马老师治疗中风后癃闭验案一则

郑杰

初诊：2016年8月10日。陈某某，61岁，安徽临泉县人。主诉：排尿困难2年。

患者素有高血压病史，10年来3次中风，第一次中风，没有留下后遗症，第二次中风致半顺不遂，左侧手足活动不便，第三次中风发生在2年前，中风后出现排尿困难，尿等待5分钟以上，尿频急，尿后点滴不尽，每夜小便3次，无血尿，无尿痛。2016年6月25日头颅磁共振检查：右侧额顶颞叶及两侧脑室多发性脑腔梗，脑萎缩。超声检查示膀胱内见残余尿246ml。平时嗜睡，常吐口水，胃纳可，大便可。生育史：4-0-2-4。否认药敏史，否认肝炎、糖尿病、高血压等疾病史。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：癃闭（肾气亏虚证）西医诊断：脑内多发脑腔梗。尿潴留。

治则：温肾化气利水

方药：济生肾气丸合滋肾通关散加味。

熟地黄15g  山茱萸10g  山药15g  牡丹皮9g  茯苓10g   泽泻10g  桂枝3g  附子3g  车前子10g  牛膝9g  炒黄柏5g  知母10g  玉米须15g  乌药10g，7剂。

二诊：2016年8月17日。患者自述夜尿一次，尿等待消失，尿后点滴不尽消失，日解尿6-7次，舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：熟地黄15g  山茱萸10g  山药15g  牡丹皮9g  茯苓10g   泽泻10g  桂枝3g  附子3g  车前子（包）10g  牛膝9g  炒黄柏5g  知母10g  玉米须15g  乌药10g  半夏10g  陈皮10g，7剂。

三诊：2016年8月24日。排尿已正常，吐口水明显减少。舌脉如上。

方药：熟地黄15g  山茱萸10g  山药15g  牡丹皮9g  茯苓10g   泽泻10g  桂枝3g  附子3g  车前子（包）10g  牛膝9g  炒黄柏5g  知母10g  玉米须15g  乌药10g  半夏10g  陈皮10g  益智仁10g，7剂。

四诊：2016年8月31日。排尿已正常，吐口水控制。舌脉如上。

中药守上方加潼蒺藜12g，7剂。

按语：癃闭是指小便点滴不出或排出艰涩淋漓不畅的一类疾病。癃者，小便不利，点滴而短少；闭者，小便闭塞，点滴不出。其证名最早见于《黄帝内经》，书中即有癃、闭、不得小便、小便闭等表述。如《灵枢·本输》云：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺。”

《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣 ”。常人小便通畅，有赖于膀胱之气化功能正常。膀胱之气化与肾有密切关系。肾为封藏之本，主水液司二便，与膀胱相表里。患者年老体弱，兼之久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”而致使尿不得出，排尿困难。

张景岳认为人之水饮，非阳气不能宣通。故方用济生肾气丸加味以温肾化气利水。方中附子、桂枝辛温大热，温补元阳，以“益火之源，以消阴翳”，又六味地黄丸滋补肾阴，二者相和，使阴阳协调，肾气充足，正如《景岳全书》所云：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。肾中藏元阴元阳，又“无阴则阳无以化”药用知母、黄柏，滋肾阴，助气化，取滋肾通关之义。又以乌药温肾行气，车前子、玉米须淡渗利水，牛膝引诸药下行。患者涎多，因脾气亏虚不能固摄涎液，投以半夏、陈皮、益智仁温脾摄涎，理气燥湿。诸药配伍则气达水行，小便自调矣。