肽和GLP-1类药物可能会延迟胃排空，在开始胃轻瘫治疗前应考虑停止以上药物应用，并选择其它替代治疗。

3.药物治疗

在已开始饮食治疗后，充分考虑治疗利弊，可应用促动力药物以改善胃轻瘫临床症状及胃排空。

（1）甲氧氯普胺

是中枢及外周神经多巴胺受体拮抗剂，具有促胃动力和止吐作用。通过拮抗多巴胺受体增加肠肌神经丛释放乙酸胆碱发挥促胃动力作用，止吐效应是作用于延脑催吐化学感应区。甲氧氯普胺的中枢神经系统副作用相对常见，如嗜睡、头晕及锥体外系反应。为一线促动力药物，推荐以最低剂量液体形式给药，最大剂量不应超过0.5mg/(kg·d)。出现锥体外系不良反应后需要停药。

（2）多潘立酮

为周围神经多巴胺受体拮抗剂，也具有促动力和止吐作用，能增进胃窦部蠕动、十二指肠收缩力。此药不影响胃酸的分泌，不透过血脑屏障，不良反应相对较少。对不能使用甲氧氯普胺的患者推荐使用多潘立酮。考虑到多潘立酮可能会延长心电图矫正的Q-T间期，故推荐做基线心电图，若存在Q-T间期延长表现，则不建议应用该药物。应用多潘立酮同时随诊心电图变化。

（3）红霉素

除作为抗生素外，还作用于胃及十二指肠的胆碱能神经元和平滑肌，激动胃动素受体，是最有效的静脉促胃动力药物。主要副作用是胃肠道反应，长期应用易导致菌群失调。偶见转氨酶轻度升高。口服红霉素也可改善胃排空，但长期疗效会因快速抗药反应而受限。

（4）米坦西诺

是一种新的大环内酯类胃动素激动剂，具有促进胃动力作用而没有抗生素活性。

（5）莫沙必利

为苯甲酸胺的衍生物，是新一代选择性5-HT4受体激动剂，主要作用于胃肠肌间神经丛末梢的5-羟色胺受体，促进结节后神经纤维释放乙酰胆碱，从而促进胃排空。

（6）止吐药

可以改善伴随的恶心呕吐临床症状，但不能改善胃排空。

（7）三环类抗抑郁药

可用于胃轻瘫伴顽固恶心呕吐的患者，但药物本身不能促进胃排空，同时有潜在的延迟胃排空的风险。

4.内镜治疗

曾有通过幽门内注射肉毒杆菌毒素以及幽门扩张治疗以缓解幽门痉挛促进胃排空的方法。但目前基于随机对照研究，不推荐该治疗。

5.胃电起搏治疗

基本原理是在腹壁埋葬胃电起搏装置，利用外源性电流驱动胃体起搏点的点活动，使其恢复正常的节律和波幅，从而改善胃动力。其临床疗效已在临床试验中得到肯定，可考虑作用于顽固性恶心呕吐的患者。与特发性胃轻瘫和术后胃轻瘫相比，糖尿病胃轻瘫患者从胃电起搏治疗获益的可能性更大。

6.手术治疗

保守治疗无效的严重病例可以考虑手术。可行胃造口术、空肠造口术、幽门成形术、胃切除术。胃造口术主要为了引流胃内潴留物，空肠造口术主要为了行肠内营养，均为减轻临床症状的方案。对术后胃轻瘫临床症状严重持续存在、药物治疗失败的患者可考虑行全胃切除术。外科幽门成形术或胃空肠造口术已用于顽固性胃轻瘫的治疗，但需要进一步研究证实手术效果。胃部分切除术和幽门成形术临床很少应用，需谨慎评估。

7.其他补充替代治疗

针灸、许多中医的理气药物或方剂具有促进胃排空的作用。部分患者需要进行必要的心理支持治疗。

五、预后如何？

胃轻瘫属于胃肠动力障碍相关的疾病、病情容易反复发作、迁延不愈。大部分患者需要长期应用药物治疗。目前大部分患者可以通过现有的治疗方式取得较满意的效果，但对于重度胃轻瘫的患者，尚缺乏有效的治疗方法。

参考文献：

1.胃轻瘫的发病机制，中华内科杂志，2016，55（12）：962-964

2.胃轻瘫的研究进展，临床消化病杂志，2014，26（3）：134-135

3.胃排空检测方法的研究进展，国际消化病杂志，2011,31（1）：13-15

4.胃电刺激治疗胃轻瘫研究进展，临床消化病杂志，2003,15（2）：94-95

5.术后胃轻瘫的诊断与治疗，实用医学杂志，2007，23（9）：3123-3124