里寒积滞实证。
上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但做为下法，它针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，那还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补，要温补结合。
从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的，相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表。
大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。
寒积里实证
· 寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。
· 寒滞厥阴─胁下偏痛
· 寒凝气滞─发热，手足厥冷
· 寒实左证─苔白腻，脉弦紧。
从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。
至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。
至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热。有发热。
寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。
另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。
温里散寒。
附子 | 大黄 | 细辛 |
君 | 臣 | |
所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。
它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。
腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。
大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。
它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。
如果结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。
阳虚寒积证。
寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。
脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。
脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。
但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。
功下冷积，温补脾阳。
大黄 | 附子 | 芒硝 | 干姜 | 人参 | 当归 | 甘草 |
君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人餐当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。
方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。
温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。
温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和
基础方的结构，这三方面发展来的。
| 大黄附子汤 | 温脾汤 |
治法 | 温下和温散的结合 | 温下和温补的结合 |
针对病机 | 寒积里实，纯属实证 | 中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠 |
主治证候 | 实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘 | 明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘 |
大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。
腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。
实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。
如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。
腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张佩吴茱萸。
温下用这两个方作为一个比较。两种治法。
肠燥津亏，大便秘结证。
从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证有这样几种基本类型。
1. 肠燥。是由一定的燥热造成的。燥热伤津。但是这种燥热，又和那热实互结不同。热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下，力量较大的推荡。但有一定燥热，并不重，造成常道自身津亏，腑气不通，不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合。
2. 自身产生的津液不足，经血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足，肠道失润造成的。这是一种自身津液化生不足。
3. 津液布输不足津亏。不能正常输布。它也可以造成肠道失润。
所以造成肠道失润原因是多种。我们教材上，也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或济川煎，针对这种肠道失润的，不同的一个角度。
胃肠燥热，脾约便秘证
脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”
一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的：
1. 从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。
2. 从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。《伤寒明理论》”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。
成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关。跟肺的通调水道，以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证，是一种脾约束津液，不能正常布散。正常布散应该向肠道，向膀胱布散分配，偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。是这样的解释。
实际上，我们在临床观察中，有一部分报导，写到了小便多，用这个方，临床观察治疗报导相当多的，而且麻子仁丸用于，像很多痔疮手术后，有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。
所以从很多例数的观察，在大便秘的同时，小便数的，统计不是很多，所以有的学生就说，这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个实际病例里可能性有多少？但我体会，怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少，小便发黄，量少。这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光是肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定的便秘，但这时候燥热没有影响整体津液的气化，有就是说，有一类大便秘结，小便改变不大。在临床，你问他小便黄吗？少吗？他小便都还好，还不黄，没有明显的很少，或者短赤之类的情况。这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通，不畅，但小便变化不大，那就不一定，清泄胃肠枣热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以，第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响膀胱气化。所以这种小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤。它没影发生这个，相比之下，大便硬，小便数。产生这种提法。因为这个提法，仲景就说其脾为约，脾约，津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就做了这个解释。我是这样体会的。
但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这两个解释方法有类似的，但是从同学的理解方面来说，特别现在针对临床用这个方具体情况来说。实用来讲，它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，有就没有影响膀胱气化。因为一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱，都会影响的。这是它主治证候的特点。
要润肠，同时燥热要泄热，肠道腑气不通要行气，所以润肠泄热，行气通便。这个方是二类方。
现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸。丸药汤药功效方向是不同的。丸药，丸者缓也，以润肠为主。用汤药呢，这其中有小承气汤，你开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药的方向，往往就像清下热结，清下燥热去了。以下为主了。丸药以润为主，汤药以下为主，这个要注意。经常这个方，人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主。功效发挥方向受剂型的影响。
而且这个方，用法上要注意。既使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那个桂枝茯苓丸，它用一丸还兔屎大，要比这大多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你怎么增加？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。有就是说，有反应了。达到能够起到润下作用了，为度，就行了。一般保持这个量，用两、三天，不能久服。久服就从润到下了。当然你用这个汤药，汤剂型的更是下了。
润肠泄热，行气通便。
君 | 麻子仁 | 润肠通便 |
臣 | 杏仁 | 润肠，降肺气，通腑气 |
白芍 | 润肠，益阴养血，缓急止痛 | |
佐 | 大黄 | 泻下通腑（小承气汤） |
枳实 | ||
厚朴 | ||
佐使 | 白蜜 | 润肠清热 |
麻子仁丸是润下的一个结合。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁，和后面白蜜，都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能补充阴血的不足。如果有燥热积滞，它可以缓急止痛。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气，所以杏仁在这里的运用，也就配合枳实、厚朴，它可以降肺气，通腑气，体现肺和大肠相表里。
佐药部分的大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这小承气汤，在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下，稍微具有清泄胃肠燥热的作用。所以整个方润下结合，润肠为主。这是指用丸剂时候的这个特点。
用白蜜作佐使，它还是有润肠清热作用。
它配有小承气汤，但是和润相结合，下不伤正，润不滋腻，是润和下相结合的方法。但作丸既是以润为主，开汤药则往往是以下为主。
刚才讲了。
大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。
临床使用，我们虽然说小便频数，运用时以肠燥，整体津液的匮乏不明显，没有影响整体津液的气化，所以至少对膀胱气化的影响不明显。这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂。
年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。
毕竟这方是润下结合，不是纯属润肠，润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主，孕妇应该慎用。
麻子仁丸多用于现在痔疮发生便秘，或者肛肠科的一些手术后，通便使用。有些作为手术后的常规用药。
痔疮它有血行瘀滞的问题，所以加当归桃仁，畅通血行，活血。和这个方结合使用更好。
出血，常用地榆槐花结合。
若肠道燥热伤津重的，这方可以增加养阴清热的药，都是可以调整用量，配汤剂了。
肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。
肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩
实际上是一个肾虚便秘。他从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的，肾本身就像个太极图，《老子道德经》时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。《内经》说，精化为气，肾精化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的─精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。
肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其它的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。
精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。
体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。
治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结合润肠通便。
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