失眠案

高某，女，五十六岁，河间市榆林庄村人。2009年9月25日初诊。

患者形体丰满，面色滋润光滑，主诉失眠五年，每夜睡眠在三四个小时左右，伴心烦意乱；多梦、健忘、心悸、头晕等症。曾在他处服用镇静安神等中药多时而无效，问之平日恶心、晕车，腹诊上腹部硬满，舌苔白，脉有滑象。处方：

1法半夏10陈皮10茯苓20甘草6竹茹12炒枳壳12；

2栀子10厚朴10。七副，水煎服。

二诊：寸效未见，思之从“体质”+“方证”辨证应该准确，为何无效？恐药物剂量不足，调整处方：

1法半夏50陈皮30茯苓40甘草6竹茹12炒枳壳30；

2栀子10厚朴20。七副，水煎服。

【1形体丰满，面色滋润光滑；多梦、健忘、心悸、头晕；平日恶心、晕车，腹诊上腹部硬满，舌苔白，脉有滑象-----半夏体；

2心烦意乱-----栀子厚朴汤证。】

三诊：病人诉药后睡眠大好，已经睡眠六小时左右，且心悸、多梦减轻，原方再进15副。

四诊：睡眠已到七八小时，精力旺盛，心情愉快。家人云：与以前相比简直判若两人！

按：当代社会多元化，事业艰难，生活琐碎，人情复杂，以致很多人多思善虑，精神负担加重，从而失眠者增加。而西医治疗不仅效果不佳而且副作用人人皆知，无奈希望中医治疗，时下大多中医体质不分，脉象不察，杂药乱投，多用枣仁远志朱砂等安神镇静之药然收效甚微。该患者运用恩师经验，首辨“半夏体”于前，次认温胆汤证、栀子厚朴汤证于后，结果竟无疗效。经再三斟酌考虑辩证应该无误，遂以原方大剂量治之，最后收到了很好的效果。笔者以前根据家传经验治疗失眠亦爱运用温胆汤，但疗效平平，自随老师侍诊后发现老师运用该方治疗顽固性失眠剂量偏大，尤其半夏之量，老师经验该药大剂量应用有很好的镇静催眠的作用，经此病人使用可见老师经验可靠，值得学习和反复运用。古人云：“中医不传之秘在量”，信然！

失眠案

于某某，女，36岁，河间市一街人。2009年10月三日初诊。

形体中等，失眠多梦三年，每夜睡眠两三个小时，醒后难眠，深以为苦。并有烦躁、忧郁、健忘等症。舌苔白，脉象弦滑。处方：

柴胡12黄芩10半夏10党参10大黄3茯苓29桂枝10龙骨30牡蛎30甘草6

七副，水煎服。

药后未见丝毫变化，又据惊恐不安之证处以下方：

黄芪25党参20半夏20远志15茯苓20陈皮10枳壳10竹茹12石菖蒲10寸冬10五味子10甘草6。七副，水煎服。

复诊依然无效。再次详细诊察病人，蓦然发现病人有“熊猫眼，且双小腿皮肤粗糙有皮屑”。腹诊患者上腹胀满，另外病人自诉素有便秘，3-5天一次，干燥难解，痛苦莫名。余恍然顿悟，毅然处以下方：

柴胡12白芍60炒枳壳30

当归50川芎10赤芍30炒桃仁10红花10。七副，水煎服。

复诊：诉睡眠有所改善，大便两日一次，较为舒畅。前方续服二十一剂

随访睡眠已有6小时，大便尚可。

【“熊猫眼+下肢粗糙有皮屑+便秘”-----瘀血证据】

按：失眠一病临床不仅常见更是难治，往往病家失眠而医者因为治疗乏效也会失眠，非亲身经历者难有此深刻体会。该病人余初用柴胡加龙骨牡蛎汤无效，又投十味温胆汤也无效。细心全面诊察查病人时，发现病人有“熊猫眼，下肢粗糙，便秘”等瘀血指证，遂投恩师验方八味活血汤治疗，结果睡眠好转，便秘改善。活血化瘀法治疗失眠古人经验颇多，前有清代医家王清任，后有民国范文甫，当代何绍奇先生也多用之。随老师抄方，读老师医案，老师对于一些用安神镇静药治疗乏效的患者会仔细寻求有无瘀血指证，然后用八位活血汤治疗，此病人因有便秘故方中加重了当归和白芍的剂量，而减去甘草。

失眠案

海某，女，33岁，河间市亨得利公司职工。2009年8月11日初诊。患者中等身材，因家务繁杂而致失眠月余，曾服用安定、柏子养心丸等药而无效，又服中药归脾汤也无效果。

刻诊：失眠，一夜仅睡两小时，乱梦纷纭，醒后不易入睡。烦躁易怒，心悸，胸闷，头晕，纳差，口苦、咽干。腹诊：右肋下满硬。舌苔薄白，脉沉弦。处方：

1柴胡12黄芩10法半夏10干姜5党参10大枣5枚；

2肉桂10茯苓20大黄3；

3龙骨30牡蛎30。

五副，水煎服。

二诊：睡眠增加三小时，余证亦减，守方再进十副。随访痊愈。

【失眠 + 烦躁易怒，心悸，胸闷，头晕，纳差，口苦、咽干 + 腹诊：右肋下满硬。舌苔薄白，脉沉弦（柴胡体脉）（亢奋型）-----柴胡加龙骨牡蛎汤】

按：笔者所开处方为《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤，见于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语；一身尽重，不可转侧者”，黄师多用此方用于抑郁症、焦虑症、精神分裂症等病。体质要求：体格中等或偏瘦，营养状况中等，面色黄或白，抑郁神情，主诉以自觉症状为多，但体检无明显器质性改变，大多有明显疲劳感，并伴有睡眠障碍，便秘或腹泻，或周身肌肉疼痛。按压肋下有明显抵抗或疼痛，脉多弦（柴胡体脉）。笔者体会，临床中失眠一证病程缠绵，症状复杂，或补或清，皆非善法，要注意柴胡加龙骨牡蛎汤证的存在。